执业医师考试资料：循环系统笔记.doc

第十二章 心血管系统第一节 心力衰竭一、基本知识（一）心力衰竭的基本病因及诱因1、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。（1）心肌收缩力减弱：冠心病最为常见（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）和肺动脉高压。记忆：后夫（后负荷）提刀（高血压）宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊 记忆：落后了就有压力了，就是狭窄+压力增加。（3）前负荷（容量负荷）增加1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。记忆：关（关闭不全）心（先心病）前（前负荷）夫评（贫血）价（甲亢）2诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。 呼吸道感染是心力衰竭最常见，最重要的诱因。3、发病的基本机制：心室重构。（二）心功能分级（难点）1、Killip分级（用于急性心梗）：记忆：有急性心梗的就要快（K）抢救，为Killip。级：无肺部啰音和第三心音；级：肺部啰音1/2肺野；有左心衰竭；级：肺部啰音>1/2（急性肺水肿）；级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）Killip分级记忆：1无2啰半；3肿4休克；注意：心梗的临床表现：疼痛是心梗最早、最突出的症状。必须有这个症状。2、用NYHA分级（用于心衰无心梗）：记忆：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼能爬顶楼】级（心衰度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到3楼】级（心衰度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到2楼】级（心衰度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。 【在底楼喘气】NYHA分级记忆：1无2轻3明显；4级不动也困难（不能平卧）二、慢性心力衰竭（一）临床表现1、左心衰：左心衰=高血压+劳力性呼吸困难（常考点）症状：主要为肺淤血+心排出量下降的表现。临床表现：3大临床表现1)呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）端坐呼吸急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）。 劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。 随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。2)咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）3)两肺底湿啰音和喘鸣音：两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音； 心脏听诊可闻及肺动脉第二心音（P2）亢进； 舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）注：心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；氨茶碱两者都可用。 左心衰的病人一般有高血压病史，因为有体循环高压。高血压引起的急性左心衰首选硝普钠（考点） 2、右心衰：最常见的疾病是三尖瓣关闭不全（1）症状：主要是体循环淤血的表现。 消化道淤血：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。（2）体征：肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张（最常见的疾病是三尖瓣关闭不全）； 下垂性对称性水肿（双下肢脚踝最常见）； 右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。注：右心衰引起淤血的主要器官：肝、脾、胃肠道。鉴别：体循环淤血（关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血）：右心衰体循环高压（高压，使左心的血射不出去，造成左心衰）：左心衰3、全心衰：左心衰+右心衰=全心衰左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。（二）诊断：心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）。