北医教科书-第一0七章肌腱损伤-有插图.doc

第一0七章肌腱损伤与修复Tendon Injuries and Repairs概述手部肌腱损伤较为常见。上肢创伤中手部损伤约占60，其中肌腱损伤占手部损伤的30。肌腱损伤的修复质量，直接影响着手的功能恢复。了解肌腱系统的功能解剖，熟练地掌握肌腱损伤的治疗原则与修复技术，是获得较好疗效的基本条件。第一节肌腱特点及相关知识一.肌腱的基本结构肌腱是一种致密的组织，其中胶原占70，其它为弹力纤维（纤维蛋白）和糖聚合物（粘多糖类）。胶原中含有大量葡萄糖、吡喀氨酸和羟脯氨酸。由于动物肌腱中胶原所含羟脯氨酸量很少，因此在做定量分析中它可以作为胶原成分的一个指标，通过测定胶原含量来反映肌腱愈合质量。肌腱结构的最小单位是胶原分子。胶原是由成纤维细胞产生的原胶原形成。原胶原分子形成后胶原纤维，它充填于致密胶原样基质中，主要成份是粘多糖类物质。最常见的基质为硫酸软骨素和玻尿酸及水等。肌腱外周为结缔组织或滑膜脏层包绕肌腱表面形成腱外膜Epitenon，其部分纤维向肌腱内延伸，在肌腱束间包绕构成腱内膜Endotenon。肌腱系膜来自滑膜鞘的壁层滑膜，以及披覆肌腱末端的脏层（腱外膜）相连续形成。腱系膜呈半透明状，中有血管、淋巴管和神经，供给肌腱营养。肌腱组织内部并非实质性的无隙结构，腱纤维之间，肌腱与周围组织间均存在着肌腱赖以生存的环境，任何损伤都可导致肌腱表面结构及内部组织的破坏，使肌腱失去活性，影响肌腱营养及愈合质量。二.肌腱的生理学手指屈伸活动，取决于手部内、外在肌的协调运动。屈指运动起自近侧指间关节，掌指关节，随后是远侧指间关节的活动。远侧指间关节的活动速率比近侧指间关节和掌指关节要慢。了解肌腱滑动的生理学和力学特征，以及复杂的肌肉肌腱系统的协调动作，对肌腱损伤与功能重建有着重要的意义。（一）肌肉神经支配比率运动神经来自脊髓前角细胞，支配一定数量的肌肉纤维，构成运动单位。每一神经纤维支配肌肉纤维的数目各不相同。体积较大，有力量的肌肉，支配肌肉的神经纤维数目就多些，体积小的肌肉，神经纤维的数目则少些。（二）肌力肌力是指肌肉作功的能力。肌力取决于肌肉的横截面积。肌腱移位时，通过力臂的改变调整力距的大小，改换作功方向和能力，但其肌力的绝对值没有变化。（三）肌肉收缩速度对张力的影响功能相似的一组肌肉，收缩速度较快者，其产生的张力低于收缩速度较慢者。因此，要产生较好的肌肉张力，以低速度收缩的肌肉较好。例如：肘关节从伸直位屈曲至90°的过程中，所有的屈肘肌均起作用，但由于这些肌肉的止点不同。肱二头肌和肱肌的止点接近肘关节的轴线，较短距离的收缩可以使肘关节产生较大范围的角度移动。肱桡肌的止点远，要收缩较长一段距离才能产生相同范围的肘关节屈曲活动。因此，肱桡肌收缩速度要比前者快。从力学角度看，肱桡肌止点距离支点远，应该比肱二头肌和肱肌有较大的机械效应，但由于它收缩速度快而被降低。所以在屈肘运动中，肱桡肌不是主要的屈肘肌。（四）肌肉长度张力关系肌肉不受刺激时，处于相对静止状态，此时的肌肉长称之静止长度。肌肉受到刺激消逝后，肌肉仍恢复到这个长度。要使肌肉产生最大的力量，在收缩前最好处于被动拉长状态，即长于静止长度。收缩前短于静止长度的肌肉，就不能充分发挥其收缩作用。肌肉在收缩前需要拉长，这种例子在日常生活中是常见的，特别是肌肉产生爆发力时则更为明显。体育运动中，这一现象极为普遍。譬如打乒乓球，操拍扣杀前一瞬间，须充分使肩关节前屈和内收的肌肉，屈肘和屈腕的肌肉处于拉长的位置，从而向前扣杀时方能产生最大的力量效益。掌握这一规律，在对力弱的肌肉进行锻炼时，应使该肌肉长于静止长度时收缩，以发挥最大的效力。如屈指肌力弱，练习前先将手指置于伸直位再行屈指运动，必要时腕关节也置于背伸位，则更为有效。（五）肌腱滑动幅度肌腱带动关节完成活动的全过程，肌腱移动距离称为滑动幅度。肌腱由肌肉完全放松至完全收缩的移动距离称有效滑动距离。完成关节活动范围，所需肌腱滑动距离称为肌腱的需要滑动幅度。当肌腱跨越一个以上的关节时，肌腱的有效滑动幅度，相当于所跨越关节的需要滑动幅度之和。