《机体平衡》理论课教案.doc

疾病机制与治疗方法理论课教案学科名称药理学授课教师张艳美职称助理研究员教学对象临床医学专业本科生学时数2日期2006.12.4授课题目组胺H1受体阻断药、免疫调节药一、教材：卫生部规划教材药理学 第六版 人民卫生出版社二、教学目的：1掌握组胺H1受体阻断药的药理作用和临床应用，了解组胺H1受体的分布，组胺与变态反应的关系2. 从机体免疫系统的构成及其免疫功能，了解免疫抑制药及免疫增强药的作用原理、作用、主要适应症及不良反应。三、教学重点：组胺H1受体阻断药的药理作用和临床应用环孢素的免疫抑制作用特点、应用及主要不良反应；肾上腺皮质激素类药物抗免疫作用特点；左旋咪唑的免疫增强作用特点和应用。四、教学难点及对策：1、组胺受体的分布与生理病理作用。多媒体讲解2、机体的特异性免疫过程。讲解、图示五、学科新进展支气管炎治疗由传统的抗炎转变为抗炎抗过敏。氯苯那敏为H1受体阻断药,阻断了气管支气管黏膜下的肥大细胞颗粒中的组织胺释放,同时停止了组织胺与蛋白质的结合,从而解除气管支气管的黏膜水肿,有利于呼吸道的分泌物排出,而且拮抗了致敏因素,从而起到抗变态反应的作用，起到明显改善症状的作用。六、参考资料徐叔云主编，临床药理学，人民卫生出版社出版。Basic pharmacology in medicine专著 / ed. by Joseph R. Dipalma, G. John Digregorio. - 3rd ed七、授课内容、时间分配、教学手段、板书：第30 章 影响自体活性物质的药物组胺H1受体阻断药导入：组胺是体内一种非常重要的活性物质，平时以无活性形式存在，一旦激活，则可以导致机体一系列损害。组胺本身无治疗用途，其拮抗剂广泛应用于临床。今天我们要讲解的针对组胺H1受体的阻断药。一、组胺受体亚型、分布及效应H1R：分布于平滑肌上：效应：具体我们留待后面具体讲解H2R：分布于子宫和胃泌酸细胞上：效应：胃酸分泌，部分血管扩张H3R：分布于突触前膜：效应：抑制神经递质的释放二、H1受体阻断药苯海拉明、异丙嗪、氯苯拉敏等药理作用：1抗外周组胺H1受体效应 组胺使胃、肠、气管、支气管平滑肌收。使小血管扩张，通透性增加。 H1受体阻断药可拮抗这些作用。如先给H1受体阻断药，可使胚鼠接受百倍致死量的组胺而不死亡。对组胺引起的血管扩张和血压下降， H1受体阻断药仅有部分接对抗作用，因H2受体也参与心血管功能的调节。2中枢作用 镇静与嗜睡作用。作用强度因个体敏感性和药物品种而异，以苯海拉明、异丙嗪作用最强，第二代H1受体阻断药特非那丁因不易通过血脑屏障几乎无中枢抑制作用。它们还有抗晕、镇吐作用，可能与其中枢抗胆碱作用有关。3其他作用 多数H1受体阻断药有抗乙酰胆碱、局部麻醉和奎尼丁样作用。体内过程：多数H1受体阻断药口服吸收良好，药物在肝内代谢后，经尿排出。肝病可使药物作用时间延长。临床应用：1变态反应性疾病 对组胺释放所引起的花粉症和过敏性鼻炎等皮肤粘膜变态反应效果良好。对昆虫咬伤引起的皮肤瘙痒和水肿也有良效。对药疹和接触性皮炎有止痒效果。能对抗豚鼠由组胺引起的支气管痉挛，但对支气管哮喘患者几乎无效。对过敏性休克也无效。2晕动病及呕吐 苯海拉明、异丙嗪、布可立嗪、美克洛嗪对晕动病、妊娠呕吐以及放射病呕吐有镇吐作用。3人工冬眠：与氯丙嗪和度冷丁合用不良反应：1. 中枢神经系统反应常见镇静、嗜睡、乏力，故服药期间应避免驾驶车、船和高空作业。少数有烦躁、失眠。2. 消化道反应 厌食、口干等。3. 其他反应粒细胞减少及溶血性贫血，局部外敷可致皮肤过敏。第 48 章 影响免疫功能的药物导入：免疫系统是体内一个特殊的能识别异己、排出异己物质的系统，它具有免疫防护（抗病原体侵袭）、免疫稳定（清除损伤、衰老细胞）和免疫监视（消除癌症细胞）三大功能。当免疫功能异常时，可出现免疫病理反应，包括变态反应、自身免疫性疾病、免疫缺陷等，严重可导致死亡，影响免疫功能的药物是一类通过影响免疫应答反应和免疫病理反应而调节机体免疫功能治疗疾病的药物，主要包括免疫抑制剂和免疫促进剂两大类。下面我们具体加以讲解。