正常左室射血分数（LVEF）>50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应>40%2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，【E早A晚】心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>1.2。3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。（三）治疗（必考内容、难点）1、首先控制感染。2、药物治疗（先利尿后强心）（1）利尿剂：首选 噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用（可引起高尿酸血症和高血糖）。速尿：降低有效循环血量（容量下降），故减轻前负荷。螺内酯（安体舒通）：保钾利尿，故高钾禁用。（2）血管扩张剂：1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。适应症：高血压引起的急性左心衰晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压，要与多巴酚丁胺合用。2）硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉和肺小动脉，降低前负荷 。初始滴速为10 ug/min微克3）酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷。4）ACEI（普利家族）：ACEI 类适应症：1、心衰伴有高血糖； 2、逆转心肌肥厚（左心室）； 3、慢性心衰患者。禁忌症：低血压； 双肾动脉狭窄； 无尿性肾衰竭（血肌酐>225umol/L）； 血钾>5.5mmol/L； 妊娠哺乳期妇女。记忆：肾衰，肾窄，高钾，低压和孕妇5）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。禁忌症：对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。记忆歌诀：二窄一梗阻（二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻）（3）正性肌力药：（洋地黄类）重点、难点、考点1）适应症：为减慢心室率药物，不能用于复律心衰+房颤=洋地黄（西地兰）；心衰+心脏扩大=洋地黄（西地兰）。2）禁忌症：（每年必考1分）预激合并房颤；二度或高度房室传导阻滞；病窦；单纯性舒张性 如肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；洋地黄中毒或过敏时；血钾低于3.5mmol/L；心率低于60次/分。记忆歌诀：肥厚 肺心 二尖窄急性心梗伴心衰二度 高度房室阻预激 病窦 不应该低钾 率缓 也不该3）洋地黄中毒：（必考点、死记）心律失常最常见的心电图表现：室早，其中室早二联率最常见 快速性心律失常+房室传导阻滞最具特异性胃肠道反应：厌食是最早表现中枢神经系统症状：黄视、绿视心电图：快速房性心律失常伴传导阻滞，伴有ST-T改变鱼钩样改变（注：只有鱼钩样改变时，不能说明任何问题，只能说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒，不用停药）4）中毒处理：立即停用洋地黄；快速心律失常者：血钾不低：利多卡因（室性心动过速） 苯妥英钠（阵发性室性心动过速）；血钾低：静脉补钾；有房室传导阻滞、缓慢心律失常：阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器；严禁使用电复律（易导致心室颤动，致命性）。（4）其他正性肌力药物:1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。2）米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。3）钙增敏剂（5）阻滞剂：美托洛尔（洛尔家族）目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调-肾上腺素能受体。副作用及禁忌症：抑制心肌（心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞禁用）：能使心力衰竭恶化，心衰有症状者不能用，除了比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔；诱发哮喘：支气管哮喘禁用。三、顽固性心衰的定义及对策1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合（或）其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找病因、设法纠正。