内分泌系统的解剖生理.doc

内分泌系统的解剖生理附表 器官意义下丘脑最重要的神经内分泌器官，是神经系统与内分泌系统联系的枢纽，分泌各种促.释放激素垂体主要的中枢性内分泌腺，分泌各种促.激素甲状腺人体内最大的内分泌腺体甲状旁腺分泌甲状旁腺激素肾上腺左、右两个，位于肾脏上方，分为皮质及髓质胰岛数量约100120万个，胰尾较多，占胰腺总量的1%2%A细胞约占25%，分泌胰高血糖素B细胞B细胞：占60%以上，分泌胰岛素D细胞占10%，主要分泌生长激素释放抑制素D1细胞分泌肠血管活性肽（VIP）PP细胞分泌胰多肽器官意义性腺男性为睾丸，产生精子雄激素；女性为卵巢，产生卵子雌激素与孕激素松果体分泌的松果体素，有抑制性腺和甲状腺的功能内分泌系统的功能调节下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的枢纽。下丘脑、垂体和靶腺激素相互作用处于相对平衡状态一种激素可作用于多个部位，而多种激素也可作用在同一器官组织。内分泌、免疫和神经三个系统间，通过相同激素和共有的受体相互作用，如糖皮质激素抑制免疫应答，生长激素，甲状腺及胰岛素促进免疫应答。激素分泌的调节还受血浆某些营养物质浓度的影响。内分泌系统疾病治疗的共同原则 功能亢进的治疗 （抑制）手术切除导致功能亢进的肿瘤或增生组织放疗破坏引起功能亢进的肿瘤或增生组织药物抑制激素的合成和释放（如硫脲类药物治疗甲亢，赛庚啶和酮康唑治疗皮质醇增多症等）功能 减退（补充）替代补充激素生理需要量药物促进激素的合成和释放（如磺脲类降血糖药治疗糖尿病等，甲减补充甲状腺素）移植胰岛移植，胰腺移植，甲状旁腺移植甲状腺疾病导学甲状腺激素具有促进组织分化，生长与发育成熟作用。特别对骨、脑的发育尤为重要。甲低儿童：呆小症（智力低下，身材矮小） 促进代谢食欲亢；促解蛋白糖脂肪；神经兴奋促生长；心率加速心肌强。单纯性甲状腺肿病人的护理临床表现 触诊呈轻、中度弥漫性肿大，表面平滑，质地较软压迫症状压迫气管咳嗽、呼吸困难压迫食管吞咽困难压迫喉返N声音嘶哑压迫上腔V面部青紫、水肿、颈部与胸部浅静脉扩张呆小病自幼碘缺乏严重碘甲亢摄入过多的碘辅助检查 甲功T4，T3正常，T4/T3比值常增高。TSH一般正常摄131I率摄131I 率增高但无高峰前移甲状腺扫描可见弥漫性甲状腺肿，常呈均匀分布治疗原则 药物碘剂、甲状腺制剂，但应避免大剂量碘治疗，以免诱发碘甲亢手术一般不宜手术治疗，出现压迫症状、药物治疗无好转者，或疑有甲状腺结节癌变时应手术护理问题1.自我形象紊乱 与颈部外形异常有关2.知识缺乏：缺乏单纯性甲状腺肿的相关防治知识3.潜在并发症：碘甲状腺功能亢进症等护理措施 一般护理消除病人因形体改变而引起的自卑与挫折感，指导病人多食海带、紫菜等海产品及含碘丰富的食物病情观察甲状腺肿大的程度、质地，有无结节和压痛，颈部增粗的进展用药护理遵医嘱服药，不可随意增多和减少，结节性甲状腺肿病人避免大剂量使用碘治疗，以免诱发碘甲亢健康教育1.在地方流行地区，开展防治宣教，指导病人补充碘盐，是预防缺碘性地方性甲状腺肿最有效的措施。2.指导缺碘病人和妊娠期妇女多进食含碘丰富食物，如海带、紫菜等，并避免摄入大量阻碍甲状腺素合成的食物和药物，食物有卷心菜、花生、菠菜、萝卜等，药物有硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂等。3.嘱病人按医嘱准确服药和坚持长期服药，以免停药后复发。教会病人观察药物疗效及不良反应。甲状腺功能亢进症病人的护理临床表现T3、T4过多综合征高代谢症状紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、低热、易饿多食、体重精神神经S双手、舌和上眼睑有细颤心血管S舒张压降低致脉压差、心率；甲亢心=心脏扩大+心律失常（房早最多）+心衰消化S肠蠕动快、大便次数增多或腹泻运动S低血钾性周期性软瘫，可伴重症肌无力血液SWBC低，血小板寿命短，可出现紫癜生殖S女性月经减少或闭经，男性阳痿，乳腺增生临床表现体征 甲状腺肿大呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛。