食管癌内科治疗进展--樊青霞.ppt

食管癌 内科治疗进展,郑州大学第一附属医院 樊青霞 2008.7.26,概述,食管癌是一种慢性难治性的实体肿瘤，由于早期症状不典型，且多点起源、食管粘膜下层早期播散，一旦癌组织侵出食管纤维膜，即累及临近器官和转移。就诊时近 50% 的病人已经超出肿瘤局部原发灶，60%以上的病人局部病灶不能完全切除，70-80%切除标本在区域淋巴结出现转移。由于食管癌部位特殊性，手术不易广泛彻底切除；放疗不易完全控制；化疗敏感性差，缓解期短。,发病情况,美国 3.2/10万 伊朗 515.6/10万 南非 357.2/10万 我国 男 16.4/10万 女 10.2/10万 林县 180.89/10万（1970年） 82.80/10万 （2003年）,死亡情况,死亡率 世界 23.4/10万 我国 男性 31.66/10万 女性 15.93/10万 林县 133.07/10万 （1970年） 59.60/10万 （2003年） 罗马尼亚： 男 性 1.85/10万 女 性 0.15/10万,我国各省市自治区食管癌年龄调整死亡率,发病特点,发病率呈快速上升趋势，腺癌的发病率升高 ,鳞癌发病率无明显改变 我国及亚太地区仍以食道中段鳞癌为主，占90%以上 发病年龄趋于年轻化,食管癌治疗水平,早期（OI期）术后5年生存率90%。 就诊病人能手术者20%，术后5年生存率20%30%； 放疗5年生存率10%； 化疗近期缓解率50%±，缓解期短 以化疗为主的综合治疗，5年生存率6.4%,黄国俊等（1987年） 报道食管癌术后2年内死于肿瘤复发或转移者占77.4，生存5年以上者仍有40的病人死于食管癌。分析手术失败的原因主要是淋巴和血行转移。,Muller等（1990年） 对76911例食管癌治疗总结发现，虽手术技巧有了较大提高，但术后长期生存率未得到明显改善，1、2、5年生存率仍分别为27、12和10。,Katayama等（2003年） 43例食管癌术后病人尸检结果： 术后复发及癌残留占62.8； 淋巴结转移占41.9； 血行转移占39.5； 浆膜转移占25.6。,食管癌药物治疗进展,5-FU CTX AT1258 MMC BLM ADM DDP NDP Taxanes CPT11 Xeloda OXA Gefitinib Erbitux . RR(%) 15 50 ± 单药 二药联合 三药联合 靶向治疗,1960 7080 1990 2000 近年,食管癌单药有效率,BLM 30 PYM 21 PLM 20 MMC 26 DDP 21 NDP 25 LBP 28 MGAG 23 5-FU 38 MTX 36 PTX 31 TXT 23 NVB 20 VDS 23 CPT-11 25,联合化疗,晚期食管癌化疗目前没有标准化疗方案 无论腺、鳞癌，基本的药物是DDP/5-FU。 DDP和5-FU联合新药的方案是目前研究的主要方向。,化疗合并放疗,化疗作为放疗的增敏剂，提高放疗对局部肿瘤控制，控制靶体积外的瘤组织和全身微转移灶。化、放疗的疗效高于单纯放疗或单纯化疗，化、放疗对鳞癌和腺癌同样有效，可使少数患者长期生存 。,DDP/5-FU仍是食管癌常用化疗方案 以Platinum、Taxanes、NVB、GEM、CPT-11等为主的联合化疗有较高的有效率，但没有显著延长缓解期，也没有显著提高生存率。 化疗对晚期或复发转移食管癌，近期有效率50±，CR10±，MST10个月±，长期生存率较低 DDP/5-FU及其为基础的派生方案，与放疗、手术联合有一定优势,食管癌常用化疗方案评述,2008年ASCO 食管癌有关文章复习,老年转移性食管癌/胃癌临床试验,资料来源： 1987年-2006年；胃、食管腺癌；n367 资料特点： 一线、难治 老年 (65y) Vs 年轻：42% Vs 58% PS评分，老年患者差于年轻患者 化疗方案：,9507 abstract. （ASCO 2008）,Jatoi 等,结果 结论 老年患者与年轻患者化疗疗效无明显差异 