第一节 免疫抑制药简要介绍机体特异性免疫过程：感应期、增殖分化期、效应期免疫抑制剂是一类具有免疫抑制作用的药物，临床主要用以抑制各种对机体不利的免疫反应，如用于器官移植和自身免疫疾病。共同特点：1. 缺乏选择性和特异性 2. 对初次免疫应答反应抑制作用较强3. 药物作用与给药时间、抗原刺激时间间隔和先后顺序密切相关4. 多数具有非特异性抗炎作用环孢菌素药理作用：免疫作用强而毒性小，选择性较高，主要影响T细胞，特别对T细胞激活的早期阶段有强力抑制作用，而一般剂量对B细胞无明显损害。临床应用：用于抑制器官和阻止移植后的排异反应，为首选药物。亦用于自身免疫性疾病。不良反应:发生率高，多为可逆性，最常见为肾毒性肾上腺皮质激素类最常用的有泼尼松、泼尼松龙和地塞米松等。药理作用：对免疫反应的多个环节有抑制作用，对细胞免疫反应和体液免疫反应都有抑制作用。还产生非特异性的抗炎作用以及抗粘附效应。临床应用：变态反应性疾病、自身免疫性疾病和器官移植后的排异反应。抗代谢药：6-巯嘌呤和硫唑嘌呤药理作用：能干扰嘌呤生物合成，产生细胞毒作用。能抑制淋巴细胞增殖，阻止抗原敏感的淋巴细胞转化为免疫母细胞。对T淋巴细胞抑制作用强，对B淋巴细胞较弱。临床应用：肾移植排异反应和类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等多种自身免疫性疾病。烷化剂：环磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥、塞替哌等药理作用：通过烷基化DNA，破坏DNA，从而杀伤淋巴细胞，产生免疫抑制效应。免疫抑制作用强而持久，对B细胞的抑制作用比对T细胞强，对NK细胞也有抑制作用。临床应用：治疗Wegener肉芽肿、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和肾小球肾炎等自身免疫性疾病以及预防慢性排斥反应。抗淋巴细胞球蛋白药理作用：与人淋巴细胞结合，在补体的共同作用下，裂解淋巴细胞，而起到抑制机体免疫功能的作用。临床应用：器官移植后排异反应。导入：我们很多疾病状态需要免疫抑制药治疗，而很多病症则需要提高机体免疫能力，抵抗疾病。免疫兴奋剂是一类具有促进机体免疫功能的药物。临床主要用其免疫增强作用，治疗免疫缺陷疾病、慢性感染和肿瘤等。下面我们就此类药物加以讲解。第二节 免疫增强药免疫佐剂：结核菌苗（卡介苗）药理作用：增强各种抗原的免疫原性，增强细胞和体液免疫功能，增强机体的抗病能力，阻止肿瘤的生长。临床应用：黑色素瘤，疗效好；也可用于治疗实体瘤手术后的辅助治疗。防治慢性支气管炎、感冒、支气管哮喘等也有一定疗效。不良反应：接种部位红肿、溃疡形成。干扰素（IFN）临床应用：（1）广谱抗病毒作用（2）抑制肿瘤细胞增殖（3）调节免疫功能。不良反应：发热、流感样症状及神经系统症状，皮疹、肝功能损害。细胞因子细胞因子是由体细胞产生的一系列高活性、多功能蛋白或糖蛋白，是细胞间信息交流的工具，介导细胞间的相互应答，促进和调节细胞的活化、增殖、分化和效应功能的表达。重要细胞因子包括：白介素类（IL-1IL-18）,干扰素类（IFN-，IFN-，IFN-），集落刺激因子类（CSFs）,肿瘤坏死因子类（TNFs），转化生长因子类（TGFs）。白细胞介素2（白介-2，IL-2）IL-2与IL-2受体特异结合而产生作用。它是T淋巴细胞增殖分化所需的调控因子。IL-2对B细胞、NK细胞、抗体依赖性杀伤细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）等具有促进分化增殖的作用，可刺激许多细胞因子如TNF、INF、IL等的产生。毒性反应以肾功能损害最为严重。左旋咪唑（levamisole,LMS）药理作用：增强细胞免疫功能，使受抑的细胞免疫功能恢复正常，使T淋巴细胞的增殖、淋巴因子的产生、抑制性细胞的功能及抗体形成的能力等都恢复到正常水平。还可提高单核/巨噬细胞和中性粒细胞的趋化运动和吞噬功能。适量的左旋咪唑能恢复肿瘤病人低下的免疫功能，增强特异性淋巴细胞对肿瘤细胞的细胞毒作用。临床应用：（1）免疫功能低下的慢性反复感染；（2）胶原性疾病；（3）癌症。不良反应：胃肠道反应和过敏反应。