有震颤及杂音眼征单纯性突眼（良性突眼）交感神经兴奋性增加有关，突眼度18mm浸润性突眼（恶性突眼）与自身免疫有关（淋巴细胞侵润），突眼度18mm 临床表现甲状腺危象 机制即甲亢症状加重，可能与交感神经兴奋，大量T3、T4入血等有关诱因应激、感染、131I治疗反应、手术准备不充分等表现T39；心率140次/分；恶心、厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克；神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷；可合并心衰、肺水肿等辅助检查项目意义备注BMRBMR%=脉压+脉率111（禁食12h、睡眠8h、静卧空腹）正常-10%+15%摄131I率正常2h为525%，24h为2045%甲亢升高总T3、T4甲功基本筛选试验甲亢升高FT3、FT4诊断甲亢首选检查甲亢升高TSH反应甲功最敏感指标甲亢时降低TRH兴奋试验TRH给药后TSH增高可排除甲亢用于老人及心脏病人治疗原则（一）一般治疗 略（二）抗甲状腺药物（三）放射性碘（四）外科治疗（五）甲状腺危象的治疗药物治疗 代表药物硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）及咪唑类（甲巯咪唑、卡比马唑）作用原理抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺激素合成丙硫氧嘧啶可抑制T4T3适应症病情轻、中度患者；甲状腺轻、中度肿大；年龄20岁；孕妇首选、高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者；术前或放射前准备；术后复发且不宜放疗禁忌症不良反应：粒细胞，当WBC3×109/L或NC1.5×109/L停药放射性碘治疗 原理射出射线，查甲状腺131摄取率高时用适应症中度甲亢；年龄30岁以上；经ATD治疗无效或对ATD过敏；不宜手术或不愿接受手术者并发症甲状腺功能减退最常见手术治疗 原理直接切除适应症中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；甲状腺肿大显著，有压迫症状；胸骨后甲状腺肿；结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌证伴严重浸润性突眼；合并较重心脏、肝、肾疾病、不能耐受手术 ；妊娠前3个月和第6个月以后并发症甲状旁腺损伤及喉返神经损伤甲状腺危象的治疗一般治疗密切观察，安静环境对症治疗退热（禁用阿司匹林）、补液、吸氧、抗炎、预防并发症药物抑制甲状腺激素合成及T4T3首选丙硫氧嘧啶抑制已合成激素释放入血碘化钠或卢格碘液护理问题 营养失调：低于机体需要量与机体高代谢致代谢需求超过能量摄入有关活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关组织完整性受损与浸润性突眼有关自我形象紊乱突眼和甲状腺肿大引起的身体外观改变焦虑与神经系统功能改变、甲亢所致全身不适等因素有关潜在并发症甲状腺危象护理措施（一）一般护理1.避免各种刺激，保持病室安静，适当活动。2.饮食护理 给予高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，限制含纤维素高的食物（常常腹泻有关），注意补充水分。（二）症状护理多汗者，保持清洁，腹泻者保护肛周皮肤，加强眼部护理。（三）药物护理定期复查血象，肝功，必要时停药。（四）外科手术前后护理 术前准备心理略药物复方碘溶液可使甲状腺变小变硬术后护理一般护理血压平稳后取半卧位，利于伤口引流，引流液常100ml，术后2448h拔除；术后6h改流食并发症呼困和窒息最危急的并发症喉返N损伤单侧声音嘶哑；双侧失声、窒息喉上N损伤内支-呛咳，误咽；外支-声调变低手足抽搐损伤甲状旁腺所致甲功低下长期补充甲状腺激素甲状腺危象预防关键在于充分术前准备健康教育1.教育病人保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。2.提供有关甲亢的疾病知识，教会病人自我监护和自我护理的方法。3.坚持长期服药，按时按量服用，不随意减量和停药。4.定期复查、体重增加是治疗有效的标志。警惕甲状腺危象的可能，及时就诊。5.对妊娠期甲亢病人，禁用131治疗，慎用普萘洛尔，产后如需继续服药，则不宜哺乳。