维生素D缺乏性佝偻病课件详细要点.doc

维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病是婴幼儿期常见的营养缺乏症，一般人常称本病为“缺钙”，这是错误的，应是缺乏维生素D。病因：在人体骨骼的发育过程中，维生素D起着十分重要的作用，婴幼儿期生长发育旺盛，骨骼的生长发育迅速，因此需要足量的维生素D才能维持正常的骨骼发育，当维生素D缺乏时，即可引起本病。一、维生素D缺乏的常见原因是：1、阳光照射不足。因此缺乏室外活动的孩子，接触阳光少，易患本病。2、食物中含维生素D不足。乳类中含维生素很少，如单纯乳类喂养不另加维生素D制剂或少晒太阳，可发生维生素D缺乏。3、某些婴幼儿生长发育过快，维生素D供不应求。4、胃肠、肝胆、肾等疾病可影响维生素D和钙磷的吸收和利用。5、食物中钙、磷含量不足或比例不适宜（2：1易于吸收），亦可导致佝偻病的发生。6、过多的谷类食物含有大量植物酸，可与小肠中的钙、磷结合形成不溶性物质，人体不易吸收。二、临床表现：1、早期常烦躁不安，爱哭闹，睡觉易惊醒，汗多，特别是入睡后头部多汗，由于汗的刺激不舒服，故头常在枕头上摩擦，使脑后枕部半圈秃发，医学上称“枕秃”。2、以后逐渐出现骨骼改变，如前囟门闭合延迟（正常应在1.5岁前闭合），出牙晚，可晚至1岁才出牙，头较大呈方形，助骨下缘外翻，鸡胸、“O”形腿等。3、到医院做血液化验可发现钙、磷含量偏低。三、治疗：1、主要治疗是补给维生素D，轻度佝偻病每日口服维生素D1000-2000单位；中度佝偻病每日口服维生素D2000-5000单位；重症佝偻病每日口服维生素D5000-10000单位。具体情况应遵医嘱。2、如饮食中含钙量不足，可适当口服活性钙。注意不要长期过量服维生素D，以免维生素D中毒，但可服预防量至2-3岁，2-3岁后佝偻病已静止，无须再用鱼肝油预防。每日用维生素D治疗量较大者，不宜用鱼肝油（鱼肝油中含维生素A与D）而用单纯维生素D制剂，以免发生维生素A中毒。预防：1、鼓励母乳喂养，坚持母乳喂养8个月。2、自出生后2周起，每日应给宝宝口服维生素D预防量400单位。3、多吃富含VD和钙的食物，如蛋黄，肝类，鱼类，奶类，豆类、虾皮等，不要吃过多的油脂类和盐，以免影响钙在体内的吸收。4、多带宝宝到户外活动。接受阳光照射，皮肤中的7-脱氢胆固醇经日光照射转变成VD，这是最廉价安全的VD来源，每1平方厘米皮肤经照射半小时即可产生20ug VD，每日晒1-2小时即可满足需要。第三节 佝偻病和骨软化症佝偻病（rickets）和骨软化症（osteomalacia）是以骨基质钙盐沉着障碍为主的慢性全身性疾病，表现为骨组织内类骨组织（未钙化骨基质）的过多聚积。病变如发生在生长中的骨骼，则成佝偻病，多见于婴幼儿，称为婴幼儿佝偻病。发生在年龄较大的儿童者，称为晚期佝偻病，较为少见。病变如发生在成年人，骨的生长已停止者，则称为骨软化症。佝偻病和骨软化症在病因及病变方面基本相同。病因和发病机制佝偻病和骨软化症主要是维生素D缺乏，钙磷代谢障碍，类骨组织钙化不良所造成的骨骼病变。