三、急性心力衰竭（只考急性左心衰）：由心肌梗死引起（广泛前壁心肌梗死最常见）1、临床表现：咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿左心衰，可以用吗啡），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。2、急性左心衰抢救措施：（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。（2）高流量吸氧（1020ml/min纯氧吸入）。（3）吗啡35mg静注，是治疗急性肺水肿的最有效的措施；但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。（4）呋塞米2040mg静注，于2分钟内推完（也是主要方法）。（5）应用血管扩张剂：硝普钠：高血压引起的急性左心衰（常考点）； 用硝普钠会引起低血压：宜与多巴酚丁胺合用。（6）急性心梗24小时内禁用洋地黄。24小时后可以用 西地兰适应症：心衰加房颤；心衰加伴有心脏扩大。（7）氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。3、ACEI的药物（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。记忆歌诀：端坐吸氧（1020ml/min）腿下垂，强心（洋地黄）利尿（呋塞米2040mg）打吗啡（吗啡35mg）扩张血管硝普钠（高血压引起的急性左心衰）。记住：心衰+高血压=硝普钠（考点）第二节 心律失常（了解）心脏传导系统：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。一病态窦房结综合征（SSS）：病窦=头晕、晕厥+心率50次1.持续而显著的窦性心动过缓50次。2.窦性停搏与窦房传导阻滞3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在4.心动过缓心动过速综合征（快慢综合征）：窦速和房性心律失常交替出现。（考点：心室率缓，心房率快）临床表现：头晕、乏力、晕厥。治疗：无心动过缓相关症状（晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治疗，仅需定期观察。若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。二窦性心动过速：指心率大于100次/分，其他正常。正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了、生气了、激动了。治疗：针对病因，解除诱因，一般不要药物。1.如果病情严重者用受体阻滞剂（两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌）。2.如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。三窦性心动过缓：小于60次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。四.房型期前收缩（房早）：特点：有提前出现的P波。治疗：不需要抗心律失常的药物治疗。偶发的房早不用药物，观察，暂不处理，频发的需要治疗。五.室早：心电图特点：QRS波群提前出线，呈宽大畸形，没有p波，时间大于0.12秒。记忆歌诀:室早一出现，周期必提前（QRS波群提前出线），QRS宽大又畸形，他与p波不相干。治疗：1）没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。2）（考点）心肌梗死并室早或室速、室颤，治疗都首选利多卡因。如果没有选胺碘酮、普罗帕酮3）如果并发血流动力学障碍用电复律。六阵发性室上速（室上速）:发生在窦房结部位的心动过速为窦速室上速的特点：1)没有诱因；2)室上速的三大体征：心动过速突发突止（通常由一个房早突发）； 第一心音强度恒定； 心室率绝对规则。3)心电图改变：室上速的心率规则在：170-190.（注：做题时，只要题干出现心率在170-190的范围，不超过200，就可以诊断为室上速）QRS波群规则，如果QRS波群不规则（宽大畸形）则为室内差异性传导或束支传导阻滞。逆行P波：II、III、aVF导联P波倒置。突发突止：通常由一个房早突发引起。4）治疗：刺激迷走神经；药物治疗；刺激迷走神经：只有室上速能通过刺激迷走神经而好转（特点） 刺激迷走神经的方法：1、按摩颈动脉窦； 2、valsalva动作，诱导恶心； 3、将面部侵于冰水内。药物治疗：首选腺苷，如果无效用维拉帕米（考点）也可以用洋地黄。室上速合并预激综合征（常考点）：1.用射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选）2.