行肌腱移位时，应了解转移肌腱的有效滑动幅度及所跨关节的需要滑动幅度，如前者明显地少于后者，则效果不佳。除非将跨越的部分关节融合，减少需要滑动范围。另一种克服转移肌腱有效滑动幅度不足的方法是，改变肌腱的杠杆臂，使肌腱止点更接近轴心，使同一肌腱滑动幅度下，可提供更大的或更有效的关节活动范围。如当屈指肌腱鞘缺损时，指深屈肌腱滑动呈弓弦状绷起，消耗了部分的有效滑动幅度，致使远侧指间关节屈曲度减少。可在鞘管2、4处各加一肌腱滑车，改变力的方向，其肌腱滑动范围并未增加，但指间关节屈曲度却能增加。以上所测量的屈指肌腱滑动幅度，可因种族和个体差异不同，手术设计时应予注意。（六）腱鞘的滑车作用屈指腱鞘的环状韧带和交叉韧带构成肌腱的滑车。屈、伸指肌腱滑动时，经关节成角部位处都有肌腱滑车。其作用是使肌腱紧贴附于骨面，不会因关节成角运动时而绷起或左右摆动。滑车不仅增加肌腱的有效滑动，发挥肌腱滑动的最大效力，也将使手指动作准确性增加。途经腕部的屈伸肌腱，均行走于腕部的纤维鞘管内，其鞘管作用是改变肌腱滑动的直行方向，使滑动的肌腱集中位于腕关节的轴心。手指屈指肌腱位于一完整的纤维鞘管内，鞘管壁薄厚不一，关节部位鞘管壁较薄，并有一定松弛度，利于关节屈伸活动。在近节指骨中部，中节指骨中近侧等处鞘管壁较厚，形成韧带。屈指肌腱屈曲滑动时，肌腱略离开关节轴线，而在其它部位则紧贴附指骨，这种作用改变了肌腱活动方向，提高了肌腱的力学效应。（七）跨越多关节肌腱滑动特点肌腱的滑动幅度是固定的，越过多关节的肌腱滑动范围比单关节的要大。然而，越过多关节的肌肉收缩达到一定限度后，就不能再产生有效张力，因此并不能使所有的关节同时产生最大限度的活动。如握拳动作，腕关节于中立位或背伸位时，握拳则充分有力。反之，腕关节于屈曲位，则握拳不充分。这是由于屈指肌不具备如此大的收缩范围，再者也受到背侧伸指肌腱的牵拉影响。肌腱越过多个关节，即使肌肉本身不收缩被动活动关节时，由于肌肉被动张力传至肌腱也会使相应关节产生运动。如腕关节因重力下垂，伸指肌并未收缩，也会产生被动伸指动作。肌肉肌腱关节的功能互为关系。肌肉作为动力，通过肌腱传到远端，作用关节使其产生动作。肌腱是一中间环节，起传导作用。肌腱手术时，要充分考虑所涉及的肌腱滑动的生理学特点，如肌腱滑动幅度、肌肉的力量等等。特别是做肌腱移位时，还要注意肌腱移位方向，肌腱止点的位置等因素，才能使转移的肌肉有效的发挥作用。三肌腱的附属结构与功能（一）肌腱的滑动结构人体的肌腱凡只需做直线滑动的，其周围都包绕腱周组织，这种疏松有弹性的网状结构，内含有微小血管以提供肌腱营养，并将肌腱与周围的筋膜、肌间隔、骨膜等组织隔开，便于肌腱在这些硬韧组织上滑动。凡需成角滑动，如肌腱越过关节滑动需成角时，其肌腱周围必有滑膜鞘，纤维鞘管或支持韧带等结构。肌腱的腱周组织，滑膜鞘，纤维鞘管及肌腱的支持带等组织是保障肌腱滑动、营养、发挥肌腱功能的重要结构。1.腱周组织Paratenon腱周组织是一种疏松的网状结缔组织。它连接肌腱与周围骨膜或筋膜等比较固定的组织，其纤维较长，弯曲，富有弹性。内含有丰富血管网，营养肌腱及其周围的筋膜、肌间隔、骨膜等组织。腱周组织将肌腱与其它组织隔开，便于肌腱在硬韧组织上滑动。2.肌腱的滑膜鞘Synovial Sheath位于手指纤维鞘管和腕管内的肌腱均包绕于滑膜鞘内。伸指肌腱的滑膜鞘则位于腕背纤维鞘管内。肌腱滑膜鞘分为脏层和壁层。滑膜壁层构成纤维鞘管的衬里。壁、脏二层滑膜在纤维鞘管的近、远端反褶呈盲囊状、中空为滑膜腔，腔内有少许滑液，便于肌腱在其间滑动。滑膜的壁、脏两层相连，形成半透明的薄膜，称腱系膜Mestendineum，内有血管，淋巴管等组织营养肌腱。拇长屈肌腱的滑膜从腕管起，至拇指的指间关节处，它与小指滑膜鞘的位置范围相似，构成手部的桡侧滑囊。示、中、环指在腕管内有一滑囊，并与小指滑囊相通，构成手部的尺侧滑囊。滑膜鞘的解剖特点及互相沟通的现象，对了解手部感染途径有重要意义。位于滑膜腔内的滑液，内有两种细胞：细胞含有丰富的高尔基器，有较多的泡状物，主要功能是清除滑膜腔中的炎性物质以及细胞外物质；细胞合成滑液。