甲状腺功能减退症病人的护理临床表现 一般表现畏寒、少汗、体温低，乏力、表情淡漠、反应迟钝黏液性水肿昏迷寒冷、感染、镇静麻醉剂等诱发，多见于老年人，昏迷患者都有脑水肿，死亡率极高其它系统各系统兴奋性减弱的表现，同甲亢相反。如甲减是便秘、窦缓；甲亢是腹泻、房早生殖系统男性阳痿、女性月经过多、经期延长、不育辅助检查与治疗 甲亢原发性甲减继发性甲减（垂体性）TT4、TT3FT4、FT3TSH（最早出现）-TRH兴奋试验TSH不变治疗药物131I手术甲状腺替代治疗、终身服药黏液水肿性昏迷的处理：立即抢救。先静注L-T4或L-T3，后酌情给量。给氧、静点氢考、纠休克、水电解质、抗感染等。坚持替代治疗是防止昏迷的关键护理问题 活动无耐力与甲状腺激素合成分泌不足有关体温过低与机体基础代谢率降低有关有皮肤完整性受损的危险与皮肤组织营养障碍有关社交障碍与甲状腺功能低下致精神情绪改变有关便秘与胃酸缺乏或维生素B12吸收不良有关潜在并发症粘液性水肿昏迷护理措施 一般护理饮食高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食其它加强保暖，洗澡时避免食用肥皂，观察皮肤有无发红、发绀等便秘护理养成定时排便习惯，适当活动，多食粗纤维食物必要时予轻泻剂用药护理按时补充左甲状腺素，效果最佳指标为TSH恒定正常范围，并定期复查其它心理护理、病情观察，粘液性水肿护理（见治疗）健康教育1.告知病人发病原因及自我护理的注意事项，如地方性缺碘者可采用碘化盐，药物引起者应调整剂量或停药。2.做好个人卫生，冬季要注意保暖，慎用安眠、镇静、止痛、麻醉等药物，以免加重病情。3.终生替代治疗者，解释终生服药的重要性和必要性，4.指导病人自我监测甲状腺素服用过量的症状，讲解粘液性水肿昏迷发生的原因及表现，使病人学会自我观察。库欣综合征病人的护理病因1.Cuslling病 垂体分泌ACTH过多，导致双侧肾上腺增生，分泌大量的皮质醇，此类型最多见。2.异位ACTH综合征：是由垂体以外的癌瘤产生ACTH。最常见的是肺癌3.原发性肾上腺皮质肿瘤 可为腺瘤或腺癌。肿瘤分泌大量皮质醇，抑制垂体ACTH的释放。4.不依赖ACTH的双侧小结节性增生或大结节性增生。临床表现 代谢紊乱脂肪代谢障碍脂肪重新分布向心性肥胖（典型特征）蛋白质代谢障碍蛋白质分解加速、合成抑制皮肤菲薄形成紫纹，以臀部外侧、下腹部、大腿内外侧等处多见，呈对称性分布；肌肉萎缩无力，腰酸背痛，严重时站立困难，行动不便；骨质疏松，以脊椎和肋骨明显，脊柱变性可发生自发性骨折糖代谢障碍导致类固醇性糖尿病电解质紊乱潴钠排钾作用，可有水肿、低钾的表现其它多器官功能障碍（心血管病变：高血压常见；性功能异常：女性月经稀少、不规则或闭经，多伴不孕，轻度脱毛，痤疮常见；男性性欲减退、睾丸变软、阴茎缩小，出现阳痿，背部及四肢体毛增多；神经精神症状：情绪不稳定，烦躁、失眠，严重者精神变态，或可发生偏执狂；皮肤色素沉着：异位ACTH综合征病人明显）、感染等辅助检查 糖皮质激素分泌异常的检查皮质醇代谢产物24小时尿17羟皮质类固醇和尿游离皮质醇升高皮质醇检查早晨血浆皮质醇浓度高于正常，而晚上不明显低于清晨病因诊断检查大剂量地米试验被抑制为垂体性，不被抑制为原发性肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征影像学检查显示病变部位B超，CT，MRI等治疗原则手术、放射、药物3种方法。药物治疗，主要使用肾上腺皮质激素合成阻滞药，如双氯苯二氯乙烷、美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑。护理问题 自我形象紊乱与Cushing综合征引起身体外观改变有关体液过多与糖皮质激素过多引起水钠潴留有关有感染的危险与皮质醇增多有关有受伤的危险与蛋白质代谢异常和钙吸收障碍有关潜在并发症心衰、脑血管意外、类固醇性糖尿病护理措施 一般护理饮食高蛋白、高钾、高钙、低钠、低热量、低碳水化合物饮食，以纠正因代谢障碍所致机体负氮平衡和补充钾、钙，鼓励病人食用柑橘、枇杷、香蕉、南瓜等含钾高的水果。有糖尿病症状时应按糖尿病饮食计算。避免刺激性食物，禁烟酒其它安静环境，保证睡眠，心理疏导病情观察血压、心律、心率变化；有无低血钾；进食量与糖尿病表现用药护理注意副作用，如食欲减退、恶心、呕吐等预防感染保持清洁，减少感染机会；减少安全隐患，避免剧烈运动等健康教育1.