药物用普罗帕酮（禁忌症器质型心脏病）。避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。电复律:适应症并发了血流动力学障碍。预防室上速发作的最好方法：射频消融（金标准）七.室速（常考点）1）病因：最常见于冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高。2）分类：分界：30秒。持续性：时间>30秒，时间小于30秒但出现了血流动力学障碍-持续性室速非持续性：时间<30秒3）心电图：（常考点）记忆歌诀：室速就是室早多、TQRS正相反、房室分离融合波、心室夺获利卡因室速就是室早多：3个或者3个以上的室早连续出现。TQRS正相反：宽大畸形的QRS波 ；T波与QRS相反。房室分离融合波：房室分离：p波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动，心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。持续性室性心动过速最容易发生血流动力学障碍。心室夺获利卡因：很多宽大畸形的QRS波中偶然出现正常的QRS波称为心室夺获。注：心室夺获+房室分离=室速。4）治疗：室性心率失常首选利多卡因（考点）没有血流动力学障碍，首选利多卡因。如果没有选胺碘酮、普罗帕酮。如果并发血流动力学障碍（如血压低，心衰等）用电复律。【补充】加速性心室自主节律（缓慢性室速）： 一般发生在心梗(AMI)之后，首选阿托品八.房颤（常考点）房颤的特点：1)病因：常见二尖瓣疾病，最常见的是风心病的二尖瓣狭窄（常考）。 房颤最常见的疾病：风心病。2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。（注：心脏各瓣膜未见异常的房颤，排除风心病二狭，就是孤立性房颤）3)房颤的心室率是大于150.4）房颤最主要的并发症：体循环栓塞（脑栓塞）栓子来自于左心房，左心耳。5）房颤体征的3大特点：第1心音强弱不定；心律绝对不规则；脉搏短绌：脉率小于心率（常考）。6）心电图特点：（首选检查）1.房颤p波看不见，F波形连成串。F波频率：350-600/分（记忆：3560）。2.心室律绝对不规则；3.QRS波群正常，房颤在V1导联最为明显。治疗： 1.急性房颤：3个月以内。1）初次发作的房颤：短时间（24-48小时内）终止：无需药物治疗、观察。2）如果发作没有停止用药治疗：目的减慢心室率方法有2：1.减慢心室率的药物：洋地黄或受体阻滞剂（洛尔）。2.用药后无效用电复律（考点）记住：心衰+房颤=洋地黄（西地兰）/胺碘酮注：1.所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍（出现血压下降）首选电复律。 2.洋地黄中毒禁用电复律。（考点） 3.洋地黄中毒导致房颤用：利多卡因或苯妥英钠。 4.洋地黄为减慢心室率药物，不是复律药（考点）2.慢性房颤：3个月以上。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：首选华法林。分类：阵发性；持续性；永久性。1)阵发性：小于24小时，可以自动终止，不需处理。治疗：预防复发，预防时控制心率。严重的减慢心率，可以用药。2)持续性：24-48小时以上。不能自动转复为窦性心律，需要用药物和电复律。治疗：复律：1.血压正常用药物；2.血压不正常（出现血流动力学障碍）就用电复律注：急性房颤控制心室率，慢性房颤要复律1.复律的药物：胺碘酮和普罗帕酮（考点）复律药物和减慢心率药物是两码事。注：普罗帕酮禁忌：器质性病变（冠心病、心肌梗死）的病人出现房颤时。只能用胺碘酮。胺碘酮是万能答案，不管房性还是室性心律失常都能选胺碘酮。2.电复律：血压下降用电复律 电复律之前要抗凝，口服华法林（首选）或者肝素。INR：口服华法林的抗凝效果如何，用INR（凝血酶原时间的国际标准化率）来监测。房颤发生时间在48小时以上，在复律前要持续抗凝3周，目的使INR的比值维持在2.0-3.0如果转复成功，再用华法林4周。记忆：朝三（3周）暮四（4周）3)永久性：治疗：控制心室率和抗凝。房颤控制心室率的标准：静止时80次/分；动态心电图平均心室率90次/分；轻微活动<100次/分。记忆：静8动9轻10九、室颤病因：最常见于缺血性心肌病。临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡，血压为零。听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。心电图：极不规则，无法辨认。治疗：非同步电除颤。十、房室传导阻滞：病因：常见于冠心病（右室壁或下壁心梗），心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。