滑液中含有透明质酸，有抑制胶原纤维合成的作用。滑膜鞘的完整，直接与滑液的生成与代谢有关，在肌腱愈合中起重要的营养与修复作用。3.指纤维鞘管Digital Fibrous Sheath Tendon手指内屈指肌腱腱鞘是由多个环形或交叉韧带组成。纤维鞘管的薄厚不一，其背侧附着于指骨的掌侧面，近端起自掌骨颈水平，止于手指远侧指间关节掌侧。指纤维鞘管起屈指肌腱滑车作用，能有效地发挥屈指肌腱滑动作用，并加强屈指力量。整个鞘管根据其结构不同可分以下几个部分（图107-1）。掌腱膜滑车（PulleyofAponeurosis简称PA）5个环状韧带（AnnularLigament简称A）3个交叉韧带（Crucialligament简称C） 指纤维鞘管图107-14.拇指纤维鞘管拇指纤维鞘管由三部分组成。（1）环状韧带Annular Ligament1（1）位于拇指掌指关节处，附着于掌侧关节囊，掌板及近节指骨基底掌侧面骨膜，起重要滑车作用。（2）斜形韧带Oblique Ligamen位于近节指骨中部，长约11mm，韧带从桡侧远端斜向尺侧近端，拇内收肌腱部分止于此处。（3）环状韧带2（2）接斜形韧带的远侧缘，位于近节指骨的头颈部，部分附着于指间关节掌板上。当手指伸直时，鞘管各韧带间出现间隙，滑膜鞘从间隙处微膨出。手指屈曲时，各韧带的近、远侧缘相衔接。形成鞘管诸韧带对屈指肌腱均起滑车作用，但作用大小各不相同，通过对韧带的力学测定：2、4及PA韧带起较重要的滑车作用。其中2作用最为明显。屈肌腱手术时，应尽量保留上述部位的韧带。鞘管缺损需行滑车重建时，其部位选择应在2、4区域。5.腕部肌腱支持带（1）腕掌侧支持带也称腕掌横韧带Flexot Retinaculum，韧带横架在腕骨掌侧构成腕管Carpal Tunne。腕管内共有9条肌腱，1条神经通过。分别是指浅、深屈肌腱各4条，拇长屈肌腱和正中神经。腕管的作用同指纤维鞘管功能，改变肌腱作用力方向，起滑车作用。（2）腕背支持带（腕背横韧带）Extenser Retineaculum前臂深筋膜于腕背部增厚，形成腕背支持带，内覆有滑膜鞘。其支持带将腕背侧分隔成6个纤维鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过。由桡侧至尺侧的鞘管内走行的肌腱排列顺序是：（1）拇长展肌腱和拇短伸肌腱Abductor Pollicis longns and Extensor pollicis Brivis（2）桡侧腕长、短伸肌腱Extensor Carpi Radialis Longns and Extensor carpi Redialis Brevis（3）拇长伸肌腱Extensor Pollicis Longns（4）指总伸肌腱和示指固有伸肌腱Extensor Digitorsi and Extensor Indicis（5）小指固有伸肌腱Extensor Digiti Minimi（6）尺侧腕伸肌腱Extensor Carpi Ulnaris（二）伸指肌腱辅助结构和功能伸指动作是指总伸肌、骨间肌、蚓状肌共同完成的，伸拇动作则由拇长伸肌、拇短伸肌、拇收肌、拇短展肌及它们在指背侧形成的腱膜完成。伸指动作，并非由哪一块肌肉收缩单独完成，而是由一组肌肉的协同作用。这组协同运动的肌肉收缩，通过肌腱在指背形成的特殊的伸指装置Extensor Apparatus伸指肌腱辅助结构完成。伸掌指关节主要是指总伸肌腱作用，近侧指关节伸直，有指总伸肌腱中央束作用，也有两侧束骨间肌、蚓状肌作用，远侧指间关节伸直动作主要是两侧侧腱束直接作用的结果。四肌腱营养肌腱营养关系到肌腱生存质量与肌腱损伤修复能力。肌腱的营养来源与方式主要有血液供给，滑液扩散和淋巴液循环。（一）肌腱的血液供给Blood Supply of Tendon1肌腱近端，有来自肌肉动脉分支，通过肌肉肌腱联合处，供给前臂部分肌腱血液循环。来自肌肉的血管进入肌腱不很长，形不成轴行血管。腕管近端部分肌腱被覆有腱周组织，可供给血液循环。