麻醉监护的现状和思考.ppt

麻醉监护的现状和思考,天津泰达国际心血管病医院 薛玉良,基本监护提高麻醉安全,氧和-脉搏氧饱和度、吸氧分数 通气-呼末CO2、TV、脱管报警 循环-动脉血压、心率、心电图 体温-鼻咽、鼓膜、直肠、皮肤 *SpO2的普及归功于麻醉意外的推动 *EtCO2也在很大程度上提高了麻醉安全,特殊麻醉监测提高麻醉质量,BIS-反映麻醉深度和脑功能，减少术中觉醒、优化麻醉药物用量、停循环后脑功能预测 TEG-分析凝血异常原因，避免盲目用药 NMT-指导肌松药用量（TOF）、估测恢复时间（PTC）、避免残余肌松（DBS） TEE-检测心功能、定位心肌缺血部位、分析术后低血压原因,TOF图形,心脏手术期间的凝血功能调控,表2 Sonoclot凝血指标组内及组间比较(±s) 项目 参考值 术前 CPB前 CPB后 gbACT(s) 抑肽酶组 119195 158.5±23.5 188.4±29.3 197.7±33.2 对照组 159.2±26.8 154.8±21.7 188.6±38.9 Clot Rate(sig/min) 抑肽酶组 723 22.6±5.6 19.3±5.7 10.9±4.6 对照组 20.2±5.6 21.1±5.1 11.2±8.5 Platelet Function 抑肽酶组 14 2.7±1.3 2.2±1.2 1.5±0.8 对照组 2.6±1.1 2.5±1.3 1.3±0.8 抑肽酶组与对照组比较：P0.01; 与术前比较：P0.05, P0.01; 与体外循环前比较：P0.01,依据经验 vs 依据测定结果,CCO-TEE使通过压力推测心脏负荷变为直接测定EDV 气管镜定位双腔管避免了经验判断失误 呼吸压力容量环拐点设定适宜PEEP值 心房内心电图定位避免CVP导管迷走,麻醉监护发展趋势,发展过程： 单一体征监护-血压、心率、呼吸 器官功能监护-心功能、呼吸功能 多器官功能整体评估-氧代谢,麻醉监护发展趋势,组合监护-根据功能单位的基本监护要求（如麻醉、ICU）固化配伍 单机监护-特殊功能如麻醉气体、BIS、NMT等以单机或插件式为主，按需选用自由组合，利用度高也符合经济要求 连网监护-中心监护、电子记录、信息共享、闭环反馈,连网监护的优点,资源共享-中心监护、网际交流 实时记录-对麻醉医师有监督保护作用 回放分析-对术中事件可随时回放详细分析 电子病历-便于管理保存和统计分析数据 提高效率-临床、科研、管理 存在问题-统一监护仪干扰网络安全,存在问题和建议,1、基层医院对麻醉监护普及不够 -建议规范基本麻醉监护项目，建立麻醉监护准入制度，强制执行 2、滥用监护导致医疗费用增加 -建议特殊监护要掌握适应症，重视性价比，医生应对病人负责,存在问题和建议,3、存在监护误区：忽视体温监护 低温影响麻醉药物代谢，影响术后清醒 影响凝血功能-增加出血500ml/例，髋关节置换术（96；Lancet） 增加心脏并发症-35.4C vs 36.7C增加2倍（97；JAMA） 增加手术感染率-肠道手术感染率增加3倍（96；N Eng J Med ） 建议-对老人、小儿和长时间手术强化体温监护,存在问题和建议,4、重视监护本身带来的伤害 有创监测：心律失常、动脉栓塞、气胸、出血、感染、疼痛、组织伤害 经食道超声：咽痛、食管损伤、气道梗阻 建议：合理掌握适应症、规范化操作、履行告知义务（检查必要性及可能风险）,存在问题和建议,5、避免过分依赖监护结果导致错误判断病情 监护资料的易变性-体位变化、换能器移位、电极脱落、温度（桡动脉-主动脉压差） 监护本身局限性-敏感性、反应时间、影响因素 PCWP影响因素：气囊大小、零点定标、病人体位、呼吸压力 SpO2影响因素：脉搏微弱、活动干扰、指夹松动 建议：医生在监护结果出现异常时要快速反应及时处理、同时注意对病情综合判断，除外设备本身和使用问题,存在问题和建议,6、麻醉医生没有能力处理所有监护信息 美国麻醉医生PAP测试正确率67% 美国麻醉和ICU医师1/3不知氧代谢指标 法国ICU放PAP病人24h死亡率比未放病人高39%，原因之一是未利用其结果指导临床处理 国内肝移植放CCO导管（EDV）常常只用来监测PAP、CO 建议：多途径定期强化培训、提高对监护资料的判读能力，充分发挥监护作用,结语,完善的监护为提高麻醉安全提供了有利支持 充分发挥监护设备作用需要麻醉医生提高自身能力 任何监护设备不能替代医生对病人的直接观察,