老年患者毒副反应较重且多发，选择方案应考虑,9507 abstract （ASCO 2008）.,资料来源： 2000.1-2007.12，n29；食管癌 资料特点： 老年,老年食管癌患者化放疗,15613 abstract （ASCO 2008）.,Yoshii 等,结果： 结论：老年食管癌，同步化放疗与非化放疗疗效无显著差异 CRT 组较non-CRT组毒副反应高,15613 abstract （ASCO 2008）.,DOC+DDP方案 治疗食管鳞癌期临床研究 （ASCO 2008）,作者,病例数,疗效,生存状况,Kim等,34/39,CR,PR,SD,PD,mPSF,ORR(%),mST,3,10,11,10,5.0m,10.5m,Shim等 (二线）,20/23,4,8,8,20,38.2,16.9w,7.1w,15520 abstract （ASCO 2008）.,15626 abstract （ASCO 2008）,术前DOC/DDP化疗后同步放疗 治疗局部晚期食管癌期临床试验（SAKK75/02 ）,4550 abstract （ASCO 2008）.,Schuller等,资料来源： 多中心，回顾分析，n66；食管/贲门癌 资料特点： 局部晚期、可切除（T3或N1，可切除的T4） 治疗方法： 化疗： DOC75mg/m2，DDP75mg/m2，q3w×2 继之同步放化疗： DOC20mg/m2，DDP25mg/m2 q1w×5 同步放疗45Gy 放疗完成后3-8周手术,结果： 53 /57 R0手术切除，6例死于术后并发症 32例 pCR 中位随访29月，中位进展或死亡时间22.5m, mOS 39.7m 27例（40%）仍存活，未见残留或复发 结论：三联治疗抗肿瘤方法较好,4550 abstract （ASCO 2008）.,DOC+DDP+5-FU周方案 治疗晚期胃癌或食管癌,资料来源：1/2002-3/2007，回顾分析 目的： 评价DCF周方案治疗转移或局部晚期胃/食管癌疗效 方法（方案） DDP 20mg/m2, 5-FU 350 mg/m2 DOC 20 mg/m2 q1/w，连用6周，停2周为一个周期,15525 abstract （ASCO 2008）.,Ho等,结果： 患者情况： n=57 胃癌20例/食管癌18例/贲门癌19例 腺癌44例，鳞癌13例 转移42例，局部晚期15例 平均治疗周期1.8个 近期疗效：PR，27%；SD；45% （49例可评价疗效） 生存情况：中位随访8.8m。PFS ，4m；OS，8.9m 结论： DCF周方案血液毒性小。不能耐受DCF3周方案的晚期胃/食管癌对DCF周方案总体耐受性好,15525 abstract （ASCO 2008）.,DOC+CAP+CBP方案 后同步采用CAP+RT治疗局部晚期食管癌的期临床研究,患者资料：8例，T3N0M0或任何TN1M0 的食管/贲门癌 方法： 首先化疗 CBP AUC=2 d1, 8, 15，CAP 500mg/m2 bid d1-21 组1，DOC 20 mg/m2，d1,8,15 组2，DOC 25mg/m2 ，d1,8,15 q28d 两个周期后 CAP 650 mg/m2 p.o. bid d1-42 同步放疗，1.8Gy/d, d1-40 如无进展，手术,15501 abstract （ASCO 2008）.,Rao等,结果： 8例缓解，其中3例接近pCR 5例显微残留肿瘤病灶中出现溃疡或硬化 结论： DOC+CAP+CBP周方案耐受性和疗效良好 有必要进一步临床试验 DOC 剂量可以增加至30mg/m2,15501 abstract （ASCO 2008）.,II-IVA期食管癌新辅助化放疗： 一项西班牙单个组织的回顾性分析,资料来源：2002-2006年，CT-RT食管癌 治疗方案： 化疗：DDP，75 mg/m2，d1 5-FU，750 mg/m2，CIV，d 1-5 3-4周期 同期放疗（50.4 Gy） CT-RT后6w手术,15635 abstract （ASCO 2008）.,Quispe等,结果： 85例入组。