手掌及手背部肌腱屈伸肌腱此部位均无鞘管，被覆有丰富的腱周组织。通过腱周组织进入肌腱的血管也呈弓形，肌腱滑动时，血管弓可随肌腱的活动而拉伸或复原。屈指深肌腱部分血循环是通过附着在肌腱上的蚓状肌提供的。2.指纤维鞘管内鞘管内肌腱的血液供给，腱纽的作用是不容置疑的，它不仅是鞘管内肌腱血液供给的主要途径，而且与滑液的生成、循环有密切关系。（二）滑液的扩散作用Synovial Fluid Flow滑液对肌腱的营养作用是通过扩散形式完成。位于鞘管内肌腱掌侧表面有纵沟，深达肌腱束内。当手指屈伸活动时，肌腱与腱鞘韧带的磨擦挤压，其压力差的变化，使滑液进出肌腱纵沟，完成肌腱营养与物质代谢交换。（三）肌腱的淋巴系统Tendon Lymph System肌腱内部有两个淋巴循环。1.浅淋巴网经系膜等组织淋巴管进入肌腱，主要收集来自肌腱表面，以及鞘管的淋巴液。2.深淋巴网攀附于肌腱内毛细血管，收集肌腱内部的淋巴液。五肌腱愈合Tendon Healing（一）肌腱愈合过程肌腱两断端缝接后，肌腱滑膜鞘、腱周组织、腱外膜或腱内膜纤维细胞增生，在缝接部形成梭形半透状团块。肌腱断端大量的毛细血管增生，成纤维细胞及腱细胞增殖，肌腱断端形成初步连接。然后腱细胞逐渐成熟，排列整齐、规律，恢复肌腱的正常结构。（二）肌腱愈合机制长期以来，认为肌腱缺乏自愈能力，局部粘连是肌腱愈合的一种基本方式。近年许多研究证实了肌腱修复过程中，不仅是腱外组织的长入，也有自肌腱断端组织长入的修复作用。两种机制同时存在，共同完成肌腱修复过程。1.肌腱外愈合肌腱损伤后，肌腱创面附近的组织（滑膜、鞘管、腱周围组织等）毛细血管增生，断端间隙由肉芽组织充填。侵入的毛细血管也将成纤维细胞带入创面内，并在肌腱间积存胶原。早期形成的胶原其方向与修复的肌腱纤维长轴垂直。23周后，胶原受张力的影响从新排列，其方向渐平行于肌腱长轴。此时断端间积存的胶原量，可提供足够张力强度。肌腱能承受牵拉张力，不受限制地活动应在6周后进行。肌腱组织愈合至塑形成熟需数月之久。2.肌腱内愈合肌腱断端除了由腱外组织长入修复外，肌腱本身的腱外膜、腱内膜也参与修复过程。创伤可以激发该腱外膜和内膜成纤维细胞的活性，促进其分裂增殖。肌腱缝接后34天，细胞的增殖活动开始，第23周时最为明显。肌腱本身的修复作用速度慢，时间长。（三）影响肌腱愈合的因素1.制动的影响肌腱缝合后早期活动，毛细血管和成纤维细胞增生活跃，很快在断端处合成新胶原。肌腱缝接后如制动，局部易发生粘连，细胞增殖活动迟缓。有控制地早期活动，可促进肌腱缝合处细胞的增殖活动，减少周围组织粘连，愈合质量好，表面光滑，并与鞘管保持间隙。反之，长时间制动，制外周组织长入增多，粘连明显。2.创伤的影响肌腱缝合处粘连，与肌腱表面结构完整性是否受到破坏，或与肌腱有关的结构，如腱纽等是否受到损伤有关。不适当的手术操作，如切除鞘管，损伤滑膜鞘，以及切除指浅屈肌腱时造成腱纽的损伤等等。均可直接影响肌腱的营养，对肌腱愈合产生不良影响。第二节肌腱损伤与修复一肌腱功能检查肌腱损伤病人，由于活动伤指时造成疼痛而常不配合医生检查，特别是儿童、婴幼儿的肌腱损伤，易造成漏诊、误诊。陈旧性肌腱损伤也会因肌腱断端粘连，或合并其它组织损伤所致的功能障碍给检查者造成困难。肌腱损伤应按照问、望、触、活动测量的检查程序进行。问诊询问病人受伤的经过，致伤物及伤后伤手活动情况。望诊手部受伤部位，伤口的形态，或伤口瘢痕及瘢痕类型等。手的姿式，对照手休息位常可提供肌腱损伤的线索。正常情况下，手不用任何力量的情况下，手内在肌与外在肌张力处于相对平衡状态时，手的位置为腕关节轻度背伸10°15°并有10°尺偏；掌指关节、指间关节呈半屈曲状、从示指至小指，屈曲角度逐渐加大，各指尖指向腕舟骨结节。拇指轻度外展，指腹接近或触及示指近侧指间关节（图107-2）。 手的休息位 图107-2The Hand in Position of Rest当手内屈、伸肌腱损伤后，其肌腱的平衡力被破坏，肌腱张力变化造成手姿式改变。如屈指肌腱断裂，由于伸指肌张力的作用，休息位时该指呈伸直位。