心电图：一度：每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期0.20秒，QRS波群没有脱落。运动员好发一度。歌诀：一度无脱落、PR间期长于0.2二度I型（此型最常见、也最常考）：RP间期进行性延长/不固定，直到一个P波不能下传到心室， QRS波群不规律性脱落（文氏现象），相邻RR间期进行性延长。注：排除一度和三度，如果题干中的描述实在不明白就选它。歌诀：有P臭得远（RP间期进行性延长），把蚊（文氏现象）子招来了。二度II型：心房冲动传导突然阻滞，PR间期恒定不变，QRS波规律性脱落。歌诀：PR差不多 三度：特点： 1.心房与心室互不相关，房室分离2.心房率>心室率：4060次（记忆：你家的房子大于卧室）考点3.PR间隙不固定。4.大炮音（特异表现）； 阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率4060次/分；如位于室内传导系统的远端（浦肯野），心室率<40次/分。心电图特点：三度阻滞各顾各，P波QRS波均规则，不相关。治疗：一度和二度I型：无需治疗。二度II型及三度：1. 阿托品只可用于阻滞部位位于近端:即房室结、窦房结心率>40； 远端：浦肯野纤维<40。 2. 异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。 3. 起搏器：心室率缓慢者。（常考点）三度房室传导阻滞首选起搏器。没有起搏器看近端远端，选择不同的药物。临时和永久起搏器的使用：年轻的用临时起搏器，年老的用永久起搏器。常使用的药物（常考点）：改善急性左心衰利尿剂心衰伴有高血糖ACEI慢性收缩性心衰ACEI心衰伴房颤/心脏扩大-洋地黄心衰+高血压（高血压引起的急性左心衰）- 硝普钠洋地黄中毒引起的室性心动过速利多卡因洋地黄中毒引起的阵发性室性心动过速-苯妥英钠洋地黄中毒引起的房颤 苯妥英钠/利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障碍-电复律室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物射频消融或普罗帕酮室上速不伴有心衰-首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）室上速伴有心功能不全-洋地黄室性心率失常-利多卡因、胺碘酮或普罗帕酮加速性心室自主节律（缓慢性室速）- 阿托品近端房室传导阻滞阿托品慢性持续性房颤胺碘酮或普罗帕酮预激综合症并快速房颤-胺碘酮或普罗帕酮类型病因临床表现ECG治疗病态窦房结综合征头晕、晕厥，心率慢<50次/分1.持续而显著的窦性心动过缓50次2.窦性停搏与窦房传导阻滞3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在4.心动过缓过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。（心室率缓，心房率快）1.无症状无需治疗2.严重的应用起搏器窦速可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。1.生理性的无症状2.病理和药理性可有心悸，乏力3.严重者可心绞痛，心功不全1.窦性心律，P波规律2.心律100次分1.无症状无需治疗去除病因诱因2.严重者可用阻滞剂，应用禁忌者可选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）窦缓1.生理性无症状2.病理性可有心悸，乏力3.严重可有心绞痛，心功不全，低血压，休克1.窦性心律，P波规律2.心律60次分3.常伴窦性心律不齐1.无症状无需治疗，去病因诱因2.有症状可用阿托品，异丙肾，严重的用起搏器房早风心二尖瓣病变，冠心病，高血压，甲亢，低血钾1.提前发生的P波，形态与窦性P波略不同2.P-R间期0.12秒3.QRS波型态正常1.偶发房早，继续观察，暂不处理2.症状明显或伴室上速时可用阻滞剂普罗帕酮室早冠心病，心瓣膜病，高血压，心肌病，甲亢，洋地黄中毒和低血钾1.提前出现的QRS波，其前无P波2.提前出现的QRS波宽大畸型，时限超过0.12秒1.无器质性无需用药。2.首选利多卡因。3.心梗后频发室早或室速首选受体阻滞剂。阵发性室上速1.通常无器质性心脏病表现，发生机制主要为折返机制2.常由房早诱发3.突发突止、心悸。2.第一心音强度恒定，心律绝对规则1.心率150250次分（考题中经常出180±次/分，基本可以诊断室上速）2.QRS波型态时限正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS可宽大畸形。3.逆行P波与QRS波关系恒定4.起始突然，由一个房早触发1.刺激迷走神经（室上速特异性治疗）2.首选腺苷，其次维拉帕米，西地兰，普罗帕酮3.室上速合并预激综合征用普罗帕酮、利多卡因、胺碘酮。