告知病人有关疾病过程及治疗方法，指导病人正确使用肾上腺皮质激素合成阻滞药和学会观察药物疗效及不良反应。2.教会病人自我护理，避免感染，保持心情愉快。3.指导病人和家属有计划地安排力所能及的生活活动，增强其自信心和自尊感。糖尿病病人的护理糖尿病是由不同原因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的内分泌代谢疾病。1.胰岛素依赖型，即1型糖尿病，因胰岛细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏，胰岛呈现病毒性炎症或自身免疫破坏，可产生胰岛细胞抗体。1型糖尿病的发病与遗传、自身免疫和环境因素有关，主要见于年轻人，易发生酮症酸中毒；98%的儿童期糖尿病属此类型，需用胰岛素治疗。2.非胰岛素依赖型，即2型糖尿病，主要与遗传有关，有家族性发病倾向，多见于40岁以上成人。3.其他特殊类型糖尿病、继发性糖尿病相对少见。4.妊娠期发生糖耐量减低称为妊娠期糖尿病。（一）临床表现 IDDMNIDDM起病时间多30y（1214y）多40y（6065y）起病方式起病急，少数缓慢缓慢且隐匿起病时体重多正常或消瘦多肥胖三多一少典型不典型或无症状酮症酸中毒容易急性并发症酮症酸中毒最常见并发肾病3540%（主要死因）510%（微血管病变）IDDMNIDDM并发心血管病较少70%主要死因（大血管病变）最严重最突出并发症脑血管病少较多C-P释放低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素，胰岛素敏感生存不依赖胰岛素，胰岛素存在抵抗糖尿病并发症（1型+2型）1.慢性并发症（1）感染：以皮肤、泌尿系统多见。（2）血管病变：心、脑、肾等严重并发症是糖尿病病人的主要死亡原因。大、中、小血管及微血管均可受累，引起高血压、冠心病、脑血管意外、视网膜病变、肾衰竭、下肢坏疽等。（3）神经病变：以周围神经病变最为常见。表现为四肢麻木、刺痛感、蚁走感、袜套样感，感觉过敏或消失。晚期运动神经受累，肌张力下降，肌无力，肌肉萎缩以致瘫痪。（4）眼部病变：视网膜血管硬化、脆弱、出血、纤维增生，最终导致视网膜脱离，视网膜病变是致盲的主要原因之一。除视网膜病变外，白内障、青光眼均易发生。2.急性并发症 糖尿病酮症酸中毒最常见。此并发症多见于1型糖尿病，2型糖尿病在某些诱因情况下也可发生。糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪在肝脏经氧化产生大量分解产物酮体（包括乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮），引起血酮体水平升高及尿酮体出现，临床上称为酮症；代谢紊乱进一步恶化，酸性的酮体（乙酰醋酸及羟丁酸均为纯酸）进一步堆积，超过体内酸碱平衡的调节能力，则血pH值下降，随后出现恶心、呕吐、呼吸深快、头痛、烦躁，形成酮症酸中毒。（1）诱因：胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断；感染；生理压力（手术、妊娠、分娩）；饮食不当。（2）临床表现：早期酮症阶段仅有多尿、多饮、疲乏等，继之出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸），呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）；后期脱水明显、尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以致死亡。（二）辅助检查 尿常规酮体阳性提示酮症酸中毒，尿蛋白提示可能有肾脏继发损害血糖及糖耐量详细见后糖化血红蛋白可反映取血前812周的血糖水平血气分析酮症酸中毒时，pH7.30、HCO3-15mmol/L提示代酸其它胆固醇、甘油三酯及游离脂肪酸均增高，胰岛细胞抗体可呈阳性糖尿病诊断标准WHO 1999（此处数值以老师讲解为主，教材有误） 静脉血浆葡萄糖（mmol/L）糖代谢分类空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.1（3.96.0mmol/l）7.8空腹血糖受损（IFG）6.17.