触诊利用手指的触觉，检查肌腱的功能，肌腱滑动或张力变化，是否有连续性及断端在什么位置。手指活动与测量根据屈伸活动的特点，分别检查手指主、被动屈伸活动，记录其活动范围，活动方式及力量。肌腱损伤诊断的描述，可按照下列顺序书写：肌腱损伤类别、指别、部位。举例：指深屈肌腱腱断裂（左、示指、区）。二.肌腱损伤处理原则（一）修复时机1.一期缝合屈、伸肌腱无论在何区域断裂，只要情况充许，都应该进行一期缝合。肌腱修复时应注意以下几个情况：（1）开放损伤时间、地点、致伤物、污染情况。（2）肌腱损伤平面，屈、伸肌腱断裂时手指处何位置，以诂计肌腱断端回缩部位。（3）肌腱断裂的数目，有无合并神经、血管及与关节损伤。（4）术者是否有熟练的肌腱修复技术。2.二期缝合在条件具备的情况下，均应行肌腱一期缝合，有下列问题可考虑行肌腱的二期缝合：（1）肌腱有缺损，直接缝合有困难。（2）肌腱缝合部位皮肤缺损，需行皮肤移植或皮瓣覆盖。（3）严重的挤压伤，合并骨与关节粉碎性骨折。（4）伤口污染严重。3.迟延缝合（1）肌腱损伤时伤口污染严重，不能一期闭合伤口。（2）病人有其它损伤，危及生命时。（3）医生不熟悉肌腱外科手术操作。肌腱迟延缝合也应尽早进行，待伤口清洁，条件适宜时立即手术。否则时间过久，肌腱断端回缩，肌肉继发挛缩，则直接缝合困难。（二）肌腱缝合要求肌腱缝合后影响功能结果的主要原因是肌腱粘连。为此，在肌腱缝合方法与应用材料方面应有所讲究。力求肌腱缝合方法简便、可靠、有一定的抗张能力，并尽可能减少腱端缝合处血管狡窄。（三）局部条件要求肌腱愈合所需营养，主要是血液供给与滑液作用。所以，修复的肌腱应位于较完整的滑膜鞘内，或富于血循环的松软组织床内，肌腱愈合质量好，粘连少。在缺血的组织内，瘢痕基床上或瘢痕覆盖部位，裸露硬韧组织，如鞘管、韧带、肌膜、骨创面等部位，不宜修复肌腱。（四）腱鞘的处理过去认为，修复的肌腱需从周围组织长入侧支循环才好愈合。所以缝合肌腱如在腱鞘内必须行鞘管切除，使缝接处直接与周围组织接触。近些年认识到损伤或修复肌腱，自身可以愈合，滑液的作用对愈合也很重要。完整的鞘管，不但不会妨碍肌腱的愈合，而且还是防止肌腱粘连的很好屏障。因此，在手指屈肌腱鞘内做肌腱缝合，较完整的鞘管不应切除，应予修复。破损较重，或壁层滑膜巳不存在的鞘管应予切除。要考虑在适当的部位（2、4）保留滑车，以利于肌腱功能的恢复。（五）早期功能练习肌腱缝合后，早期有控制地活动是防止肌腱粘连有力措施。可加速肌腱愈合减少粘连发生。早期被动活动应在严格监督及指导下进行，避免在锻炼时发生肌腱缝合处的断裂。目前，手部肌腱修复手术，还不够普及，所以新鲜的手部肌腱损伤，特别是屈指腱鞘内的肌健损伤，不强求每位首诊医生都必须做一期修复，如果技术有困难，可以留给较有经验者行迟延一期修复或二期修复。这样做虽不理想但情有可原，比不掌握肌腱修复技术勉强施行的结果要好。三肌腱缝合技术（一）缝合材料要求拉伸性能好，组织反应少。目前多采用无创伤单直针或双针肌腱缝合线。（二）肌腱缝合方法1肌腱端端缝合适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的肌腱移植缝接。（1） Bunnell缝合法采用30无创、尼龙或绦纶线双直针，距肌腱断端6mm处横穿一针，将肌腱缝线的一半拉出肌腱对侧缘后，反复4次。然后用同样的方法缝合断腱另一端。将断腱两端对合结扎缝线（图107-3）。Bunnell缝合法 图107-3 此缝合方法缝接处抗张力较强，可用于鞘管内屈肌腱缝合。但由于缝合线反复地穿插易造成肌腱断端处血循环狡窄。现多不采用。（2）Kessler缝合法（或改良法）是目前常采用的肌腱缝合方法之一。采用双直针50无创缝线，从腱一侧断端进针，距断端5mm处出针，再横行穿过肌腱，再纵行进针从断端穿出。以同样方法缝合对侧断端。两断端对合结扎缝线（图107-4）。此方法缝接处结扎线埋在腱内，抗扩力较强，且缝线作用力为纵向，无绞窄腱端血管作用。