4.有血流动力学障碍的用电复律（任何血流动力学障碍的心脏病都需用电复律）5.射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选）阵发性室速常见于器质性心脏病，以冠心病特别是急性心梗后最常见1.非持续性的（30秒）无明显症状2.持续性的（30秒或<30秒，但出现明显的血流动力学障碍）最易促发血流动力学障碍和心肌缺血1.3个或以上的室早连续出现2.QRS波宽大畸型3.心室率100250次分4.P波和QRS波无固定关系，房室分离5.可见心室夺获与室性融合（特异性）1.血流动力学稳定的用利多卡因（胺碘酮等）。2.血流动力学不稳定的电复律。房颤常见于各种瓣膜疾病，最常见于“风心二狭”。孤立性房颤：发生在无心脏病变的中青年。1.心室律150次分2.最易并发体循环栓塞（肺栓塞），栓子来自左心房或心耳部。3. 第1心音强弱不定，心室律绝对不规则，脉搏短绌1.P波消失，代之以f波，频率350600次分2.心室律绝对不规则（洋地黄治疗，因其可延长房室结不应期，减慢心室率）3.QRS波形态正常1.发作>48h需抗凝再复律，口服华法林：复律前3周，复律后4周不适宜用华法林的可以改用APC，凝血酶原国际标准化率（INR）到达2.03.0。2.发作<48h直接复律，IC类药（普罗帕酮）可致室性心律失常，严重 器质性心脏病患者禁用；有器质性的用胺碘酮；有血流动力学障碍的用电复律。3.减慢心率用洋地黄目标：心室率小于80次，运动时小于100次室颤缺血性心脏病，抗心律失常的药物，严重缺氧缺血，预激综合征合并房颤伴极快心室率，电击伤意识丧失，呼吸停顿，心音消失，脉搏无，血压为0。波型，振幅和频率极不规则，无法辨认QRS波，ST段与T波电除颤房室传导阻滞常见于冠心病（右室壁或下壁心梗），心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。一度：每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期0.20秒二度I型：RP间期进行性延长，直到一个P波不能下传到心室，相邻RR间期进行性缩短，此型常见、常考。二度II型：心房冲动传导突然阻滞（P波后QRS波可有可无）但PR间期恒定不变。三度：大炮音（特异表现）；心房与心室活动各自独立，心房率>心室率。如位于房室结及其近邻，心室率4060次/分；如位于室内传导系统的远端（浦肯野），心室率<40次/分。1. 阿托品只可用于阻滞部位位于房室结。2. 异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。3. 首选植入起搏器：适用症状明显，心室率明显缓慢者。第三节 心脏骤停和心脏性猝死一定义1.心脏骤停是指心脏射血功能突然终止。导致心脏骤停最常见的原因是：室性快速性心律失常（室颤和室速）记忆：是（室）挺（骤停）舒（室速）畅（室颤），最常见的是室颤。2.心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死亡引起心脏猝死最主要的原因是冠心病及其并发症（特别是有心肌梗死病史），引起心肌缺血。二病因1.心梗后左室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素。2.频发性与复杂性的室早可预示心梗后发生猝死的危险。3.肺心病患者出现室颤、心脏骤停以致突然死亡的最常见原因是急性严重心肌缺氧。4.心脏骤停后46分钟内开始发生不可逆脑损害，随后数分钟过渡到生物学死亡。三心脏骤停的三大临床表现（常考点）：1.大动脉波动消失（颈，股动脉）-金标准 注：桡动脉不算大动脉2.心音消失-银标准3.意识丧失-铜标准处理：1.首先拳击复率：20-25cm，拳击1-2次，如果拳击后不能复率，必须停。由于存在使室速恶化为室颤的风险，所以不能用于室速且有脉搏的患者。2.初级心肺复苏（CAB）：C胸外按压（缩短时间）：目的是为了建立人工循环。A开通气道。气管插管是建立人工通气最好方法。B人工呼吸。胸外按压/人工呼吸：30：2（单双人）注意要点：（1）按压时患者必需处于水平位，头部低于心脏，防止重力作用导致脑的血流减少。（2）按压位置是胸骨中下13处；按压的频率是至少100次/分；（3）按压力度使胸骨压低至少5cm，放松时手不能离开胸壁；3.高级心肺复苏：电除颤（1）第一次、第二次、第三次都是360J （2）电除颤分同步和非同步；区别：心电图内有没有R波：存在R波的选同步、不存在R波的选非同步。（3）非同步（非同步就是用于不正常的、严重的）：室颤和室扑。室颤一旦诊断立即用非同步的电除颤，三次都用360J。（4）同步（同步就是与心跳一致）：除了室颤和室扑，其他的都选同步。4.复苏后处理：（1）原则：保持循环功能稳定是一切复苏凑效的先决条件。（2）脑复苏：是心肺复苏最后成功的关键。（3）脑水肿：是复苏后又昏迷的原因，也是脑复苏治疗的重点。5.