IIA 期19例, IIB期 5例, III期 52例 和 IVA 期9例 CT-RT后51例手术，39 例病理降级，15例pCR 中位随访33.4月，mOS18.8月，5年OS 30% 手术者及未手术者中位及5年OS分别为35.2月和 11.6 月 手术者中，肿瘤病理退缩度3-5 者较1-2者5年 OS高(p0.01)； pCR者有更高的5年OS (p0.01) 结论：局部晚期食管癌可能从CT-RT后手术中获益，术后较低的TRG及pCR者有 较好的生存优势。,15635 abstract （ASCO 2008）.,比较DDP/5-FU辅助化疗与新辅助化疗 食管鳞癌的III期临床试验(JCOG 9907),2000.05-2006.05，24个机构 330例患者随机入组 (A组/B组; 166/164, cN0/N1; 114/216) II期与III期（T4除外）食管鳞癌随机分为组， A 组手术后化疗（DDP +5-FU） B 组术前化疗 （DDP +5-FU）,4510 abstract （ASCO 2008）.,IGAKI等,结果： 组间毒副反应及并发症无明显区别 2007.05完成数据追加并行第二间歇分析，B组的OS有明显优势(p=0.014)。2007.08更新分析结果：A组mPFS 2年，B组2.9年；A组mOS 2.9年，B组尚未获得mOS 结论：术前DDP/5-FU化疗后手术可以成为II/III期食管鳞癌新 的标准治疗方案。,4510 abstract （ASCO 2008）.,评估远端食管及贲门肿瘤的生存： 一项对食管胃肿瘤的人群分析,目的： 了解食管胃底癌解剖学发生部位对生存的影响 方法： 流行病学方法及数据库 资料： 一般资料，19732003 部位，MTE (n=8,607)，DE (n=12,694) GC (n=13,296)， GBF (n=6,546),4556 abstract （ASCO 2008）,Whitson等,结果： DE和GC部位的肿瘤OS无明显区别 与DE相比，GBF肿瘤生存较长，而MTE最差 分期高者，生存期差(p.01) 腺癌较鳞癌有生存优势(p.01) 结论： GC部位与DE部位肿瘤生存期相当 远端食管和贲门部位肿瘤应采用相同的治疗方式 （不管组织类型及分期）,4556 abstract （ASCO 2008）,DOC+DDP+CPT-11+贝伐单抗 治疗转移食管/胃癌的期临床试验,病例： n32；转移食管/胃癌 有可测量病灶 方法： 贝伐单抗10mg/kg， d1 DOC 30mg/m2，d1、 d8 DDP 25mg/m2，d1、d8 CPT-11 50mg/m2，d1、d8 q3w,4552 abstract （ASCO 2008）,Enzinger等,结果： 患者情况：胃、贲门及食管癌分别为12/7/13例 腺癌/鳞癌为29/3 近期疗效： PR 19例，SD 9例，PD 2例（30例可评价疗效） 毒副作用： III/IV度毒性，5%。 III度中性粒细胞减少7/35 III度腹泻9/35 III度恶心2/35 IV度血栓形成3/35 结论： DOC+DDP+CPT-11+贝伐单抗，方案耐受良好，对食管/胃癌初治患者缓解率高,4552 abstract （ASCO 2008）,EGFR在实体瘤中的表达,瘤种 EGFR表达率（） 头颈部肿瘤 95-100 神经胶质瘤 40-63 结肠癌 25-77 胰腺癌 30-50 肺癌 40-80 食管癌 43-89 乳腺癌 14-91 卵巢癌 35-70 前列腺癌 39-47 肾癌 50-90 膀胱癌 31-48,Herbst RS, Shin DM. Cancer. 2002;1593-1611.,围手术期CCRT加用吉非替尼 治疗局部晚期食管/贲门癌的期临床试验,方法和方案设计 术前放化疗 放疗，1.5Gy bid（30Gy) 化疗，DDP 20mg/m2/d，d1 5-FU 1,000 mg/m2/d civ d1-4 4-6 w后手术 术后给予相同的CCRT 6-10 w 吉非替尼(250 mg/d) 放疗第1天服用，连用4周。