Kessler缝合 图107-4改良Kessler方法，是在上述缝合方法上，在肌腱断端处加一圈间断缝合，以加强缝合处的抗张能力，并使缝合处光滑平整。（3）Kleinert缝合适用于新鲜或陈旧性肌腱损伤缝合。采用30无创伤双直针线，在距断端5mm处水平进针，从对侧穿出，然后再斜行进针并于断端穿出。再用一侧的针线，在另一断端作同样形式的缝合（图107-5）。Kleinert法 图107-5此缝合方法简便易行，抗拉力强，对肌腱断端血循环影响小。(4) 津下(Tsuge)缝合法用30或50圈形肌腱缝合线，距断端约1cm处横行穿一针，出针后再套入圈内，拉紧后锁住少量肌腱纤维，偏掌侧将针纵向穿入肌腱并从断端引出，然后再穿入对侧断端，离断端1cm处将针穿出,拉紧对合好断端后，将线的一端剪断，再于出针处旁缝合打结固定（图107-6）。 津下缝合法 图107-6粗的肌腱可作双套圈缝合，抗拉力较强，此缝合方法对断端肌腱血循环干扰较少。2. 肌腱端侧缝合(1)一条与多条肌腱端侧缝合法应用一条肌腱带动多条肌腱时采用。用11号尖刀在肌腱适当部位戳穿，将要移位的肌腱劈开穿过肌腱裂隙缝合。用同样方法，穿抽两次缝合，最后将移位肌腱断端部分切除，断端用接受移位的肌腱包埋。（2）单条肌腱端侧缝合法常用于两直径不等肌腱缝合，先将粗肌腱用11号刀做切口，将细肌腱穿入裂隙并缝合，再于粗肌腱的稍远端处与第一个切口呈90°位切开，再将细腱远端穿入并缝合，如此穿抽缝合2-3次，将粗肌腱断端修剪成鱼嘴状包绕细肌腱，使肌腱位于粗腱中央部位。（3）肌腱骨缝合法用于肌腱止点重建术。用小骨刀在固定肌腱处掀起一骨皮质，或用骨钻钻孔以接纳肌腱。用细钢丝将肌腱端做“8”字缝合，然后将钢丝分别从骨创面两侧穿向背侧，拉紧钢丝，使肌腱端嵌入骨创面内。穿出的钢丝在指背侧用钮扣或纱布卷固定。拆线时剪断一侧钢丝，牵拉出另一端即可（图107-7）。 肌腱骨固定图107-7四屈指肌腱修复（一）屈指肌腱分区Flexor Tendon Zones of hand 屈指肌腱自前臂肌肉肌腱交界处，至该肌腱抵止处，经前臂、腕管、手掌和手指纤维鞘管，各部分有不同的解剖特点，可分为5个区域（图107-8）。屈指肌腱分区 图107-81屈指肌腱区由指浅屈肌腱止点至指深屈肌腱止点，鞘管内仅有指深屈肌腱一条肌腱。2屈指肌腱区从远侧掌横纹，即指纤维鞘管起始处，至中节指骨中远处（或指浅屈肌腱抵止处）。此段肌腱位于鞘管内。指浅、深屈肌腱在此区互相交叉换位。3屈指肌腱区从腕掌横韧带远侧缘到远端掌横纹即指纤维鞘管起始处。此段肌腱包括指浅、深屈肌腱，示、中、环指屈肌腱被覆腱周组织，小指屈指肌腱位于滑膜鞘内。蚓状肌起自此段的指深屈肌腱。4屈指肌腱区位于腕管内的屈肌腱。腕管掌侧为硬韧的掌横韧带，尺侧、桡侧、背侧均为腕骨。在此狭窄的隧道里，共有九条肌腱和正中神经通过。腕管内肌腱排列为三层：浅层为中环指浅屈肌腱，中层为示、小指浅屈肌腱；深层为指深屈肌腱，拇长屈肌腱。5屈指肌腱区腕管近侧缘至肌肉肌腱交界处的一段肌腱，此段肌腱均被覆有丰富的腱周组织。（二）拇长屈肌腱分区拇长屈肌腱分为五区（见图107-8）。1.拇长屈肌腱区自近节指骨中部至未节指骨基底肌腱抵止处。此区肌腱仅有滑膜鞘而无纤维鞘管。2.拇长屈肌腱区自掌指关节近端至近节指骨中部，此区肌腱位于拇指纤维鞘管内。在掌指关节掌侧，有两枚并列的籽骨，中间形成一狭窄的通路，很象两山之间的峡谷，拇长屈肌腱正由峡谷中通过，3.拇长屈肌腱区拇长屈肌腱腱鞘起始处至腕管远侧缘。此处肌腱包绕在滑膜鞘中，其位置较深，处于拇收肌和拇短屈肌之间。4.拇长屈肌腱区在腕管内，拇长屈肌腱位置较深，紧贴腕管桡侧壁，该肌腱单独包裹在一个滑膜鞘内。5.拇长屈肌腱区起自拇长屈肌与肌腱移行部，至腕管近侧缘的肌腱。为单羽肌，在肌腱肌肉桡侧，在肌肉中的肌腱较长。（三）新鲜屈指肌腱损伤修复1肌腱损伤原因（1）锐器伤致伤物为玻璃切割、刀刺伤等。其伤口整齐、污染不严重，以、区屈指肌腱断多见。（2）复合性肌腱损伤肌腱断裂合并有神经、血管及骨与关节损伤。致伤物多为机器伤，如电锯、电刨、车床等。其特点是多指，多部位，部分病例肌腱有缺损，或皮肤缺损。