器官功能障碍及其表现.doc

（1） 口唇闭合功能降低透视下，部分患者由于唇闭合不严，钡剂漏出口外，沿下颌表面流至颈前部。如果吞咽固体钡剂，则可观察到在咀嚼过程中，钡剂漏出口外（图1-3）。图1-3 口唇闭合不严，钡剂从口角漏出，流于下颌下方（箭头）（2） 舌运动功能降低透视下，可以观察到舌体运动的灵活性和速度，部分患者舌体运动笨拙，幅度小，速度慢。对于液体钡剂，不能很好的形成凹槽，将钡剂围在凹槽内，而是散落在口腔内（图1-4），使口期吞咽启动时不能很快将钡剂成团状向后推进。对于固体钡剂，则搅拌功能明显降低，严重时不能形成食团。在将钡剂向咽部推进时，不能全部将钡团送入咽部，而出现口腔内滞留及分次吞咽（图1-5）。如果双侧舌肌均无力，则表现为舌体钝圆，缩在口内，不能随意收缩变形，舌的运动功能丧失（图1-6）。在正位像上，双侧舌体可不对称，瘫痪侧往往比健侧舌面降低（图1-7）。1例舌肌完全瘫痪无运动，靠头后仰时钡剂在重力作用下流入咽部而触发吞咽反射（图1-8）。图1-4 图中显示口内钡剂散落在口内，不能形成食团图1-5 可见吞咽完毕后口腔内仍然存留部分钡剂，表现为口内滞留，必然引起分次吞咽图1-6 图中显示舌体缩小、钝圆，缩在口内，变形能力丧失图1-7 左侧舌面低于右侧，提示左侧舌肌无力 图1-8 患者由于舌肌无力，吞咽时需要靠仰头时重力作用下食物进入咽部而触发吞咽（3） 软腭运动差正常时软腭上抬并隆起，与咽后壁紧密接合（图1-9）。软腭上抬的速度减慢，或者上抬幅度下降，自身隆起和变形能力差。从侧位像上看，软腭运动明显被动，软弱无力，上抬和隆起的高度均明显降低。软腭无力均可影响舌腭连接功能，严重时造成吞咽前误吸。图1-9 左图为安静状态下软腭的形态。右图为吞咽过程中软腭的形态，可见软腭抬起并隆起，与咽后壁接触紧密（4） 咽肌收缩幅度下降在侧位像上，可以在颈椎前方看到咽缩肌的正中矢状位切面，在吞咽过程中，正常咽缩肌的波浪状收缩波会变得不明显，可以局限在某一个咽缩肌，也可以累及全部咽缩肌。如果某个咽缩肌无力，往往会在相应的咽腔水平出现钡剂滞留。例如咽上缩肌无力往往造成会厌谷滞留，咽中缩肌无力造成咽中段滞留，在吞咽结束后，滞留的钡剂可以随会厌的回折而造成会厌谷滞留（图1-10，1-11），也可以向下流入梨状窝而滞留（图1-10-12）。图1-10 图中可见会厌谷和梨状窝内少量钡剂滞留图1-11 图中显示正位像。可见右侧梨状窝及双侧会厌谷钡剂滞留图1-12 图中显示正位像。可见右侧梨状窝钡剂滞留图1-14 图中箭头所指处可见喉前庭内仍然有条状透气带，提示喉结构未完全关闭，为喉上提不足的表现也可以观察咽缩肌无力的直接征象，即在咽缩肌相应水平，其在吞咽过程中向咽腔中部隆起的厚度减少，甚至没有增厚的收缩迹象。（5） 喉结构上提、关闭的异常咽期吞咽最重要的事件是喉结构的上提、前置及重构。与正常组对照，患者组喉结构上提明显延迟，往往表现为钡剂进入梨状窝之后方能上提和关闭，即表现为咽期吞咽的延迟，或者是吞咽潜伏期延长。