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冠心病降压治疗决策,西安交大医学院第一附属医院 牟建军,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万 582.5万,2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据, http:/www.who.int/en/,冠状动脉粥样硬化性心血管疾病 严重威胁人类健康,3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成,死因 20002020 心肌梗死 第5位 第1位 脑卒中 第6位 第4位 心血管疾病死亡率 北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度,心血管疾病死亡排序,高血压：启动心血管和肾脏事件链,心脑血管 死亡,终末期心脏病 脑损害 & 痴呆,终末期 肾病,危险因素 高血压 糖尿病 血脂 吸烟,内皮 功能障碍,微量 白蛋白尿,充血性心衰 再发卒中,肾性 蛋白尿,大量 蛋白尿,心肌梗死 & 卒中,动脉粥样硬化 和左室肥厚,心室扩大 充血性心衰,重塑,Age-adjusted annual incidence of CHD per 1000,基线时无冠心病者随访30年的结果 Framingham Heart Study,收缩压 (mmHg),血压水平与冠心病危险,舒张压 (mmHg),Age 65-94,Age 35-64,Age 65-94,Age 35-64,Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987.,www.hypertensiononline.org,人群构成 (%)： 40.9 32.1 18.0 6.2 2.8,CVD构成 (%),（35-64岁人群）,不同血压水平与急性冠心病事件发病危险的关系,RR,CMCS 研究,武阳丰等，中华流行病学杂志 2004年10月第25卷第10期,高血压患者颈动脉粥样硬化,理想血压,1期高血压,2期高血压,3期高血压,OR值,1,1.7,2.3,2.1,1,1.6,1.7,3.9,不同血压类型人群颈动脉超声检出斑块的危险性比较,即使年轻高血压患者，AS发生率已高达约50%,Prevention and Control (2005) 1:315,PBDAY研究 (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study) 全球15个国家的18个临床中心 1277名因外伤死亡的人群（年龄15-34岁）,P0.001,P0.001,P0.001,0,10,20,30,40,50,60,胸主动脉,腹主动脉,右冠状动脉,高血压,血压正常,发生动脉粥样硬化的百分比,39,49,54,-20,-15,-10,-5,0,5,10,15,20,25,不同血压水平和冠脉动脉粥样硬化斑块体积变化关系,Normal,Pre-Hypertension,Hypertension,P=0.039,P=0.01,P0.001,Ilke Sipahi，Vol. 48, No. 4, 2006；JACC,Change in atheroma volume (mm3),Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的 LDL-C,斑块破裂,CRP,动脉粥样硬化的病理机制,内皮功能受损是启动因子 LDL-C是罪魁祸首 炎症反应贯穿全程,高血压患者的冠心病风险发病机制,高血压(+),内皮细胞功能异常,泡沫细胞,脂纹,中层病变,粥瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,内皮损伤 一氧化氮 内皮素-1 血管舒张,脂质堆积 粘附分子 (ICAM, VCAM) 单核细胞粘附 巨噬细胞摄取LDL,炎症反应 持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积 白细胞聚集 细胞因子 (IL-6, TNFa, IFNg ),间质金属蛋白酶 C反应蛋白 (肝),高血压 吸烟 高龄 高血糖,高血压加速动脉粥样硬化的形成,35-45岁 45-55 岁 55-65岁 65岁,ACC 2005： VHP的新概念,Vascular disease Hypertension Prevention,VHP的新概念将血管疾病、高血压和预防三者作为一个整体来对待； 将全身的血管床作为整体进行研究，包括动脉粥样硬化、内皮功能和损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件；,控制血压 防治冠心病重要迫环节,降压治疗的益处,血压控制与心血管危险,血压降低才是硬道理,冠心病事件下降,危险因素干预与心血管收益,2008年的血糖控制试验带来的困惑,ACCORD HbA 6.0 VADT HbA 6.0 ADVANCE HbA6.5,ACCORD试验结果公布之前，Eur Heart J连续刊登了2篇糖尿病降糖治疗增加心肌梗死等心血管事件的临床研究。,强化血糖控制无益处 ！？,高血压降压达标、糖尿病血糖达标是重要的！但通往达标的过程更重要！,达标的手段？ 方法？ 策略？