糖尿病患者的血压管理.ppt
糖尿病患者的血压管理,河北省人民医院 郭艺芳,美国高血压协会降压药物联合治疗意见书,优选方案: ARB/利尿剂, ACEI/利尿剂, ACEI/CCB, ARB/CCB 备选方案： BB/利尿剂, CCB (二氢吡啶类)/BB, CCB/利尿剂, 肾素抑制剂/利尿剂, 肾素抑制剂/ARB,噻嗪类利尿剂/保钾利尿剂 不宜联合应用方案 ACEI/ARB, ACEI/BB, ARB/BB,CCB（非二氢吡啶类）/BB,首选血管紧张素II受体阻断剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），即使血压正常，亦应该使用。,2007中国糖尿病指南 糖尿病高血压患者首选RAAS阻断药物,2007中国糖尿病防治指南 ,降压药物的选择 糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响 肾素- 血管紧张素系统抑制剂：ARB和ACEI 糖尿病患者降压治疗的一线药物 在降低血压的同时，可能对糖代谢产生有益影响，并有助于减少相关并发症（特别是肾脏损害）的发生,糖尿病患者多重心血管危险因素 综合管理中国专家共识,目 录,糖尿病患者的血压管理现状 IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量的降压,目 录,糖尿病患者的血压管理现状 IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量的降压,中国高血压防治指南(2005年修订版),超过36% 高血压病人 合并糖尿病,40-55%糖尿病人 合并高血压,中国人群：高血压与糖尿病常常并存,高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近 2 倍 糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加 2 倍。 二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的 4-8 倍 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率高达50 当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加 7.2 倍,Arch Intern Med. 2000; 160:1585-94 Clin Hypertens.2008;10:707-13,高血压患者合并糖尿病危害更大,强化降压为糖尿病患者带来明确心血管获益,心衰,中风,微血管 事件,糖尿病相关死亡,所有糖尿病 相关终点,强化降压组血压144/82mmHg 常规降压组血压154/87mmHg *强化组vs.常规组 P 0.05,UKPDS-38研究：强化降压较常规降压心血管事件减少率（%）,BMJ.1998;317:703-713,3B研究的中期报告提示： 中国糖尿病高血压患者血压达标率不容乐观,Target HbA1C 6.5% Target BP 130/80 mmHg Target Lipid level: LDL-C2.6 mmol/L,39.4,31.7,42.4,纳入25,000 例2型糖尿病患者，全国106家医院参与,3B study,目 录,糖尿病患者的血压管理现状 IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量的降压 - 显著降低血压 - 有效降低脉压 - 改善血压变异性 - 改善血压昼夜节律异常 - 改善动脉僵硬度增加,糖尿病患者 高血糖和胰岛素抵抗激活全身/局部RAAS,Vasc Health Risk Manag. 2008;4(4);787-803.,IR和高胰岛素抵抗的血流动力学效应,Circulation 2006;113;1888-1904,·RAS抑制剂可通过降低血压以及多种其他 机制对糖尿病患者产生有益影响 ·国内外多种指南推荐为糖尿病患者应用 RAS抑制剂，特别是糖尿病伴高血压者,目 录,糖尿病患者的血压管理现状 IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量的降压,糖尿病患者高质量降压？,可靠的降压作用 - 显著降低血压 - 有效降低脉压 - 改善血压变异性 - 改善血压昼夜节律异常 - 改善动脉僵硬度增加 可靠的靶器官保护作用 对糖代谢具有有益的影响,LIFE研究：氯沙坦为基础的治疗 显著降低高血压伴糖尿病及LVH患者血压,一项前瞻性、多国家、双盲、双模拟、活性药物对照、随机平行研究的post hoc分析，纳入1195例中至重度原发性高血压伴糖尿病及左心室肥厚患者，随机接受氯沙坦或阿替洛尔治疗，以评估两者治疗高血压伴糖尿病、LVH患者后对猝死的影响，平均随访4.7年。