治疗措施：(1)降温；(2)脱水：常用20甘露醇+地米（510mg，每612小时静注）有助于避免或减 轻渗透性利尿导致的“反跳现象”；(3)防止抽搐：用氢麦角碱、安定、异丙嗪；(4)高压氧治疗；(5)促进早期脑血流灌注。第四节 高血压一原发性高血压（一）定义和分类原发性高血是以血压升高为主要临床表现的综合征。诊断高血压标准：血压140/90mmHg血压水平的定义和分类（记住）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值12013980891级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。比如：165/110（2级/3级）以较高的级别为标准，故诊断为3级。（二）主要临床表现和并发症并发症：（1）高血压危象：血压急剧上升，舒张压持续130mmHg影响重要脏器血液供应而产生危机症状。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累计相应的靶器官缺血症状。分为高血压急症和高血压亚急证。1）高血压急症：指血压显著升高并伴有靶器官损害，如高血压脑病，颅内出血，蛛网膜下腔出血，急性脑梗死伴严重高血压等。需住院和静脉药物治疗。2）高血压亚急症：指血压显著升高但不伴有靶器官损害，如围手术期高压，急进型或恶性高血压。不需住院但需口服药物治疗。急进型高血压和恶性高血压的三大临床表现（考点）：舒张压持续130mmHg；肾脏损害：如持续蛋白尿、血尿与管型尿；眼底改变：如视力模糊、视乳头水肿。急进型高血压（早期）：视网膜病变（III级眼底） 恶性高血压（晚期）：视乳头水肿（IV级眼底）注：急进型高血压（早期）和恶性高血压（晚期）是同一发病过程的不同阶段，区别在于眼底改变。补充：临床上将高血压性眼底分为4级：其中1、2级指良性高血压；3、4级指恶性高血压。级：视网膜动脉轻微收缩和纡曲。患者高血压较轻。级：视网膜动脉有肯定的局部狭窄，有动静脉交叉征。患者血压较前升高，一般无自觉症状，心肾功能尚好。级：视网膜动脉明显局部收缩，并有出血、渗出及棉絮斑，即高血压性视网膜病变。多数患者同时有显著动脉硬化，血压持续很高，有心、肾功能损害。级：上述视网膜病变均较严重，并有视乳头水肿，即高血压性视网膜病变。有的患者心、脑及肾还有较严重损害。（2）高血压脑病：短时间血压急剧升高（舒张压持续130mmHg），突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起脑水肿（本质）和颅内压增高（头痛、呕吐和视乳头水肿）治疗：首选硝普钠，近年来推荐硝酸甘油静滴，起效快，副作用少。（3）脑血管病：脑出血、脑血栓形成、TIA等。高血压最严重的并发症是脑出血。（4）主动脉夹层：特点：剧痛+心动过速+血压升高，伴有虚脱表现。高血压临床分期（非考点,只做了解）分期血压临床表现I期140159/9099血压达高血压确诊水平，但无器官损害。II期160179/1001091.左室扩大；2.眼底动脉狭窄：动静脉交叉压迫；3.蛋白尿或血桨肌酐浓度轻度升高III期180/1101.脑出血或高血压脑病；2.心衰；3.肾衰；4.眼出血渗出，视乳头水肿；5.心绞痛、心梗、脑血栓。（三）高血压的诊断：在未服用降压药物情况下，2次或2次以上非同日多次测量血压所得的平均值。（四）治疗目的：（1）目前主张血压控制目标值<140/90mmHg；（2）老年收缩期高血压患者，血压控制：收缩压140150mmHg， 舒张压<90mmHg，但不低于6570mmHg 糖尿病或者慢性肾病合并高血压患者，血压控制<130/80mmHg记忆歌诀：1415小孩90后、6570是老年人 1380糖肾病。（3）收缩压下降1020mmHg或舒张压下降56mmHg，35年内脑卒中减少38%、心脑血管病死亡率减少20%，冠心病减少16%，心衰减少50%。（五）治疗原则1.改善生活行为：（1）减轻体重，BMI（体重指数）控制在<25kg/m2（2）减少钠盐摄入（3）补充钙和钾盐（4）减少脂肪摄入（5）艰制饮酒（6）增加运动 2.降压药治疗对象：（1）高血压160100mmHg以上（2级以上的才用降压药，并不是所有的高血压都用降压药）（2）高血压合并糖尿病，或已有其它靶器官损害和并发症（3）持续升高6个月通过改变生活行为不法控制者都必需用药。（六）主要降压药物的特点及副作用（重点、难点、必考点）血管紧张素转换酶抑制剂量血管紧张素II受体阻滞剂受体阻滞剂（洛尔）钙通道阻滞剂利尿剂缩写ACEIARBRCCBDiuretics助记AABCD代表药物卡托普利依那普利氯沙坦缬沙坦美托洛尔阿替洛尔硝苯地平维拉帕米氯噻嗪氯噻酮主要机制抑制周围和组织的ACE，使ATII生成减少抑制激肽酶，使缓激肽降解减少阻滞AT1，阻断ATII的水钠潴留，血管收缩与组织重建激活AT2，拮抗AT1的效应抑制中枢和周围的ARRS，以及血流动力学自动调节机制1阻滞Ca经钙通道进入血管平滑肌内，降低阻力