术后与CCRT同期开始再次服用，连用2年,4547 abstract （ASCO 2008）,Rodriguez等（ASCO 2008）,资料来源： N=80（G），与 93例CCRT治疗而未用 吉非替尼的患者（non-G）回顾性比较 结果： G 和non-G两组药物相关的毒副作用相似 73 例完成手术切除，60例完成术后CCRT G 与 non-G组生存比较：中位随访33m， OS (40% v. 28%, p=0.07), DMC (46% v. 33%, P=0.20), LRC (82% v. 77%, p=0.28) 仅50%患者愿意完成2年的吉非替尼维持治疗,4547 abstract （ASCO 2008）,结论： 围手术期加用吉非替尼并不增加毒副作用 但吉非替尼维持治疗较为困难 因生存优势，建议扩大研究,4547 abstract （ASCO 2008）,古巴：泰欣生联合放化疗治疗食管癌 （ASCO 2008）,泰欣生（200mg/w，共6周） 顺铂（75mg/m2 ，4个周期） 5-FU（750mg/m2， 4个周期） 放疗，50.4Gy,主要终点：ORR 次要终点：TTP、安全性、QoL,不能切除的近端及中段 食管癌患者（n=68）,顺铂（75mg/m2 ，4个周期） 5-FU（750mg/m2， 4个周期） 放疗，50.4Gy,1:1随机,疾病控制率,共有32例患者入组，其中试验组17例，对照组15例。 疗效 试验组 对照组 CR 3 (20%) 0 PR 3 (20 %) 2 (18.2%) SD 1 (6.7%) 1 (9.1%) CR + PR+ SD 7(46.7%) 3 (27.3%),第9个月存活率,第9个月存活率：45.5% vs. 27.3% 中位生存期：8.70 vs 1.77,食管癌远处转移 （NCCN2008年）,PS， 60 （KPS）或 2 （ECOG） 化疗或最佳支持治疗 PS， 60 （KPS）或 2 （ECOG） 最佳支持治疗 二线方案失败 最佳支持治疗,食管癌和贲门癌系统治疗原则 （NCCN2008）,术前化疗 （仅用于远端食管或贲门腺癌）： ECF(EPI+DDP+5-FU)方案（1类） ECF调整方案（1类）,食管癌和贲门癌系统治疗原则 （NCCN2008）,术前化放疗: DDP+5-FU/CAP方案(2A类） CPT-11+DDP方案（2B类） PTX+DDP/CBP方案（2B类） DOC/PTX+5-FU/CAP方案（2B类） OXA+5-FU/CAP方案（2B类）,食管癌和贲门癌系统治疗原则 （NCCN2008）,术后化疗 (仅用于术前化疗者) ECF方案（1类） ECF调整方案（1类）,食管癌和贲门癌系统治疗原则 （NCCN2008）,术后化放疗： （仅用于远端食管或贲门腺癌） 5-FU/CAP方案（1类）,食管癌和贲门癌系统治疗原则 （NCCN2008）,根治性化放疗： DDP/5-FU方案(1类) CPT-11+DDP方案（2B类） PTX+DDP方案（2B类） DOC/PTX+5-FU/CAP方案（2B类） OXA+5-FU/CAP方案（2B类）,食管癌和贲门癌系统治疗原则 （NCCN2008）,转移癌或局部晚期癌 （不推荐化放疗） DCF(DOC+DDP+5-FU)方案（1类） ECF方案（1类） ECF调整方案（1类） CPT-11+DDP方案（2B类） OXA+5-FU/CAP方案（2B类） DCF调整方案（2B类） CPT-11+5-FU/CAP方案（2B类）,食管癌内科治疗思考,食管癌的治疗没有公认的治疗“金标准” 无论腺、鳞癌，基本的药物是DDP/5-FU 靶向治疗初步显示疗效 同时化放疗疗效明显优于单纯放疗或化疗 术前放化疗的疗效争议，仅提高pCR 个体化治疗更少 新药临床试验活跃，缺少大样本、III期随机、对照试验,谢谢！,