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.811.1糖尿病（DM）7.011.1（三）治疗与护理原则 1型糖尿病2型糖尿病饮食保证需要下控制饮食，热卡为1000+年龄（岁）×80100），全日热量分配为早1/5，中和晚餐分别为2/5，蛋白质20%，糖类50%，脂肪30%低糖、低脂、适当蛋白质、高纤维素、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。糖类（主食为主）占55%60%，脂肪30%，蛋白质15%（平均1g/kg理想体重）。三餐热量分配：选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3运动运动时间餐后1h，23h以内为宜因人而异，运动量计算：脉率=170年龄胰岛素必须使用（详见后）可用或联合药物降糖药一般不用可用（详见后）酮症酸中毒补液：先快后慢；小剂量胰岛素持续泵入（0.1U/（kg·h）；纠正电解质及酸碱平衡失调；防治并发症附：胰岛素 适应证1型（新诊断患儿开始一般用短效，0.51U/kg，分四次于早中晚餐前30min，睡前皮下注射）和妊娠糖尿病2型糖尿病药物控制不佳或发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷等急性并发症（个体化方案治疗）合并重症感染、手术、创伤、急性心梗等应激状态肝肾功能不全附：降糖药（通常用于2型糖尿病） 磺脲类双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮代表药甲笨璜丁脲二甲双胍阿卡波糖格列酮类作用机制促进胰岛素释放，需30%胰岛细胞促进外周组织利用葡萄糖，抑制糖异生糖原分解抑制小肠粘膜葡萄糖苷酶延缓糖的吸收增强靶细胞对胰岛素的敏感度，减少胰岛素抵抗续表磺脲类双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮适用范围不太肥胖的2型糖尿病人，饭前半小时口服肥胖或超重的2型糖尿病人，进餐时或餐后口服2型糖尿病餐后高血糖在进食第一口饭时服药2型糖尿病胰岛素抵抗明显者其代谢产物由胆汁代谢，故适用DM合并肾功不全副作用胃肠道反应、肝脏损害、低血糖胃肠道反应诱发乳酸中毒胃肠道反应水肿主要（四）护理问题营养失调胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关潜在并发症酮症酸中毒、低血糖（轻口服糖块，重静注50%葡萄糖40ml）有感染的危险与营养不良及微循环障碍有关知识缺乏患儿和家长缺乏糖尿病治疗的知识和技能有关（五）护理措施 1型糖尿病2型糖尿病饮食护理同治疗同治疗运动治疗同治疗同治疗胰岛素保存胰岛素不宜冰冻，宜20室温保存抽药品同一型号1ml注射器抽药，按先短、后中长效胰岛素顺序抽取注射大腿内侧和腹部最方便，每次更换部位注射。1个月内不在同一部位注射2次，以免形成硬结血糖测血糖并23天调整胰岛素，直到尿糖（+）注意事项胰岛素过量午夜至凌晨低血糖反调节激素血糖凌晨血糖、尿糖，咋办？减量胰岛素不足“清晨现象”，患儿无低血糖，清晨59时血糖和尿糖，咋办？晚间胰岛素加量或将注射时间后移低血糖低血糖反应多发生在注射后作用最强的时间或因注射后没有及时进食而发生。其表现为疲乏、强烈饥饿感、出冷汗、脉速、恶心、呕吐，重者可致昏迷，甚至死亡。一旦发现低血糖反应，除立即抽血检查血糖外，反应轻者，可用白糖以温水冲服，较严重者必须静脉注射50%葡萄糖40ml，一般注射几分钟后逐渐清醒，此时再让其进食，以防止再昏迷酮症酸中毒同治疗降糖药护理同治疗（六）健康教育糖尿病教育的重点是让病人知晓糖尿病的心理、饮食、运动、药物治疗和病情监测的原则和重要性，以及如何预防、发现和治疗急、慢性并发症。痛风病人的护理痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，其发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。临床上分为原发性和继发性两大类，原发性多由先天性嘌呤代谢异常所致，常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等合并发生，继发性则由某些系统性疾病或者药物引起。