（3）非开放性损伤常为突发性暴力所致，肌腱自止点处撕裂。有的是不完全断裂。2肌腱断端寻找方法屈指肌腱滑动范围较大，屈肌收缩力大，肌腱断裂后，近断端回缩较多，手术时不易寻找。肌腱断端回缩多少与断裂部位有关，指浅、深屈肌腱在腱纽远端断裂，近断端由于腱纽的牵挂，回缩较少；在腱纽的近端断裂，则回缩较多。屈指肌腱在手掌部位断裂，指深屈肌腱因有蚓状肌附着，回缩较少；指浅屈肌腱的断端回缩较多，常缩至腕管内或前臂远端。拇长屈肌腱从腕管到拇指末节指骨抵止处，均位于滑膜鞘内，无腱纽附着，无论何部位肌腱断裂，近端常缩至大鱼际部、腕管内或前臂远端。手术时从伤口深处寻找肌腱断端，不宜用血管钳或其它器械探入伤口，盲目地探找、钳夹肌腱的断端，不仅增加组织创伤，扩散创面污染范围，而且也常达不到目的。肌腱远端的寻找比较容易，可通过被动屈曲伤指，断腱端即可自行突出到伤口内。寻找肌腱的近断端，可极度被动屈曲腕关节、掌指关节，然后术者用手自前臂掌侧由近向远端推挤，或用弹性胶带从前臂近端向远端做螺旋状缠绕，断腱近端多可自行突出伤口。如仍不奏效，则根据肌腱断裂水平及受伤时手所处的位置，判断肌腱断端位置，在手掌近端或前臂远端另做切口，则不难找到断端。寻找到肌腱断端后，由于张力等原因，不便肌腱缝合操作，常用一6针头横穿肌腱，将肌腱断端固定在伤口内。穿针时要稍远离断端以免妨碍肌腱缝合操作，穿针动作要稳，入针准确，不要反复穿插，造成肌腱损伤。当肌腱缝合完毕，将针头取出，切勿将针头遗留在伤口内。3肌腱一期缝合技术屈指肌腱无论在哪一区断裂，应将原切口作延长，便于肌腱清创，缝合。但伤口延长时不应与手部皮肤横纹作垂直交叉，避免术后瘢痕挛缩影响关节活动。在腕部切割伤做肌腱缝合时，勿将肌腱与神经缝合。正中神经与屈指肌腱所在位置不同，神经干略显浅黄色，外膜有营养的轴行血管，神经断面神经纤维束清晰可见。肌腱硬韧，为鱼肚白色，无轴行血管，4各区屈指肌腱损伤修复区指深屈肌腱距止点在1cm以内断裂，或从止点处撕脱，可切除远断端，将近端前移，做肌腱止点重建术。肌腱断裂距止点1cm以上，则不宜做肌腱前移，应行肌腱直接缝合。否则肌腱张力加大，伸指活动受限。区（1）区近端肌腱断裂指浅屈肌腱位指深屈肌腱掌侧。单纯指浅屈肌腱断裂应予缝合。缝合断腱后牵拉肌腱近端及手指被动伸直，看肌腱缝合处是否与腱鞘破损处嵌顿，如有上述情况可做部分鞘管切除。以免吻接点绞窄，粘连。此部指深、浅屈肌腱断裂，应同时予以缝合。被动屈伸手指，如深肌腱缝合处与浅肌腱分叉处或鞘管有嵌顿，可只缝合深肌腱，切除部分浅肌腱或保留鞘管。指浅屈肌腱需要切除时，远断端不要切除过多，否则会造成近侧指间关节囊松驰，术后产生此关节过伸畸形，或损伤关节囊，发生指间关节屈曲挛缩。过短地切除残腱还可伤及腱纽，特别是由浅肌腱短腱纽发出至深腱的长腱纽，影响深肌腱的血循环。但也不宜保留过长，过长的残腱与近节指骨处粘连，影响近节指关节伸直。浅肌腱以从短腱纽的近侧缘切除为宜。（2）区中部肌腱断裂指浅屈肌腱在此处分为二股，变薄，包绕指深肌腱。指深肌腱渐从浅肌腱背侧穿出移行掌侧。此部位屈指肌腱断裂有2种情况。 单纯浅屈肌一股断裂，不需缝合，浅肌腱功能不受影响。 指深、浅屈肌腱断裂，指浅屈肌腱断裂二股中一股，有一部分止于指骨，近端不会回缩，仍起浅腱作用。只需修复指深屈肌腱。若浅肌腱两股全断并已回缩。除缝合深肌腱外，应缝合一股浅肌腱。（3）区远端肌腱断裂指浅屈肌腱已抵止在指骨上。多为指深屈肌腱单独断裂，应一期缝合。区指浅屈肌腱单一断裂或与指深屈肌腱同时断裂都应一期缝合。此区内指深屈肌腱断裂常涉及蚓状肌损伤，蚓状肌不需修复，缝合会造成该肌挛缩，引起手内“蚓状肌亢进”现象。用蚓状肌包裹深肌腱缝合部的方法，试图将深、浅屈肌腱分隔防止粘连是不可取的，同样容易造成蚓状肌短缩或瘢痕化影响手指屈伸活动。区腕管内肌腱断裂，多为锐器伤所致。此处肌腱集中，正中神经与肌腱并行。故几条肌腱断裂并正中神经损伤常见。肌腱缝接后，局部肿胀，狭窄的腕管内没有缓冲的余地，容易发生粘连。故断裂的肌腱不宜全部缝合。单纯指浅屈肌腱断裂应一期缝合。