维生素D为脂溶性类固醇衍生物，以维生素D2（麦角钙化醇）尤其以维生素D3（胆钙化醇）较为重要，两者代谢和功能类同。维生素D可来自食物，维生素D2的前身物质麦角固醇存在于植物和谷物中，在体内外经紫外线照射后可转化为人体能吸收的维生素D2；维生素D3主要存在于肝、奶、和蛋黄中，以鱼肝油含量最多。食物来源的维生素D在小肠以乳糜微粒形式吸收，与胆汁酸盐的作用有关。维生素D的另一重要来源为体内合成，日光中紫外线使表皮基底细胞内的维生素D2前身麦角固醇和大量存在的维生素D3前身7-脱氢胆固醇（在体内由胆固醇脱氢而成）转化为维生素D2和维生素D3。维生素D2和D3为非活性物质，可与血浆中的-1球蛋白结合储存于脂肪组织中。血液中维生素D2和D3经肝细胞线粒体中25-羟化酶的作用，转化为25-羟维生素D2（25-OHD2）和25-羟维生素D3（25-OHD3）后才具有活性。以后又经肾小管上皮-1羟化酶进一步羟化为1,25-二羟维生素D2（1,25-(OH)2D2）和1,25-二羟维生素D3（1,25-(OH)2D3），活性大大提高，而有类似于激素的作用。1,25-(OH)2D受其自身合成的反馈调节，血浆中1,25-(OH)2D浓度升高可抑制肝内25-羟化酶的作用，使25-OHD和1,25-(OH)2D形成减少；反之，则增加。它还受血清钙、磷浓度和甲状旁腺激素以及降钙素的调节。低血钙时，甲状旁腺激素分泌增加，使肾-1羟化酶活性增高，1,25-(OH)2D合成增加；高血钙时则相反。低血磷时亦可增加1,25(OH)2D的合成。维生素D通过对小肠、肾和骨三个靶器官的作用，维持和调节血浆钙和磷的水平，它对骺板软骨和类骨组织的钙化是必不可少的。1,25-(OH)2D明确地促进小肠粘膜上皮对钙磷的吸收。目前认为是通过受体基因介导作用（receptor-gene mediated function）实现的，1,25-(OH)2D与受体结合形成的复合物促进mRNA转录和合成特异的钙磷输送蛋白，从而增加钙磷的吸收。1,25-(OH02D可促进肾近曲小管对钙磷的重吸收，但其作用较弱且尚不完全明确，需与甲状旁腺激素协同作用。1,25-(OH)2D对骨有二种相反的作用。一方面，骨是人体的钙库，当血钙降低时，1,25-(OH)2D与甲状旁腺激素协同作用，从骨回吸收钙磷，维持血浆钙磷的正常浓度。其机制是很可能通过破骨细胞的作用，使骨盐溶解。亦有证据表明，它们可能通过抑制骨母细胞合成型胶原，使骨重建暂停，骨盐被回吸收。另一方面，1,25-(OH)2D促进骺板软骨和类骨组织的钙化，这与它和甲状旁腺激素维持钙、磷在血浆中的饱和状态有关，有利于骨盐的沉积。亦有人认为 1,25-(OH)2D可增加类骨组织中钙结合蛋白，即骨钙蛋白（osteocalcin）和骨联蛋白（osteonectin）的合成有关，它们使类骨周围组织液中的钙和磷与类骨中的型胶原分子结合，类骨因此而钙化。维生素D缺乏性佝偻病或骨软化病多见于骨骼生长快、对维生素D需要量高的婴幼儿和妊娠妇女或多产妇。维生素D摄入不足，尤其是日光照射不足是重要的原因，因占人体需要量80的维生素D可来自体内合成。此外，胃肠以及胆道疾患，影响脂溶性维生素D和钙磷的吸收，也是原因之一。