,安全降糖 高质量降压,高质量降压 全面降低心血管病风险 SELECT,Smooth reduction 平稳降压 Effective reduction 强效降压 Long term reduction 长效/长期降压 Early reduction 尽早降压 Combined reduction 联合降压 Total risk reduction 降低总体危险,降压阈值（何时开始？） 降压目标（多少？） 降压方案（单药？联合？） 平稳降压 控制中心动脉压,冠心病降压治疗决策,2007年ESC/ESH,2007欧洲高血压指南 尽早启动药物治疗,11854 M,2007 ESH/ESC指南 血压阈值/目标值 (mmHg),普通高血压 (HT)人群 140/90,高危患者 (心血管疾病/ 糖尿病/肾功能不全) 130/85,阈值,不同的BP阈值/目标值与总的CV危险相关,降压阈值（何时开始？） 降压目标（多少？） 降压方案（单药？联合？） 平稳降压 控制中心动脉压,冠心病降压治疗,11854 M,2007 ESH/ESC指南 血压阈值/目标值 (mmHg),普通高血压 (HT)人群 140/90 140/90,高危患者 (心血管疾病/ 糖尿病/肾功能不全) 130/85 130/80,阈值 目标值,不同的BP阈值/目标值与总的CV危险相关,2007AHA/ACC 关于缺血性 心脏病的降压治疗目标,130/80,缺血性心脏病心衰,130/80,STEMI,不稳定性心绞痛或NSTEMI,130/80 or 120/80,稳定性心绞痛,not 60 mm Hg,slowly,130/80,合并冠心病危险因素,特别注意DBP,降压速度,降压治疗目标血压(mm Hg),冠心病不同阶段,Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,slowly,slowly,slowly,slowly,130/80 or 120/80,A,C,B,舒张压,心血管疾病风险,DBP65-70 mmHg,舒张压与心血管危险之间的关系,流行病学,HOT,INVEST,血压水平与心血管危险的“J点”,降压阈值（何时开始？） 降压目标（多少？） 降压方案（单药？联合？） 平稳降压 控制中心动脉压,冠心病降压治疗,高血压合并冠心病降压治疗,冠心病不同阶段 降压药优选原则,合并冠心病危险因素,缺血性心病,ACEI(ARB)=DHP-CCB=TD,稳定性心绞痛,Blocker(NDHP-CCB)ACEI，DHP-CCB,不稳定性心绞痛 非ST段抬高心梗,Blocker(NDHP-CCB)ACEIDHP-CCB,ST段抬高心梗,BlockerACEIDHP-CCB,ACEI/ARB,Blocker, TD,Ciruclation 2007:115:2761-88,稳定性冠心病降压治疗 ACEI与DHP-CCB比较,作用特点 同时扩张动、静脉 抗心绞痛作用 抑制反射性交感激活 抗动脉粥样硬化作用 改善胰岛素敏感性 与他汀类有协同作用 优势人群 左心室功能减退 心绞痛和心肌缺血 糖尿病 血压较高,ACEI DHP-CCB,JNC7-各类降压药的强适应证,The JNC 7 Report,2005年中国高血压防治指南 冠心病患者的降压治疗,稳定性心绞痛 首选-阻滞剂、长效CCB、ACEI 急性冠脉综合征 选用-阻滞剂、ACEI 心梗后 选用ACEI、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂,2005年中国高血压防治指南,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”,2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议 -不同阻滞剂差别很大,受体阻滞剂的差异决定于,1-选择性 脂溶性 内在拟交感活性,药理学差异可表现为对心血管保护作用不同！,一个好的-受体阻滞剂,1-选择性 + 脂溶性 内在拟交感活性,常用受体阻滞剂的1选择性,1-选择性受体阻滞剂的优势,治疗效益更确切 降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞1-受体 不良反应更少见（主要靠阻滞2-受体） 糖代谢影响小：安全用于合并糖尿病的患者 脂代谢影响小 不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高 对外周血管阻力影响小 对骨骼肌影响小，对运动耐量影响小,高血压的病理机制,40,峰效应时间,不同机制,副作用,靶器官保护,联合治疗,为什么需要联合治疗,07 欧洲指南对联合用药的推荐,噻嗪类利尿剂,ACE 抑制剂,-阻滞剂,血管紧张素受体 拮抗剂,钙拮抗剂,-阻滞剂,J Hypertens 2007; 25(6): 1105-87.,首次出现心血管事件发病 /病死时间 (days),累积事件发生率,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0.16,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,主要终点事件,危害比 (95% 可信区间): 0.80 (0.72, 0.90),危险性降低 20%,p = 0,650,526,.0,0,0,2,血管紧张素转换酶抑制剂 / 氢氯噻嗪,血管紧张素转换酶抑制剂 / 钙离子拮抗剂,2008年3月初步结果,ACCOMPLISH 对目前指南的影响,绝大多数患者需要联合治疗 强调高危患者起始就接受联合治疗,从而血压达标 证明ACEI与CCB联合的益处,ACCOMPLISH的血压结果证实了对高危患者起始就联合治疗的有效性，并增强了目前指南对其推荐的证据,Jamerson K, et al. Blood Press. 