从喉上提开始到喉完全关闭之间所需的时间明显延长，为钡剂进入喉口进入喉前庭和/或气管内提供条件，钡剂可迅速流入喉前庭发生穿透，如果此时合并声门关闭不严，则穿透的钡剂可立即误吸（图1-13）。另外喉上提的幅度也明显降低，不能达到正常高度，影响喉口的关闭（图1-14），容易造成误吸。图1-13 图中显示钡剂直接流入未关闭的气道内（10）会厌返折异常在侧位像上，可以清晰观察到会厌的位置，以及在吞咽过程中，由直立位置开始，向后向下返折弯曲，盖在杓状软骨表面的运动情况（图1-15）。在正常人，会厌的返折是一个主动过程，即在喉结构上提前置的过程中，在钡剂进入咽部之前，就发生返折，而患者则多表现为进入咽部的钡剂向下推挤会厌，使其被动返折，而钡剂尤其是稀钡的流速很快，在会厌盖住杓状软骨之前，往往已经流入会厌下方，沿着会厌喉面进入喉前庭，此时如果喉关闭的速度较快，则可能仅仅发生穿透（图1-15），如果喉关闭的速度较慢，可能会直接误吸。有的患者会厌返折幅度不足，与杓状软骨间留有缝隙，吞咽过程中钡剂被挤入缝隙而致穿透或误吸。部分患者，会厌始终没有返折动作，往往造成误吸。在部分患者，会厌和舌根之间没有形成会厌谷，在同时并存吞咽延迟的情况下，钡剂直接流入开放的喉口，稀钡可直接流入气管。图1-15 左图显示吞咽过程中会厌返折盖在杓状软骨上方的情景。右图显示吞咽过程中会厌软骨没有完全盖住喉口，导致浅穿透。（11）环咽肌打开不充分或不能在侧位像上，可以直接观察环咽肌打开的宽度。在患者组，环咽肌打开的前后直径减少。在延髓背外侧梗死的患者，最容易观察到环咽肌打开不能的情况。原因往往是由于喉结构不能上提或上提幅度很低，以至于环咽肌不能被牵拉打开所致。部分患者虽然喉结构能够上提较高幅度，但是由于环咽肌紧张性增加，难以牵拉打开所致（图1-16）。此时后大量钡剂滞留咽部，当气道重新打开时，钡剂向前溢入喉前庭，造成穿透。患者往往反复吞咽，以及用力吞咽，试图将钡剂清除，如果仍然不能打开食管入口，患者只能将钡剂吐出。图1-16 图中显示患者尽管用力吞咽，喉口可以封闭，但食管入口始终没有打开（12）声门关闭不全正常情况下，吞咽过程中，喉上提的同时，真假声带闭合严密，即使穿透的钡剂到达声带上方，也不能进入气道，只有在吞咽完毕后气道打开才能进入（图1-17）。在脑卒中造成声带麻痹的患者，除了声强降低、声音嘶哑等音质改变外，常常由于声带的屏障功能降低造成吞咽中误吸。由于各种原因在吞咽过程中进入喉前庭的钡剂，可以沿着双侧声带之间的缝隙进入气管发生误吸。在侧位像上表现为吞咽过程中，钡剂首先穿透，进入喉前庭，随之穿过声带，进入声带下方（图1-18）。图1-17 从左上图到右下图，依次为吞咽过程中声带关闭和打开的过程。左上图真声带几乎闭合，下列中图显示双侧真假声带闭合，右下图显示双侧真假声带打开图1-18 从左上图至右下图，依次为吞咽过程中的8幅图。每图之间间隔0.03s。图中显示双侧声带关闭不严，导致穿透的钡剂直接流入气道内总之，脑卒中后吞咽困难的患者可发生任何吞咽器官异常，其中舌、会厌、喉结构、声门及环咽肌是与误吸相关的较为重要的器官。临床评估是获得吞咽障碍症状体征最直接的手段。