维生素D缺乏，主要是1,25-(OH)2D3缺乏时，钙磷从肠道吸收减少，导致血钙磷下降，而促使甲状旁腺激素分泌增加，从而骨质脱钙，使血钙维持正常，但肾小管对磷的重吸收减少，使尿磷增加而血磷减少。这样，维生素D缺乏时，血钙在正常或偏低水平，而血磷减少。结果使钙磷浓度积（正常在3440）降低，钙磷不能在骨基质中充分沉积，导致类骨组织大量堆积，造成佝偻病或骨软化病。严重的肝损害时，肝细胞25-羟化酶合成障碍，维生素D羟化不足，而引起肝性佝偻病。慢性肾功能不全时，肾小管合成-1羟化酶不足，而使1,25-(OH)2D减少，钙磷吸收减少，又因肾小球滤过功能下降，磷酸盐潴留，以致血磷偏高，血钙则减少。另外，肾小管分泌H+和重碳酸盐重吸收障碍，亦使钙排出增加。上述改变促使甲状旁腺分泌增加，骨质脱钙，钙盐沉积障碍，而引起肾性佝偻病。病理变化1佝偻病病理变化 佝偻病时由于膜内化骨及软骨化骨的钙化过程均发生障碍，因此长骨和扁骨均同样受累。（1）四肢长管状骨：骺板软骨、干骺端及骨干均可不同程度受累。骺板软骨是骨生长最活跃的部位，正常时软骨内化骨必须通过软骨细胞增生区内软骨细胞和基质不断退化和钙化以及不断被破骨细胞清除、吸收，同时血管和骨母细胞侵入形成类骨组织，进而钙化成骨组织。佝偻病时，软骨细胞增生区钙化、吸收受阻，软骨组织大量堆积并突向干骺端侧，呈半岛样或舌状生长（图17-10）。同时软骨区内所形成的类骨组织也不能钙化或钙化明显不足，从而构成软骨组织和干骺端类骨组织相互混杂的中间带，致使在正常状态下本应呈一条整齐面狭窄的骨骺线显著增宽，而且变得参差不齐，在X线片上构成骺板软骨带明显增宽，钙化带模糊不清呈毛刷状。此外干骺端下的骨膜内化骨也有钙化障碍及类骨组织堆积，使干骺端膨大增宽，X线片上呈杯口状改变。骨干的骨膜内化骨同样也有钙化障碍，因此骨皮质表面和骨皮质的近髓腔侧，都有大量类骨组织堆积，使骨髓腔变窄，长骨横径增加。由于骨质缺钙，类骨组织缺乏承受力，在重力作用下长骨骨干可变弯曲，尤以胫骨和股骨最易变形，形成X形腿或O形腿。以O形腿为多见。图17-10 佝偻病的骨软骨交界处（肋骨）骨骺线不整齐、变宽、软骨呈舌状向骨干伸展（2）颅骨及肋骨：在婴幼儿颅骨的病变常很明显，常在佝偻病的早期即可出现。颅骨骨缝及囟门闭合常延迟或不完全，因此头形常较大，囟门部呈结缔组织性膜样结构。此外，由于额骨前面的两个骨化中心和顶骨的两个骨化中心都在膜内骨化过程中发生钙化障碍，因此类骨组织在颅骨的四角堆积并向表面隆起，形成方形颅。颅骨由于骨化停止，严重者骨质菲薄，批压时凹陷，并有如乒乓球样的弹性感。肋骨和肋软骨结合处的改变与长骨骺板及干骺端的改变相似，由于软骨及骨样组织的堆积，致使肋骨和肋软骨的结合部呈结节状隆起。因多个肋骨同时受累，故结节状隆起排列成行，形似串珠，称为佝偻病串珠（rachitic rosary）（图17-11），常是佝偻病的较早期表现之一。此外，肋骨因含钙量少，缺乏韧性，同时由于膈在呼吸时的长期牵拉，在胸壁前部左右两侧各形成横行的沟形凹陷，称为Harrison沟。又因在呼吸时，肋骨受肋间肌的牵拉而下陷，使胸骨相对向前突出，形成鸡胸畸形。