讨论：除了H1受体阻断药，还有哪些类型的药物可以止吐，机理分别是什么？5 min多媒体，讲解15 min多媒体，讲解5 min多媒体，讲解10 min多媒体，讲解5 min多媒体，讲解5 min多媒体，讲解10 min多媒体结合图解5 min多媒体，讲解5 min多媒体，讲解5 min多媒体，讲解5 min多媒体，讲解5 min多媒体，讲解5 min多媒体，讲解5 min多媒体，讲解5 min多媒体，讲解5 min讨论八、习题或自测题1试述H1受体阻断药的药理作用、临床应用及不良反应。2试述免疫抑制剂的共同特点。学科名称药理学授课教师张艳美职称助理研究员教学对象临床医学专业本科生学时数2日期2006.12.11授课题目妊娠期、哺乳期用药一、教材：普通高等教育“十五”国家级规划教材临床药理学 第三版 人民卫生出版社二、教学目的：了解妊娠期合理用药的重要性，掌握妊娠期及胎儿的药动学特点，妊娠期用药对胎儿的不良影响及如何合理用药。熟悉分娩期和哺乳期三期的临床合理用药。三、教学重点：（一）妊娠期及胎儿的药动学特点（二）哺乳期用药注意事项四、教学难点及对策：1、妊娠期的常用药物多媒体讲解2、妊娠期合理用药问题尤其是早期用药特点多媒体讲解五、学科新进展育龄妇女正常的妊娠时间约为40周,随后即进入约年的哺乳期。期间,孕妇或哺乳期妇女因患病而需服药,或在接受药物治疗期间意外怀孕的情况相当常见。此时要找到一种对胎儿绝对无害的药物是不可能的,但畏惧用药风险而不进行治疗也有可能危害母体或胎儿的健康。美国食品药品监督管理局（FDA）将药物在妊娠期应用时的危险性分 、 五个级别。： 安全； ： 相对安全； ： 相对危险， 在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用； ： 危险， 避免使用， 但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。： 高度危险， 禁用。妊娠期间应尽量选用 、 级别药物， 避免使用 、 级别药物。六、参考资料1徐叔云主编现代实用临床药理学Moderm Applied Clinical Pharmacology 北京: 华夏出版社, 1996.8 李家泰主编临床药理学 第二版 1998年2月 北京 人民卫生出版社七、授课内容、时间分配、教学手段、板书：第8 章 妊娠期合理用药导入：妊娠期是妇女一生中的一段特殊时期，在这一时期，由于孕妇心理及生理上的变化，往往会导致某些疾病的发生。20世纪60年代初期的反应停事件，一度激起了人们对药物致畸的高度重视，使人们对孕妇用药产生恐惧心理，甚至于患病后盲目地拒绝药物治疗，结果使病情加重而延误治疗。实际上，明确妊娠期妇女及胎儿的药代动力学特点，正确选择对胚胎、胎儿无损害而又对孕妇所患疾病最有效的药物，适时、适量合理应用，是保证母婴安康的关键。.1 妊娠期药代动力学特点   药物的吸收 妊娠期孕妇胃酸分泌减少、胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退、肠蠕动减慢、减弱，使口服药物吸收延缓。   药物的分布 妊娠期妇女血容量增加，体液总量也增加，药物的分布容积明显增加，故孕妇的血药浓度低于非妊娠期妇女。药物与蛋白结合药物与蛋白结合减少，游离药物增多，使孕妇用药效力增高。   药物的代谢 妊娠期肝微粒体酶活性会有较大变化，药物排出减慢，从而肝清除速度减慢。     药物的排泄 孕妇随心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率也增加，从肾排出的过程加快，尤其是某些从尿中排泄的药物。另外，妊高征患者药物排泄减慢、减少，致使药物易在体内蓄积，应加以重视。2 药物在胎盘的转运 药物在胎盘的转运部位：血管合体膜胎盘转运药物的方式：简单扩散、主动转运、胞饮作用、膜孔或细胞裂隙通过药物通过胎盘的影响因素：药物脂溶性、药物分子大小、药物的离解程度、与蛋白结合力、胎盘血液量3 胎儿的药代动力学特点     胎儿体内药物的吸收 药物经胎盘屏障进入胎儿体内，并经羊膜进入羊水中。