病史中常见的症状是饮水呛咳、进食呛咳、进食缓慢等。经过标准的口面检查还可以发现各种吞咽障碍的症状和体征。指标中位数/百分比饮水相关的呛咳93.9进食相关的呛咳32.5进餐时间延长70.9流涎15.5唇闭合无力24.6鼓腮不能22.8唾液在口咽部聚集15.8舌轻度无力引起构音障碍43.9舌无力影响咀嚼34.2吞咽后有口内食物残留18.4分次吞咽16.7仰头吞咽11.4软腭麻痹63.7低头吞咽5.4咽反射异常65.5构音障碍74.3鼻音18.9发声困难30.4声音嘶哑14.4自主咳嗽的力量减弱50一口量减小3（0-20）吞咽延迟2（0-60）喉结构上抬幅度降低19.3无效吞咽25.4重复吞咽14用力吞咽21.1咽下困难20.2喉部食物梗阻感15.9吞咽后嗓音改变39.5鼻反流7.5上述临床症状和体征中，常用的概念为：n 饮水呛咳，指饮一定量水后立刻或1分钟之内出现咳嗽。n 进食呛咳，指吞咽一定量固体食物后立刻或1分钟之内出现咳嗽。n 进餐时间延长，指进食相同的量与质地的食物，所需的时间延长。n 唾液在口咽部聚集，指唾液等口咽分泌物存留于口腔或咽部，不能咽下，必须定期吐出。n 分次吞咽，本可以一次安全咽下的食物量，患者的一次吞咽动作不能将口腔内的食物完全咽下，需要2次及以上的吞咽才能完全或部分将食物送入咽部。n 仰头吞咽，指在吞咽动作开始前或吞咽过程中，仰头的动作。n 低头吞咽，指在吞咽时的低头动作。n 无效吞咽，指在真正的吞咽动作前，有数次试图吞咽的动作或者吞咽犹豫动作，表现为喉结构的上提，但均未达到足够的幅度，而完成真正的吞咽。n 重复吞咽，指在本可以一次安全咽下的食物量，患者一次吞咽不能将进入咽部的食物完全咽入食管，需要2次以上的吞咽动作，才能完全或者部分咽入胃内。n 一口量，指能一次完全咽下而没有误吸的食物量，也称为吞咽限度。正常人一口量为20ml，大于这个量才会出现分次吞咽。而患者的一口量往往减小，320ml之间。n 吞咽延迟，指给予吞咽指令到吞咽开始启动之间的时间超过2s。这一概念与透视下的吞咽延迟概念不同。n 发声困难，指声音质量，音调，或强度等参数的异常。n 构音障碍，指肌肉控制异常影响了呼吸和发音导致言语障碍。n 咽反射异常，指刺激后咽壁缺乏单侧或双侧软腭或咽壁收缩，或减弱。n 自主咳嗽异常，是指令患者主动进行咳嗽动作，所完成的咳嗽反应减弱，咳嗽声音减弱或不能自主咳嗽。n 咽下困难，指吞咽时，食物经过咽部时存在障碍的情况。n 吞咽后声音改变，指饮定量水或进食之后声音质量的改变。还有一些临床症状和体征，包括：n 吞咽后喘息或憋喘症状n 口腔控制食物、液体和唾液的能力降低n 不能将食物、液体含在口中n 吞咽后的清嗓动作n 吞咽启动慢，指将食物放入口中，给予吞咽指令时起到喉结开始上抬之间的时间>2s的情况。n 吞咽启动不能，指患者将食物放入口中后始终不能启动并完成一个完整的吞咽动作。n 但卒中后出现咳嗽咳痰或较前增多的情况n 进餐后痰增多n 反复发生肺炎n 不明原因的体重减轻由于吞咽困难，还可继发肺炎、营养不良、脱水、皮肤损害或褥疮、意识模糊。