,LIFE研究：氯沙坦对高血压伴有T2DM以及LVH患者的降压疗效（mmHg）,氯沙坦为基础的治疗强效降低 伴糖尿病或冠心病高血压患者的血压,一项多中心、前瞻性、开放观察试验，纳入7702例有高心血管风险如糖尿病或伴冠心病的高血压患者，按临床需要接受氯沙坦100mg qd (n=3521)或氯沙坦100mg联合HCTZ 25mg (n=4143)治疗，为期10-14周时间内评估其降压疗效。,Bonner研究：氯沙坦为基础的治疗结束时患者血压下降均值（mmHg）,Bonner. Curr Med Res Opin; 2009,P0.001,SBP,DBP,目 录,糖尿病患者的血压管理现状 IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量的降压 - 显著降低血压 - 有效降低脉压 - 改善血压变异性 - 改善血压昼夜节律异常 - 改善动脉僵硬度增加,LIFE研究中高血压伴糖尿病亚组患者 血压特点,LIFE研究中显示，糖尿病患者收缩压更高，脉压差增加,Lars H Lindholm, et al. Lancet 2002; 359: 100410,LIFE研究：氯沙坦为基础的治疗 显著降低高血压伴LVH患者脉压,LIFE研究：氯沙坦显著降低高血压伴有LVH患者的脉压差（mmHg）,氯沙坦治疗时间 1 month 2 month 4 month 6 month End Of study,*,*,*,*,*,* p0.001 vs. 阿替洛尔,Devereux. Curr Med Res Opin; 2007;23(2): 259270.,目 录,糖尿病患者的血压管理现状 IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量的降压 - 显著降低血压 - 有效降低脉压 - 改善血压变异性 - 改善血压昼夜节律异常 - 改善动脉僵硬度增加,T2DM患者24小时血压变异性增大,Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2010 Aug;18(4):344-8.,*,*,*,* P005,血压变异性（mmHg）,MAP=平均动脉压,糖尿病高血压患者血压变异性增大,Clin Exp Hypertens. 2008 Apr;30(3):213-24,*,*,*P0.05,24小时血压变异性（mmHg）,LIFE研究ABPM亚组分析 显著降低氯沙坦显著降低24小时血压,LIFE研究：氯沙坦对高血压伴有T2DM以及LVH患者的降压疗效（mmHg）,Bang LE, et al. Blood Pressure 2007;16:392-397,基线,1年,目 录,糖尿病患者的血压管理现状 IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量降压 - 显著降低血压 - 有效降低脉压 - 改善血压变异性 - 改善血压昼夜节律异常 - 改善动脉僵硬度增加,RAAS和交感神经系统交互作用 调节心血管功能,RAAS激活促进交感神经节传递，并且抑制神经末梢的去甲肾上腺素再摄取，引起血压昼夜节律异常,J Hypertens.2001;19:1713-1716,反杓形血压是糖尿病高血压患者 CVD的预测因子,Diabetes 34:560-567,P=0.03,纳入97例糖尿病高血压患者，平均随访5.5年,反杓型血压是一种异常的血压模式，即夜间血压无任何下降或者反而超过白天血压，此种血压模式是未来发生卒中的预测因素。反杓型血压往往提示存在交感神经持续兴奋,RAAS阻滞剂单药或联合治疗 更好控制血压昼夜节律,Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004,科素亚降压不受患者特征参数变化影响， 优于CCB,GENRES研究,氯沙坦与氨氯地平的降压疗效与不同变量的相关系数（收缩压）, 氯沙坦 氨氯地平,年龄,疾病 耐受性*,既往降压 药使用量,BMI*,WHR,血压节 律变异,Hiltunen. AJH; 2007,P0.001,P0.001,P0.001,*该因素与降压疗效呈负相关。,氯沙坦 50mg 降压谷峰比 与缬沙坦或厄贝沙坦相当,Oparil研究：不同药物治疗后的降压谷峰比（T/P值）,收缩压, 氯沙坦50mg 缬沙坦80mg 厄贝沙坦150mg,舒张压,Oparil. J Clin Hypertens; 2001; 3(5): 283-318.,Los/HCTZ 50/12.5mg较缬沙坦160mg 对于恢复血压昼夜节律的优势,Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004,目 录,糖尿病患者的血压管理现状 IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用 糖尿病高血压患者需要高质量的降压 - 显著降低血压 - 有效降低脉压 - 改善血压变异性 - 改善血压昼夜节律异常 - 改善动脉僵硬度增加,随年龄增长，T1DM患者大小动脉顺应性逐渐下降,Diabetes Care 24:21022106, 2001,大动脉顺应性,小动脉顺应性,纳入59例T1DM患者，年龄1761岁，健康对照57例。