图17-11 佝偻病的肋骨肋骨和肋软骨结合部呈结节状隆起，排列成行，形似串珠除上述常见的佝偻病改变外，还有两种较少见的佝偻病，即先天性或胎儿性佝偻病，在婴儿出生时已有佝偻病表现，主要是由于母亲在怀孕时有严重的维生素缺乏所致。晚期佝偻病，多见于北方地区，发病多在10岁以后的儿童，故其改变介乎婴幼儿佝偻病和骨软化症之间。因此时颅骨的骨化已基本完成，而肋骨生长较慢，故方形颅和肋骨串珠等均不显著。骨骼生长较慢，严重时可形成侏儒畸形。2骨软化症病理变化 骨软化症发生于成人，其改变与佝偻病相似。因成人的骨发育已停止，故其改变限于膜性化骨的钙化障碍，致过量的类骨组织堆积在骨的表面，骨质变软，同时因为承重力减弱而导致各种畸形，常见的有骨盆畸形，脊柱侧突及长骨弯曲等。骨盆畸形表现为骨盆的前后径及左右径均变短，耻骨联合处变尖而向前突出，呈鸟喙状，称为喙状骨盆。附 骨质疏松症骨质疏松症（osteoporosis）是指骨小梁的数量绝对值减少，而骨小梁的结构及骨基质的钙化均正常，因此与骨软化不同，故也有人称之为骨质缺乏症（osteopenia）。骨质疏松乃由于各种原因引起的骨形成减少或骨吸收增强或两者兼而有之所致。骨质疏松症可分为局限型与弥漫型两种。1局限型骨质疏松症（或废用性骨质疏松症） 多因患肢的长期不活动或瘫痪引起，如见于小儿麻痹症或骨结核治疗时，大约数周内即可出现，表现为松质骨的小梁减少、变细，皮质骨变薄、变疏松。X线检查可以早期发现，病变为灶性，特别在软骨下的关节或干骺端明显，可能因该处骨质代谢较旺盛所致。在肌肉恢复运动时，骨小梁形成增加，可逐渐恢复正常状态，尤其在小儿比较明显。2全身性骨质疏松症 由于：营养缺乏：如蛋白质、钙或维生素C或D缺乏。多种内分泌系统疾患，如Cushing综合征、甲状腺功能亢进或性腺功能低下。以上也称为继发性骨质疏松症。另有一种原发性或特发性骨质疏松症（primary or idiopathic osteoporosis），常见于中年以后，女性比男性多见，特别是绝经期后妇女更为多见，故也称为老年或绝经期后骨质疏松症（senile or post menopausal osteoporosis）。其发生机制尚未完全阐明，可能由于雌激素缺乏，促进骨质吸收有关。患者血清碱性磷酸酶及钙、磷水平均正常，故和骨软化不同。有人报告服用雌激素可使此种骨质吸收停止，并增加钙的存留。本病也可见于卵巢切除后的年轻妇女。全身性骨质疏松症可导致脊柱塌陷，椎骨凹陷，常易发生压迫性骨折及疼痛。长骨的轻微外伤即可引起骨折，尤其常见于股骨颈部，其次为腕及肱骨上端。佝偻病（Rickets）病因病理 正常骨组织是由生长软骨成为骨样组织，再经钙盐沉着而形成。佝偻病是在婴儿和儿童期，由于缺乏维生素D而引起的钙、磷代谢障碍，致使骨样组织钙化不良而产生骨质软化。维生素D的来源是食物和阳光。阳光中的紫外线能使人体皮肤或皮下的胆固醇原基变为羟基维生素 D3，然后在肝脏中形成25OH维生素D3，后者再在肾脏中转化成为1，25OH维生素D3，称双羟胆骨化醇，为有活性的维生素D。如母体极度缺乏维生素D时。胎儿在母体中即可发病。临床表现患儿四肢常软弱无力，腹壁膨隆，头颅呈方形，压之有乒乓球感。