指浅、深屈肌腱及拇长屈肌腱断裂，只修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱，指浅屈肌腱切除一段，使其避开腕管，减少腕管内容积，便于指深屈肌腱及拇长屈肌腱修复后早期功能练习，减少粘连机会。肌腱缝合点尽可能相互错开，如不能错开可用浅屈肌腱为动力与远端深肌腱缝接。术中需认真辩认组织，勿将正中神经与肌腱缝合。区前臂远端屈指肌腱断裂均应一期缝合。肌腱周围组织松软，缝合后粘连少，即使有少许粘连，对肌腱滑动影响也不大。此区肌腱缺损，近端可选用指浅屈肌移位修复指深屈肌功能。5拇长屈肌腱损伤修复区拇长屈肌腱断裂距止点1cm以内，不宜直接缝合，可将近断端前移重新做止点。肌腱有缺损时，可在腕关节近侧行拇长屈肌腱延长、远端做止点重建手术。使鞘管区内无缝合点，减少粘连机会。区此区是在掌指关节部位，肌腱缝合后易于在籽骨处嵌顿，可切除部分鞘管解除嵌顿以减少粘连。或可采用肌腱延长前移方法，使缝合处避开籽骨区。区拇长屈肌腱无长腱纽及蚓状肌附着，断裂后近端常回缩至腕部或前臂远端。常需在腕近端另作一切口才能找出，行端端缝合。区拇长屈肌腱位置较深，紧贴腕管的桡侧壁，故此区的肌腱断裂较少见。区拇长屈肌腱断裂应予一期缝合。 (四)陈旧性屈指肌腱损伤的修复肌腱因缺损或其它原因未能行一期修复，以及一期缝合失败者，则应予二期修复。常用的修复方法是肌腱直接缝合、肌腱移植和肌腱移位术。1各区肌腱陈旧性损伤的修复区屈指肌腱此区损伤，指深屈肌腱有不同程度的回缩。由于断腱近端腱纽与蚓状肌的作用回缩距离不会很多，临床上表现为患指的远侧指间关节主动屈曲功能丧失，指浅屈肌腱功能正常，近侧指间关节有主动屈曲。（1）肌腱断端直接缝合或肌腱近断端前移术指深屈肌腱近断端有足够的长度，且远断端长度1cm，断端可直接缝合。若远断端1cm，可将其远端断腱切除，将近断端前移行屈肌腱止点重建术。（2）远侧指间关节融合术指深屈肌腱近端巳有短缩或缺损，指浅屈肌腱功能正常，远侧指间关节被动活动不良，或关节巳有损伤者，可行远侧指间关节功能位融合术。此方法对恢复伤指捏握功能，效果可靠。（3）肌腱固定术指深屈肌腱近端回缩较多不能直接缝合，远断端有1cm以上的长度，可将断健远断端固定在中节指骨上，使远侧指间关节保持稍屈的功能位。应用unnell方法，用钢丝将远断端肌腱行“8”字缝合，远侧指间关节屈曲30°位，将肌腱固定到中节指骨基底。同时用克氏针将远侧指间关节作屈曲位制动。（4）肌腱移植术近、远侧关节被动活动正常，手指皮肤条件好的病例，可行肌腱移植术。在指深肌腱移植修复时，如指浅屈肌腱完好情况下，移植腱应穿过鞘内移植，若腱鞘巳塌陷，则在腱鞘外移植重建滑车。区此区单一指浅屈肌腱损伤，可不必修复。指深屈肌腱断裂，已不能直接缝合，指浅屈肌腱完好，可做远侧指间关节融合或肌腱固定。指浅、深屈肌腱均断裂，且不能直接缝合时，应行游离肌腱移植Tendon Grafting重建指深屈肌腱的功能。区伤后时间较短，肌腱回缩不多，无论指浅、深屈肌腱均可直接缝合。时间过久，肌肉巳发生挛缩，肌腱相对长度不足则行肌腱移植。区腕管内肌腱较多，指浅屈肌腱，指深屈肌腱及拇长屈肌腱全部断裂，仅修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱。需行肌腱移植时应将肌腱缝接点置于区与区内。区此区内多条肌腱损伤较多见，并常合并有正中神经、尺神经，尺、桡动脉的损伤。经验不足的医生，早期容易漏诊，以致遗留到后期处理。断裂的肌腱无缺损可直接缝合。如肌腱断裂不在一个平面，又因短缩或缺损不能直接缝合时，可将指浅屈肌腱与指深屈肌腱交替移位缝合，拇长屈肌腱可用肌腱近端延长方法解决。 拇长屈肌腱陈旧损伤的修复拇长屈肌腱在拇指的任何区域断裂，张力不大均可作肌腱直接缝合。受伤时间短，肌肉挛缩较轻，利用屈曲腕关节可克服长度不足，术后经锻炼可达到正常滑动范围。肌腱有缺损，应行肌腱延长、移植或移位术。当各种修复方法均无条件时，也可行拇长屈肌腱远断端的肌腱固定术或指间关节融合术