2007 ESH/ESC task force. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007 Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002,AHA/ACC关于高血压合并冠心病降压治疗,在高血压合并各种冠心病的患者中,受体阻滞剂与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)具有不可替代的作用。但因患者目标治疗血压较低,多数患者需要联合使用钙离子拮抗剂,才能有效控制血压,控制心绞痛症状。,Rosendorff C,et al. Circulation. 2007;115:2761-88,2007 欧洲高血压指南,受体阻滞剂 + 钙拮抗剂 ACEI + 钙拮抗剂,Rosendorff C,et al. Circulation. 2007;115:2761-88,冠心病患者属于极高危人群 优选2种降压药物联合作为初始降压方案 以期血压尽早达标,降压阈值（何时开始？） 降压目标（多少？） 降压方案（单药？联合？） 平稳降压 控制中心动脉压,冠心病降压治疗,清晨：心血管事件发病高峰,清晨6am-9am, 是心血管事件和心源性死亡的发病高峰,心肌梗塞发生人数/小时,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,心肌梗塞发病时间（小时）,0,20,25,30,35,40,45,15,10,5,缺血的时间(分钟),01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00,300,150,250,200,100,50,0,24h心肌缺血事件发生率,一天时间,血压晨峰（EMBPS),血压晨峰现象与心血管并发症的高发时间一致（包括猝死、急性心肌梗死、缺血及出血性脑卒中等） 控制晨峰血压是预防心血管事件的治疗目标之一,Early morning blood pressure surge,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 Marler et al. Stroke 1989;20:473476,Time of day,24小时平稳有效降压：持续靶器官保护,SBP (mmHg),DBP (mmHg),时间,持续+保护,时间,控制清晨高血压，防治心脑血管事件。,控制夜间血压，防治靶器官的损害。,降压阈值（何时开始？） 降压目标（多少？） 降压方案（单药？联合？） 平稳降压 控制中心动脉压,冠心病降压治疗,主动脉的脉压增加,冠脉灌注压降低,LVH 冠脉储备降低, DBP,动脉硬化，动脉弹性减低， 主动脉僵硬度增加, SBP,反映大动脉僵硬度增加指标 PWV,脉压与脉搏反射波的形成,年轻人和老年人血压曲线的比较,年轻人,老年人,脉压增大是心脑血管危险性预测因子,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高,舒张压 (mm Hg),收缩压 (mm Hg),CHD 死亡率 (每10,000病人年),100+,9099,8089,7579,7074,70,120,120139,140159,160+,48.3,20.6,10.3,11.8,8.8,8.5,9.2,23.8,16.9,13.9,12.8,12.6,11.8,31.0,25.5,24.6,25.3,25.2,24.9,37.4,34.7,43.8,38.1,80.6,MRFIT研究,75 80 85 90 95,舒张压 (mmHg),EWPHE(n=840) SYST-EUR(n=4695) SYST-CHINA(n=2394),0.28 0.24 0.20 0.16 0.12 0.08 0.04,120 140 160 180 200 220 240,收缩压(mmHg),2年达到终点的危险性,Arch Intern Med 2000;160:1085,血压与心血管危险的荟萃分析,收缩期高血压及脉压增大的危害,1. 增加左室后负荷，导致左室肥厚, 增加心肌的氧耗量。 2. 改变冠状动脉的灌注及血流分布。 3. 降低了应激状态冠状动脉灌注储备。 收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁 的损害，易造成脑中风的发生。,不同部位的血压水平有所不同,主动脉,肱动脉,中心动脉压升高与靶器官损害,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC,中心动脉脉压差值 平均差异(AUC)=3mmHg,肱动脉脉压差值 平均差异(AUC)=-0.9mmHg,氨氯地平+ 培垛普利 阿替洛尔+利尿剂,P=.06,P.0001,mm Hg,38,58,53,43,45,控制中心动脉压 降低血管事件,治疗优化反射波 1. 治疗动脉硬化; 2. 钙拮抗剂、ACEI、ARB； 3. 硝酸酯类。,谢谢,