胸壁两侧有沟状凹入，胸廓呈“鸡胸”畸形，胸骨两旁肋端呈串珠状突起，双下肢呈“O”形、“X”形成“弓”状弯曲畸形。影像学表现图1.尺桡骨远侧干骺端增宽，边缘不规则模糊，呈杯口状凹陷，骨骺轮廓模糊不清。图2.后遗膝内翻，“O”形畸形。1.佝楼病的特殊X线表现位于生长期骨组织形成最活跃的干骺端，最常见的检查部位为尺、桡骨远端。病变部位的软骨按一定程序形成骨样组织，但因缺乏充分的钙化，骨化进行延滞且不规则，致先期钙化带模糊乃至消失。2.干骺端向外展开而增宽，或形成侧刺。3.干骺端中央呈杯口样凹陷，边缘往往形成已钙化的模糊刺状骨影，呈毛刷状。4.同时骺软骨板增厚，骨骼较小，使骨骺与干骺端距离明显加大。5.全身骨骼呈普遍性骨质疏松。长骨骨小梁粗疏而模糊，皮质薄而成层，亦可见层状骨膜增生。骨密度可明显减低，有时甚至与周围软组织相差无几。骨质的软化可使下肢长骨弯曲呈膝内翻，有时呈外翻畸形。6.佝偻病的恢复现象为干骺端的骨化程序趋于正常。干骺端的杯口样凹陷渐消失，边缘密度增高，变为整齐。整个骨的密度和结构渐正常，干骺端与骨骺间距离趋于正常，但干骺端外展增宽现象要持续一较长时期才能消失。长骨的弯曲畸形在佝偻病痊愈后仍可长期存在。鉴别诊断 佝偻病需与原发性甲状旁功能亢进症鉴别。后者在婴儿和儿童极为少见。长骨骨干均有囊样稀疏改变，再结合血液生化检查，多有高血钙可予区别。婴幼儿佝偻病及防治维生素D（主要是维生素D3，下同）缺乏性佝偻病是婴幼儿期常见的营养缺乏症，一般常认为本病是由"缺钙"引起的，其实是缺乏维生素D。在人体骨骼发育过程中，维生素D起着十分重要的作用。婴幼儿期生长发育旺盛，骨骼的生长发育迅速，需要足量的维生素D来维持正常的骨骼发育。当维生素D缺乏时，即可引起本病。维生素D缺乏的常见原因 1、阳光照射不足。缺乏室外活动的孩子，接触阳光少，易患本病。2、食物中含维生素D不足。乳类中含维生素D很少，若单纯乳类喂养，不另加维生素D制剂或少晒太阳，可发生维生素D缺乏。3、一些婴幼儿生长发育过快，维生素D供不应求。4、胃肠、肝胆、肾等疾病可影响维生素D和钙、磷的吸收利用。5、食物中钙、磷含量不足或比例不适宜(2：1易于吸收)，亦可导致佝偻病的发生。6、过多的谷类食物含有大量的植酸，可与小肠中的钙、磷结合形成不溶性物质，人体不易吸收。临床表现 1、早期常烦躁不安，爱哭闹，睡觉易惊醒，汗多，特别是入睡后头部多汗。由于汗的刺激不舒服，故头常在枕上摩擦，使脑后枕部半圈秃发，医学上称"枕秃"。2、以后逐渐出现骨骼改变，如前囟门闭合延迟(正常应在1.5岁前闭合)，出牙晚（可晚至1岁才出牙），头较大呈方形，肋骨下缘外翻，鸡胸、"O"形腿、"X"形腿等。3、做血液化验可发现钙、磷含量偏低。治疗 1、主要是补充维生素D，轻度佝偻病每日口服维生素D1000-2000单位；中度佝偻病每日口服2000-5000单位；重度佝偻病每日口服5000-10000单位，具体情况应遵医嘱。注意不要长期过量服用，以免维生素D中毒，可服预防量至2-3岁，2-3岁后佝偻病已静止，无需再用鱼肝油预防。每日用维生素D治疗量较大者，不宜用鱼肝油(鱼肝油中含维生素A与D)，应单纯服用维生素D制剂，以免发生维生素A中毒。