而羊水中蛋白含量很低，故药物主要以游离态存在，妊娠12周后，药物可被胎儿吞咽入胃肠道并被吸收入胎儿血液循环，从而引起一系列的反应。胎儿的药物分布 由于胎儿的肝脑等器官在身体的比例相对较大，血流量多，故肝脏、心脏的药物浓度较高，这一点应引起足够重视。    胎儿体内药物的代谢 由于胎儿肝药酶缺乏，故对药物的代谢能力低。    胎儿的药物排泄 妊娠1118周开始胎儿肾虽有排泄功能，但药物及降解物排泄缓慢，易在胎儿体内蓄积造成危害。胎儿药物治疗学注意选择不经过胎盘代谢，能保持药效的药物4 妊娠期合理用药问题4.1 妊娠早期用药妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期，用药要特别慎重4.2 中期和晚期用药问题致畸可能性减少，但应注意对胎儿牙和神经系统发育有影响的药物。4.3 妊娠期用药原则尽量用单药，疗效肯定的药，剂量尽量小。5 妊娠期常用药物     抗生素 大部分抗生素对胚胎、胎儿危害小，但氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、呋喃妥因这些药物妊娠期不宜使用。    抗真菌药 妊娠期常患有真菌性阴道炎，应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有明显不良影响，酮康唑应慎用。    抗滴虫药 妊娠期患滴虫性阴道炎较为常见，对JXZ、TXZ应用有争议，JXZ对动物有致畸作用，但临床未得到证实，故孕早期不用为宜。    抗病毒药 病毒感染的治疗药物有:利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖胞苷等，孕期是否应用抗病毒药物治疗有待于探讨。    强心和抗心律失常药 常用的洋地黄制剂，一般治疗量，未见对胎儿有不良反应的报道。近年来开始用地高辛、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，取得一定疗效。    抗高血压药 -受体阻断药普萘洛尔常用于治疗妊娠期心动过速，无致畸的报道。甲基多巴、可乐定、硝苯地平，孕期慎用。卡托普利、巯甲丙脯酸对动物有杀胚胎作用，应禁用。    抗惊厥药 常用的有水合氯醛，适量应用硫酸镁治疗妊高征，未见对胎儿有不良影响，但须严格掌握剂量。    平喘药 临床常用氨茶碱治疗哮喘，近年来应用特布他林疗效较满意。    降血糖药 胰岛素，安全性大，不能通过胎盘，且动物试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。    止吐药 妊娠呕吐有些病人需要治疗，偶尔短期应用危害不大，但要选择用药。美克洛嗪和赛克力嗪，动物实验未发现致畸作用。导入：分娩过程虽属正常生理过程,但若出现产妇合并症、并发症或出现胎儿宫内呼吸困难，应当用药治疗。下面我们学习分娩过程常用药物的使用。1. 分娩期临床用药 产程中镇痛药、麻醉药的应用 使用哌替啶后，让胎儿在用药后1h或4h后娩出为好。手术产时应用局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉为宜。子宫收缩药和子宫收缩抑制药的应用 目前用以诱发宫缩和促进分娩的常用方法是静脉滴注宫缩素。防治子痫抽搐药物 硫酸镁，静脉给药，注意毒性反应，定时检查膝反射，出现中毒时立即静脉注射10%葡萄糖酸钙。导入：母乳喂养有利于增进母婴感情，母乳是一种富有营养,具有免疫物质,可为婴儿提供蛋白、脂肪、碳水化合物、矿物质和维生素的特殊液体.如果母体患有妊娠合并症或并发症,常常在哺乳期需连续药物治疗。如盲目停止哺乳期用药或停止母乳喂养,都有害于母婴健康.哺乳期用药关系到母体和乳儿两方面的安全。新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。药物通过母乳进入新生儿体内的数量，与两方面的因素有关：一是药物分布到乳汁中的数量；二是新生儿能从母乳中摄人药物的量。哺乳期用药有如下注意事项：（1）应避免应用禁用药物，如必须应用，应停止哺乳。（2）需用慎用药物时，应在临床医师的指导下用药，并密切观察乳儿的反应。