病因尚不清楚，可能受地域、民族、饮食习惯的影响，高尿酸血症与痛风发病率差异较大。临床上仅有部分高尿酸血症病人发展为痛风，在酸性环境下，尿酸可析出结晶，沉积在骨关节、肾脏和皮下等组织，造成组织病理学改变，导致痛风性关节炎、痛风性肾病和痛风石等，痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一。原发性痛风少数为尿酸生成增多，大多数由尿酸排泄障碍引起。痛风病人常有家族史，属于多基因遗传缺陷。临床表现 无症状期仅有波动性或持续性高尿酸血症急性关节炎期急性关节炎是痛风首发表现，多在午夜或清晨突然起病，疼痛剧烈（常饮酒、感染等诱发）秋水仙碱治疗，关节症状可以迅速缓解单侧踇趾及第1跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘，可有关节腔积液，伴发热多于春秋发病，酗酒、过度疲劳、关节受伤、关节疲劳、手术、感染、寒冷、摄入高蛋白和高嘌呤食物等为常见的发病诱因初次发作常呈自限性，数日内自行缓解，此时受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的表现可伴高尿酸血症，但部分病人急性发作时血尿酸水平正常痛风石及慢性关节炎痛风石是痛风的特征性临表，常见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节，多见关节远端，表现：关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织纤维化，变性，严重时患处皮肤发亮、菲薄，破溃则有豆渣样的白色物质排出。形成瘘管时周围组织呈慢性肉芽肿，虽不易愈合但很少感染肾脏病变痛风性肾病：起病隐匿，早期仅有间歇性蛋白尿，随着病情的发展而呈持续性，伴有肾浓缩功能受损时，夜尿增多，晚期可发展为肾功能不全，表现为水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高。少数病人可表现为急性肾衰竭，少尿或无尿，最初24小时尿酸排出增加尿酸性肾石病：约10%25%的痛风病人有肾尿酸结石，呈泥沙样，常无症状，结石较大者可发生肾绞痛、血尿。引起梗阻时可导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎，而感染可加速结石的增长，加速肾实质的损害辅助检查 血尿酸正常男性为150380mol/L；女性为100300mol/L，男性420mol/L、女性350mol/L为高尿酸血症尿尿酸临床少用滑囊液或痛风石内容物检查针形尿酸盐结晶，是确诊本病的依据X线急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后可见软骨缘破坏，关节面不规则，特征性改变为穿凿样、虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损治疗原则 一般治疗饮食治疗控制饮食总热量；限酒和高嘌呤食物（心、肝、肾等动物内脏）的大量摄入，饮水2L促进尿酸排泄，尿PH7.0运动治疗适当运动，防止超重和肥胖避免病因及诱因慎用噻嗪类利尿药高尿酸血症排尿酸药用药期间应多饮水，碳酸氯钠（碱化尿液）36g/d；剂量小剂量逐步递增注意事项胃肠道刺激、皮疹、发热、肝损害、骨髓抑制等，肾功能不全者剂量减半急性关节炎期治疗秋水仙碱急性痛风性关节炎的特效药其它非甾体药，激素（其它药物无效时用，起效快，缓解高，但停药易“反跳”）护理问题 疼痛（关节痛）尿酸盐结晶、沉积在关节引起炎症反应躯体活动障碍关节受累、关节畸形知识缺乏缺乏与痛风有关的饮食知识护理措施 休息与体位急性关节炎期应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，疼痛缓解72h后，逐渐恢复活动局部护理发病24h内可使用冰敷或25%硫酸镁湿敷（减少渗出，消除肿痛），24h后可热敷饮食护理饮食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物。每天热量应限制在50206276kJd（12001500kcald）。