测定PWV来代表动脉顺应性,T2DM患者躯干、上肢、下肢动脉僵硬度均增加,年龄1024岁的T2DM患者，分入正常体重组（n=241）、肥胖组（n=234）或肥胖合并T2DM组（n=195） + P0.005，正常体重组肥胖组T2DM * P0.005，正常体重组 T2DM + P0.005，正常体重组和肥胖组 T2DM.,J Hypertens. 2010 Aug;28(8);1692-8.,PWV是未来10年内SBP升高的独立预测因子,测定了449例血压正常或未治疗的高血压患者（平均年龄53±17岁），平均随访4.9±2.5年。 基线PWV处于最高四分位者，在随后10年中SBP升高显著大于PWV位于最低四分位者,J Am Coll Cardiol 2008;51:137783,PWV是冠心病、卒中、全因死亡的预测因子,2835例健康受试者，平均4.1年随访,Circulation 2006;113;657-663,ARB有效降低代谢综合征伴高血压患者PWV,Vintr Lek. 2010;56(8):880-3,氯沙坦对高血压伴糖尿病患者 的多效性保护,其他优势？,尿酸在高血压、心血管事件 及慢性肾脏疾病中所起的作用,尿酸是多种心血管相关死亡的危险因素 高血压、CVD、CKD的危险因素 新近研究认为其可能是代谢综合征与该类患者肾脏病变之间的纽带 血尿酸水平的降低可逆转成人新发高血压的发生率，并延缓已确诊伴CKD高血压患者的肾功能不全进展 尿酸增高是新发糖尿病的独立危险因素 尿酸增加与卒中独立相关,Adel E. Berbari. ESH Update on Hypertension Management. 2010.,尿酸升高 是新发糖尿病的独立危险因素,Benedicte P. Wiik et al. Am J Hypertens 2010; 23:845-851,一项为期4.8年的前瞻性、多国家、双盲、双模拟、活性药物对照、随机平行研究，纳入9193例原发性高血压伴左心室肥厚患者，对其中7,489例基线时可检验SUA水平、且未患糖尿病的患者进行随访，观察其在随访期内新确诊糖尿病的发生率。,LIFE研究：根据基线血尿酸水平不同新确诊糖尿病的发生率（%）,基线血尿酸水平（mg/dl）,1.16-4.62,4.64-5.48,5.49-6.33,6.34-11.93,*新发病率趋势增加P0.001,尿酸升高与卒中独立相关,一项对16项随机临床试验进行的meta分析，共纳入238,449例成人，试图探查高尿酸血症与卒中发生率、致死率的关系。,Kim研究：不同临床试验中高尿酸血症与卒中发生率的相对风险比（RR）,Seo Young Kim et al. Arthritis Rheum. 2009; 61(7): 885892.,氯沙坦较厄贝沙坦显著降低高血压伴高尿酸血症患者的血尿酸水平,一项为期2个月的随机、双盲、前瞻性、交叉研究，纳入13例高血压半高尿酸血症的患者，随机分配后分别接受氯沙坦50mg或厄贝沙坦150mg治疗4周后，再加量至50mg氯沙坦bid或150mg厄贝沙坦bid4周，于第4、8周末评估血尿酸水平及血压。,Wurzner研究：不同药物治疗后血尿酸水平较基线改变均值（mol/L）,依那普利20mg,氯沙坦50mg,氯沙坦100mg,厄贝沙坦150mg,厄贝沙坦300mg,P0.05,P0.05,Gregoire Wurzner et al. Journal of hypertension. 2001; 19: 1855-1860,氯沙坦的活性代谢产物 对糖尿病患者的多效性保护作用,Hypertension. 2009;54:710-712,临床试验荟萃分析：ARB降压治疗 最大幅度减低新发糖尿病的发生,一项对至2006年9月15日以来22项随机双盲研究进行的荟萃分析，共纳入143,153例入组时无糖尿病的患者。降压药物对新发糖尿病的降低作用依次为：ARBACEICCB安慰剂ß受体阻滞剂利尿剂。,ARB 最大程度降低糖尿病发生,Lancet 2007; 369: 20107,激活PPAR-,发挥对糖脂调节的保护作用 升高脂联素：增强胰岛素敏感性，减少新发糖尿病 发挥对血脂的保护作用 抗血小板聚集作用 抗炎作用 抗氧化应激作用,氯沙坦对糖尿病患者的多效性保护,小 结,我国糖尿病高血压患者的达标率低 RAAS和IR在糖尿病高血压中发挥关键作用 ARB/ACEI是指南推荐糖尿病高血压一线用药 对于糖尿病高血压患者,ARB能够有效降压,降低脉压,改善血压变异性,纠正血压昼夜节律异常,改善动脉僵硬度 ARB通过多种机制对糖尿病患者产生有益影响,Thank you！,