值得注意的是，企图通过挤空乳房来清除乳汁中的药物是徒劳的。（3）确定乳母用药指征并选择疗效好、半衰期短的药物。剂量大或疗程长时，应检测婴儿的血药浓度。（4）用药途径以口服或局部用药最好，尽可能应用最小有效剂量，不要随意加大剂量。（5）乳母可在授乳后立即用药，并适当延长下次哺乳时间，有利于婴儿吸吮乳汁时避开血药浓度的高峰期。（6）乳母必须用药，但该药对婴儿的安全性又未能证实时，应暂停哺乳或改为人工喂养。讨论：为什么需要妊娠期用药登记研究？ 20世纪50年代末至60年代初， 在美国以外的其他国家， 有 1万 多名新生 儿 因 母 亲 妊 娠 期 间 服 用 沙 利 度 胺（ 反应停） 而导致严重的出生缺陷。沙利度胺致畸悲剧后， 各国医药监管部门、药厂以及公共卫生机构加强了药品在妇女妊娠期使用的管理。作为药品上市后安全研究的一种主要方法妊娠期用药登记研究越来越广泛地用于监控药品对胎儿的致畸性和描述妊娠期用药的边际收益和风险。 基于伦理方面的考虑临床试验通常不涉及妊娠期及哺乳期妇女， 所以药品上市后， 有关妊娠期及哺乳期妇女使用该种药品的信息存在欠缺。目前人们关于药品在妊娠期及哺乳期使用的风险信息主要来源于药品不良反应自发报告系统。药合用引起的药品不良反应方面有许多优点。但药品不良反应自发报告系统也有许多局限性， 如不能计算某种不良反应的发生率、缺少对照、漏报、报告的信息不完善、难以确定因果关系等。作为妊娠期及哺乳期药品使用安全性评价的一种主要方法之一的妊娠期用药登记研究能够很好地克服这些局限。5 min多媒体，讲解10 min多媒体，讲解5 min多媒体，讲解10 min多媒体，讲解10 min多媒体，讲解20 min多媒体，讲解10 min多媒体,讲解10 min多媒体，讲解5 min多媒体，讲解10 min讨论后总结八、习题或自测题1试述妊娠期药代动力学特点？2. 试述胎儿药代动力学特点？3哺乳期用药有哪些注意事项？学科名称药理学授课教师张艳美职称助理研究员教学对象临床医学专业本科生学时数2日期2006.12.18授课题目遗传药理学与临床合理用药一、教材：普通高等教育“十五”国家级规划教材临床药理学 第三版 人民卫生出版社二、教学目的：通过本章的学习应掌握遗传药理学的研究内容、掌握药物应用出现个体差与群体差异的原因、药物反应和代谢的种族差异 三、教学重点：物代谢酶遗传变异及其对药物代谢的影响药物转运体基因多态及对药物转运的影响药物受体基因多态及对药物效应的影响四、教学难点及对策：1、物代谢酶遗传变异及其对药物代谢的影响多媒体讲解及举例说明2、药物反应和代谢的种族差异 多媒体讲解及举例说明五、学科新进展近年研究发现在典型和非典型的抗精神病药物的使用中,非洲比欧洲血统的人表现出更强的急性反应(6周内)。然而,在该研究中,两组病例在症状、营养状态和体重等方面存在配比不平衡。抗精神病药物的药理遗传学研究主要集中在非典型的抗精神病药物,其药理遗传学的研究主要采用候选基因法。一项氯氮平药理遗传的Meta分析发现,在5-HT2A受体基因102多态性研究中,含T102C位点的个体对氯氮平没有反应。最近一项关于5-HT2A T102C与抗精神病药物利培酮治疗反应的研究中(含102的个体对治疗反应差),100例汉族患者的疗效反应同该位点存在关联。六、参考资料1徐叔云主编现代实用临床药理学Moderm Applied Clinical Pharmacology 北京: 华夏出版社, 1996.8 李家泰主编临床药理学 第二版 1998年2月 北京 人民卫生出版社七、授课内容、时间分配、教学手段、板书：第11 章 遗传药理学及临床合理用药导入：某些人由于对药物的作用非常敏感而产生特异质反应，而另一些人由于遗传特征的不同而对药物具有很强的耐药性。在环境因素一致条件下，不同个体对药物反应的差异主要取决于遗传因素。20世纪50年代，Motulsky和Vogel正式将遗传药理学作为一门药理学分支提出来。在学习这一章节之前，我们先复习几个重要的概念。遗传药理学(Pharmacogenetics)： 又称药理遗传学，它研究机体遗传因素对药效学和药动学影响的学科,是近年来药理学与遗传学、生物化学、分子生物学等多学科相结合发展起来的边缘学科。