蛋白质控制在1g（kg·d），碳水化合物占总热量的50%60%。避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾类、河蟹、肉类、菠菜、蘑菇、黄豆、扁豆、豌豆、浓茶饮酒等。指导病人进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果，使尿液的pH在7.0或以上，减少尿酸盐结晶的沉积。多饮水，每天应饮水2000ml以上，最好饮用矿泉水，碱化尿液，促进尿酸排泄病情观察疼痛的部位、性质、间隔时间等心理护理病人可能由于疼痛影响进食和睡眠。疾病反复发作导致关节畸形和肾功能损害，思想负担重，常表现情绪低落、忧虑、无望，护士应向其宣教痛风的有关知识，讲解饮食与疾病的关系及控制高血尿酸血症的方法，帮助病人建立控制疾病的信心，并给予精神上的安慰和鼓励用药护理按时吃药，注意不良反应，嘱病人多饮水健康教育1.知识宣教2.心理护理3.饮食指导 指导病人严格控制饮食，避免进食高蛋白和高嘌呤的食物，忌饮酒，每天至少饮水2000ml，特别是在用排尿酸药时更应多饮水，有助于尿酸随尿液排出。4.运动指导 教育病人在日常生活中要适度运动，注意保护关节。运动后疼痛超过12小时，应暂时停止此项运动；使用大肌群，如能用肩部负重者不用手提，能用手臂者不要用手指；交替完成轻、重不同的工作，不要长时间持续进行重体力工作；经常改变姿势，保持受累关节舒适，若有局部温热和肿胀，尽可能避免其活动。5.自我保护的指导 自我观察病情营养不良病人的护理病因1.长期摄入不足喂养不当是婴儿营养不良的主要原因，母乳不足而未及时添加其他乳品；骤然断奶而未及时添加辅食；奶粉配制过稀；长期以淀粉类食品喂养为主；较大儿的营养不良是婴儿营养不良的继续，或因不良饮食习惯如长期偏食、挑食、吃零食过多、早中晚三餐摄入不足等引起。2.消化吸收障碍消化系统解剖或功能的异常，如唇裂、腭裂、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等，均可影响食物的消化和吸收。3.需要量增多急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）后的恢复期，双胎早产、生长发育快速时期等均可因需要量增多而造成相对不足。4.消耗量过大糖尿病、大量蛋白尿、长期发热、烧伤、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使蛋白质消耗或丢失增多。临床表现营养不良早期表现为体重不增，随后患儿体重下降。皮下脂肪逐渐减少以至消失，皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部躯干臀部四肢最后是面部。腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。随着病程的进展，营养不良程度由轻变重，各种临床症状也逐步加重。有血清蛋白降低时可出现营养不良性水肿。婴儿常有饥饿性便秘或腹泻。营养不良患儿常因缺乏蛋白质及造血物质并发营养性贫血，因多种维生素和微量元素缺乏，易患各种感染，如上呼吸道感染、支气管肺炎、鹅口疮、结核病、中耳炎、尿路感染等，营养不良还可并发自发性低血糖，若不及时诊治，可致死亡。临床上根据各种症状的程度，将营养不良分为三度（见下表）。附表 婴幼儿不同程度营养不良的特点 度（轻）度（中）度（重）体重低于正常均值1525%2540%40%以上腹部皮下脂肪厚度0.80.4cm0.4cm消失身高（长）尚正常低于正常明显低于正常消瘦不明显明显皮包骨样皮肤尚正常干燥、苍白明显苍白、无弹性，可出现瘀点肌张力正常明显降低、肌肉松弛肌张力低下、肌肉萎缩精神状态正常烦躁不安萎靡，反应低下，抑制与烦躁交替辅助检查最突出的表现是血清蛋白浓度降低，但不够灵敏；胰岛素样生长因子水平反应灵敏，且不受肝功能的影响，是早期诊断营养不良的可靠指标。治疗原则尽早发现，早期治疗，采取综合性治疗措施，包括调整饮食以及补充营养物质；祛除病因，治疗原发病；控制继发感染；促进消化和改善代谢功能；治疗并发症。护理问题 营养失调（低于需要量）与能量和（或）蛋白质摄入不足和（或）需要、消耗过多有关有感染的危险与机体抵抗力低下有关潜在并发症低血糖知识缺乏与患儿家长缺乏营养知识及育儿知识有关护理措施（一）饮食管理 原则循序渐进，逐渐补充。