染色体(chromosome)： 真核生物的细胞核中由DNA、蛋白质和少量RNA所组成的核蛋白线状物，能被碱性染料染色，故名染色体。它是遗传物质的载体。在细胞分裂过程中经染色在显微镜下可看到它有一定的形态结构和变化规律。原核生物和病毒的染色体则只由DNA或RNA所组成。DNA：遗传的主要物质基础是细胞核染色体上的DNA，DNA是携带遗传基因，传递遗传信息最基本的物质。基因（gene）：储有遗传信息的DNA片段称为基因。等位基因(allele)： 一个基因在同源染色体的相同座位上的一种形式。表型(phenotype)：药物疗效的个体差异为表型。在基因水平上描述遗传特征,例如血红蛋白S等位基因引起的镰状细胞贫血。基因型(genotype)：与药物作用有关的基因结构为基因型。描述明显的遗传特征。纯合子：又称同型合子或同质合子。由两个基因型相同的配子所结合而成的合子，亦指由此种合子发育而成的生物个体。纯合子的同源染色体，在其对应的一对或几对基因座位上，存在着完全相同的等位基因，如AA、aa、AABB、AAbb、aaBB、AABBcc、aaBBcc等等。杂合子：又称异型合子或异质合子。是由两个基因型不同的配子结合而成的合子，亦指由此种合子发育而成的生物个体。杂合子的同源染色体，在其对应的一对或几对基因座位上，存在着不同的等位基因，如Aa、AaBb、AaBbCc等等。遗传多态性(genetic polymorphism) ：许多药物代谢酶具有遗传变异，其中大多数表现为遗传多态性。它是一种单基因状态，由同一正常人群中的同一基因位点上具有多个等位基因引起。因而药物与机体相互作用可出现多种表型。第一节：药物代谢酶遗传变异及其对药物代谢的影响一药物氧化代谢酶基因多态性细胞色素P450 (CYP450): 亚铁血红素硫醇盐蛋白的超家族1. CYP1A2: 位于15号染色体上，15种突变的等位基因，其中四种有功能意义CYP1A21F1C1K7活性增强可能是结肠癌、膀胱癌和肺癌的危险因素，CYP1A2的C734基因多态性可能与抗精神病药物导致的TD有关。2. CYP2C9: 位于10号染色体上，编码区和非编码区有多个等位基因多态性或突变。3. CYP2C19: 位于10号染色体上，14种突变基因。根据此酶活性大小，人群有强代谢者（EMs）和弱代谢者（PMs）之分，PMs的CYP2C19缺损。4. CYP2D6：位于22号染色体上，等位基因44种。人群中要区分为超快代谢者（UM）、强代谢者（EM）、中代谢者（IM）和弱代谢者（PM）。5. CYP3A：位于7号染色体上，有4个主要成员，均存基因多态性。为肝脏和体内含量最丰富的代谢酶。在已知的CYP450参与代谢的药物中一半是CYP3A介导的。6. CYP3A4：基因有30多种多态性。7. CYP3A5：近年来成为研究热点。8. CYP3A7：胚胎期肝内CYP3A的主要表现形式。二药物代谢转移酶NAT2基因多态性N-乙酰基转移酶（NAT）：控制药物乙酰化代谢1.NAT2：有30多种突变基因，其中9种最为常见。分为快型、中间型、慢型乙酰化者。用药时，慢型容易发生不良反应。影响结核病治疗与某些自发性疾病的发生密切相关。2. NAT1：等位基因亦有近30种。快型基因NAT1*10与膀胱癌和结肠癌易感性呈正相关，与肺癌易感性呈负相关。三乙醇(酒精)脱氢酶和乙醛脱氢酶1. 酒精不耐受和酒精代谢酒精不耐受：是指某些个体由于遗传的原因，对酒精敏感性增高而易出现酒精中毒。2. 乙醇（酒精）脱氢酶（ADH）：为二聚体，5种结构基因，可产生8个多肽亚单位，再由这些亚单位组合成不同的ADH二聚体。3. 乙醛脱氢酶（ALDH）：多肽四聚体。至少7种基因编码ALDH，只有ALDH1和ALDH2被认为是“真”ALDHs，为人体肝脏内两种主要同功酶。ALDH2表现为遗传多态性，它的缺损是酒精敏感的重要原因。四葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷（G6PD）：为性联酶，位于X染色体上。表现为多态性，400多种变异体。是一种最常见的遗传性酶异常，为一红细胞疾患，因不能维持还原型谷胱甘肽（GSH）的正常浓度而引起红细胞崩解。第2节 药物转运体基因多态性及对药物转运的影响药物转运蛋白的分类：1. 将底物转运至细胞2. 将底物转运出细胞：依赖ATPP-糖蛋白（P-gp）：1. 其基因MDR1有48个单核苷酸多态性，多态性分布存在明显的种族差异。2. 作用底物范围非常广。3. 参与肿瘤多药耐药。第3节 药物受体基因多态性及对药物效应的影响一 1肾上腺素受体1-AR： 定位于10号染色体，18个单核苷酸多态性，其中7个产生氨基酸的改变，其中A145G与G1165C多态性被广泛关注。A145G多态性导致受体第49位氨基酸发生SerGly多态性，第49位氨基酸位于受体的氨基端，根据G蛋白偶联受体结构与功能的关系分析，该部位的变异可能改变受体表达与调节属性，并影响个体对疾病的易感性及药物疗效等。49Gly型受体为心脏功能的保护因子，在充血性心力衰竭患者，49Ser纯合子患者发生死亡和心脏移植的相对危险度为49Gly纯合子患者的2.3倍，以死亡和心脏移植等终点指标作生存曲线，49Ser纯合子与49Gly纯合子之间存在显著性差异。G1165C多态性导致受体蛋白Gly389Arg多态性，该部位为受体与G蛋白偶联的部位，是受体后信息传递的关键结构。二 血管紧张素1型受体（AT1）肾素血管紧张素系统是机体的重要体液调节系统，血管紧张素是该系统的重要体液因子，其90以上的效应由血管紧张素1型受体(ATl)介导。CC基因型患者对血管紧张素的反应显著高于AAAC基因型患者。在非高血压患者中，C等位基因与较高的收缩压关联，呈现AA、AC、CC基因型个体收缩压逐渐升高的趋势。在高血压病人中，特别是有明显遗传倾向的高血压病人中，A1166C等位基因的分布具有显著性差异。A1166C多态性还可能与高血压病人心脏疾病中胶原蛋白的形成和心肌硬化相关。第4节 特殊遗传药理学性疾病与异常1 纤维性囊肿病(Cysticfibrosis) 纤维性囊肿病是一种儿童和成人均可发生的遗传性疾患，由呼吸道、消化道和生殖道外分泌上皮细胞的水和电解质转运异常引起。表现为外分泌性胰腺功能不全、汗内氯离子浓度增高、寿命缩短。纤维性囊肿病为常染色体隐性遗传病，基因定位在7号染色体。与纤维性囊肿病相关的基因座含24个外显子，它们编码表达蛋白质，称为“纤维性囊肿病跨膜调节体(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR)”，具有一个反复多次跨膜的部位和一个能和ATP结合的部位。在纤维性囊肿病患者，由于CFTR由有3个碱基对缺失的突变基因(F508突变)表达，成为无功能蛋白，不能与ATP有效结合，使经CFTR途径的磷酸化反应不能活化，从而引起水和电质转运障碍。2. 恶性高热(malignanthyperthermia) 恶性高热为全身麻醉时的一种罕见的且常可致命的反应。它是最早发现的由受体缺陷引起的遗传药理学现象中的一种，是一种骨骼肌的常染色体显性遗传性异常。发生的原因是全身麻醉药如乙醚、氧化亚氮、氟烷、环丙烷等对骨骼肌的异常作用。体外挛缩试验(IVCT)可用以评价病人的敏感性。治疗措施包括及时确诊、立即停止手术和麻醉、冷冻处理、纠正酸中毒等。3. 胰岛素耐受症 胰岛素耐受症是非胰岛素依赖性糖尿病的一个重要发病机制。胰岛素受体由两亚单位和两个亚单位经一个二硫键连接。胰岛素受体基因有25种以上的突变。根据对胰岛素功能的影响，突变可分为5类：受体合成障碍；受体转运障碍；胰岛素结合亲和力降低；酪氨酸激酶活性降低；加速受体降解。4 香豆素类抗凝作用耐受症 常染色体显性遗传。香豆素类抗凝药华法林、双香豆素、新抗凝等为维生素K拮抗药。香豆素类抗凝作用耐受症的药理学机制：-香豆素类抗凝药的吸收减少、代谢或排泄增加，或分布容积改变；-维生素K浓度增加、依赖维生素K的凝血因子产生增多或生物半衰期延长、或出现无需维生素K参与的凝血因子生成；-受体对维生素K或抗凝药的亲和力降低。5加压素耐受症(Vasopressin resistance) 肾源性尿崩症由有缺陷的隐性性联基因引起，基因位于X染色体。加压素参与体内水潴留和血容量、血管张力、血压的调节。