轻度每日6080kcal/kg，以后逐渐递增中、重度从每日4555kcal/kg开始120170kcal/kg食物选择原则一是适合患儿的消化能力，二要符合营养需要，即高蛋白、高能量、高维生素的饮食，根据情况适当补铁（二）促进消化、改善食欲遵医嘱给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和B族维生素口服，以助消化；给予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注，以促进蛋白质的合成和增进食欲。必要时少量多次输血或氨基酸、脂肪乳等静脉营养物质。（三）预防感染保持皮肤清洁、干燥、防止皮肤破损；做好口腔护理，保持生活环境舒适卫生，注意做好保护性隔离，防止交互感染。（四）观察病情观察病情变化，有无低血糖、维生素A缺乏、酸中毒等临床表现，发现病情变化应及时报告，并做好急症抢救准备。治疗和护理开始后应每日记录进食情况及对食物的耐受情况，定期测量体重、身高及皮下脂肪的厚度，以判断治疗效果。（五）提供舒适的环境，促进生长发育合理安排生活，减少不良刺激，保证患儿精神愉快和有充足的睡眠；对住院治疗的患儿，鼓励父母陪伴：及时纠正先天畸形，进行适当的户外活动和体格锻炼，促进新陈代谢，利于生长发育。健康教育向患儿家长解释导致营养不良的原因，介绍科学育儿的知识，指导母乳喂养、混合喂养和人工喂养的具体执行方法，纠正小儿的不良饮食习惯；合理安排生活作息，坚持户外活动，保证充足睡眠；预防感染，按时进行预防接种；先天畸形患儿应及时手术治疗；做好生长发育监测。小儿维生素D缺乏性佝偻病的护理临床表现（一）初期（早期）多见于3个月以内的小儿，表现为非特异性神经精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。多汗（与室温、季节无关），婴儿常摇头擦枕（头部多汗而刺激头皮），出现枕秃。（二）激期 骨骼改变头部36个月患儿可见颅骨软化，78个月患儿可有方颅或鞍形颅胸部胸廓畸形多见于1岁左右小儿，胸部骨骼出现肋骨串珠四肢形成“0”形腿或“X”形腿运动功能发育迟缓表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能落后，腹肌张力下降，腹部膨隆如蛙腹神经精神发育迟缓患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染（三）恢复期经适当治疗后，患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。（四）后遗症期多见于2岁以后小儿，临床症状消失，仅遗留不同程度的骨骺畸形。辅助检查激期：X线检查长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变治疗原则本病治疗目的在于控制病情活动，防止骨骼畸形。治疗应以口服维生素D为主。护理问题 营养失调（低于需要量）与日光照射不足和维生素D摄入不足有关有感染的危险与免疫功能低下有关知识缺乏患儿家长缺乏佝偻病的预防及护理知识护理措施 户外活动每日带患儿进行一定时间的户外活动，直接接受阳光照射补充VD母乳喂养，添加辅食，口服VD制剂预防骨骼畸形和骨折衣着柔软、宽松，避免早坐、站、行；避免久坐、久站，以免发生骨骼畸形，护理操作避免重压和强力牵拉加强体格锻炼遗留胸廓畸形俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形肌肉按摩，“0”形腿按外侧肌，“X”形腿按内侧肌（增加肌张力，矫正畸形）预防感染保持空气清新，温、湿度适宜，避免交互感染健康教育鼓励多进行户外活动和晒太阳，选择富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物；宣传母乳喂养，尽早开始户外活动；新生儿出生2周后每日给予维生素D400800IU；对于处于生长发育高峰的婴幼儿，更应加强户外活动，给予预防量维生素D和钙剂，预防过量服用造成中毒。以示范和指导练习的方式教授户外活动、日光浴、服维生素D及按摩肌肉矫正畸形的方法。小儿维生素D缺乏性手足搐搦症的护理临床表现 典型表现惊厥、手足抽搐、