遗传性尿崩症的特点是即使有高浓度的加压素，或是使用大剂量的加压素及其同类物，仍然不能使尿浓缩。加压素的效应通过细胞表面的AVPR2加压素受体产生，其抗利尿作用受体位于肾小管 (V2受体)，其他作用如糖原分解和血小板凝聚则是由血管受体(V2)产生。6. 氨基苷类抗生素致聋 氨基苷类抗生素可在某些个体引起耳聋，它完全经母系通过线粒体基因组(mtDNA)遗传。 耳蜗内线粒体核糖体是氨基苷类抗生素的主要靶器官，氨基苷可稳定匹配失调的核糖体的氨基酰-tRNA，使mRNA在翻译中阅读错误。mtDNA的rRNA基因，特别是12SrRNA，是mtDNA发生突变的主要部位。第5节 药物反应和代谢的种族差异种族因素是指与一个人群的遗传和生理特征(内源性)及文化和环境(外源性)特征有关的因素.1 三环类抗抑郁药和神经安定药 三环类抗抑郁药和神经安定药在人体内处置的个体差异取决于代谢这些药物的肝药酶活性。遗传因素对本类药物体内代谢有重要影响，因此，在使用本类药物时，应对用药者进行CYP2D6表型的鉴定，并根据表型决定个体用药剂量。2 受体阻滞药 许多受体阻滞药在不同个体的首关效应有很大的差别，从而导致血浆药物浓度和药理学效应上的明显个体差异，这些差异是由于不同的细胞色素P450酶系活性所引起的。受体阻滞药氧化代谢由若干基因控制，这些基因对氧化代谢的控制受环境、生理和病理因素影响。对-受体阻滞药的反应有明显的种族差异。3. 可待因和吗啡 中枢性镇咳药可待因在体内主要经葡萄糖醛酸结合代谢，同时也部分经由氧位和氮位去甲基化代谢。其氮位去甲基代谢由CYP2D6酶催化，为单基因遗传控制。经由这一氧化酶代谢生成的代谢产物有吗啡、去甲吗啡和6葡萄糖醛酸吗啡，这三种代谢产物均有药理活性，因而有重要的临床意义。吗啡在中国人和白种人中的效应有显著的差异，中国人对吗啡的胃肠道反应的敏感性增高，而对吗啡的呼吸抑制作用和心血管抑制作用(1f1压降低作用)的敏感性较白种人低。4. 苯妥因 苯妥因(二苯基海因，DPH)在体内主要经4- 羟化代谢成4- 羟基苯妥因(HP-PH)，苯妥英的4羟化代谢与CYP2C19活性相关。5. 钙通道阻滞药 硝苯地平和其他二氢吡啶类钙通道阻滞药的药代动力学有很大的个体差异。这类药物的个体差异由很多因素引传起，其中遗传因素是决定因素。讨论：医生开写处方时, 必须考虑不同病人清除药物的固有能力是不同的，代谢快及代谢缓慢的病人在给药方面需从哪些方面进行调节？15 min多媒体，讲解20 min多媒体，讲解举例说明5 min多媒体，讲解15 min多媒体，讲解举例说明20 min多媒体，讲解举例说明20 min多媒体，讲解举例说明5 min复习讨论八、习题或自测题1例举几种类型的药物，其反应和代谢存在种族差异？ 2某人对酒精的敏感性极高，从遗传药理学的角度解释其原因？学科名称药理学授课教师张艳美职称助理研究员教学对象临床医学专业本科生学时数2日期2006.12.25授课题目抗恶性肿瘤药一、教材：卫生部规划教材药理学 第六版 人民卫生出版社二、教学目的：1 掌握抗恶性肿瘤药的分类、药理作用机制、耐药机制。2 掌握甲氨蝶呤、氟脲嘧啶、巯嘌呤、阿糖胞苷、氮芥、环磷酰胺、白消安、顺铂、放线菌素、长春碱类的作用机制、适应症及主要不良反应。3.掌握抗恶性肿瘤药的联合应用原则。4了解羟基脲、噻替派、卡莫司汀、卡铂、博莱霉素、多柔比星、柔红霉素、三氧化二砷的抗肿瘤特点及其用途三、教学重点：1 抗恶性肿瘤药的分类、药理作用机制、耐药机制。甲氨蝶呤、氟脲嘧啶、巯嘌呤、阿糖胞苷、氮芥、环磷酰胺、白消安、顺铂、放线菌素、长春碱类的作用机制、适应症及主要不良反应。四、教学难点及对策：甲氨蝶呤、氟脲嘧啶、巯嘌呤、羟基脲、阿糖胞苷、氮芥、环磷酰胺、顺铂、长春碱类、紫杉醇类药物的临床适应症结合临床讲解五、学科新进展随着肿瘤分子生物学研究的深入,人们对肿瘤发生发展的分子机制越来越清楚,这为肿瘤的药物治疗提供了一种新的模式,即依据已知肿瘤发生中涉及的异常分子和基因,设计和研制针对特定分子和基因靶点的药物,选择性杀伤肿瘤细胞,这种治疗方法称为肿瘤药物靶向治疗。肿瘤药物靶向治疗为乳腺癌、肠癌、肺癌等恶性肿瘤的治疗提供了新的有效方法。药品监督