2、若饮食中含钙量不足，可适当服用效果好、安全、并添加适量维生素D的超微生物钙制剂。预防 1、鼓励母乳喂养，坚持母乳喂养8个月。2、自出生后第2周起，每日应给宝宝口服维生素D预防量400单位。3、多吃富含VD和钙的食物，如蛋黄、肝类、鱼类、奶类、豆类、虾皮等，不要过食油脂和盐，以免影响钙在体内的吸收。4、多带宝宝到户外活动，接受阳光照射。这是最廉价、最安全的VD来源，每平方厘米皮肤经照射半小时即可产生20ug VD，每日晒1-2小时即可满足需要。婴幼儿佝偻病防治方案 【2000-10-12 14:49:08】【分类号】 【标题】 婴幼儿佝偻病防治方案【时效性】 有效【颁布单位】 卫生部【颁布日期】 【实施日期】 【失效日期】 【内容分类】 妇幼卫生与保健【文号】 【名称】 婴幼儿佝偻病防治方案【题注】 前言在我国，佝偻病目前仍是婴幼儿的常见病。本病的原因是维生素不足，使体内钙、磷代谢失常，钙盐不能正常地沉着在骨骼的生长部分，以致骨骼发生病变，同时可影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能，对小儿的健康危害较大。因此，积极防治佝偻病，是儿科医疗保健工作者的重要任务。本病的发生与季节、气候、喂养方式、出生情况、生活习惯、环境卫生等因素有关。因此，只要作好科学育儿和卫生保健知识宣传，开展系统保健管理，采取综合防治措施，佝偻病是完全可以预防和控制的。为了更好地开展本病的防治工作，提出婴幼儿佝偻病防治方案。一、预 防佝偻病的预防应从围生期开始，以岁以内小儿为重点对象，并应系统管理到岁。即作到“抓早、抓小、抓彻底”。应进行广泛宣传教育，使母亲学到有关的知识。（一）胎儿期的预防：妊娠后期（即、三个月），胎儿对维生素和钙、磷的需要量不断增加。因此，作好孕期保健非常重要。孕妇应经常到户外活动，多晒太阳。饮食应含有丰富的维生素、钙、磷和蛋白质等营养物质。努力防治妊娠并发症，对患有低钙血症或骨软化症的孕妇应积极治疗。冬春季妊娠或体弱多病者可于妊娠个月投给维生素万单位，次或分次口服或肌注，同时服用钙剂。（二）新生儿期的预防：加强护理，提倡母乳喂养，并尽早开始晒太阳。对早产儿、双胎儿、人工喂养儿或冬季出生的小儿可进行药物预防。于生后周开始，每日口服维生素单位，连续服用。不能坚持口服者可给维生素万单位次肌注（可维持个月）。（三）婴幼儿期的预防：此期生长发育速度快，较易发生佝偻病，必须坚持采取综合性预防措施。提倡母乳喂养，及时添加辅食，保证小儿对各种营养素的需要。在有条件的地区，人工喂养者可用维生素奶。多晒太阳是防治佝偻病的简便有效措施，应广泛宣传大力推广。尽量暴露皮肤并逐渐增加晒太阳的时间。平均每日户外活动应在小时以上。对体弱儿或在冬春季节，应用维生素预防仍是重要方法。一般维生素每日生理需要量为单位，如不能保证生理需要量，可定期补充适量的维生素。一般北方小儿可给万单位，南方小儿可给万单位，于冬季次口服或肌注。高发病地区，可在冬春季两次给药。一般可不加服钙剂，但对有低钙抽搐史或以淀粉为主食者补给适量的钙剂是必要的。二、诊 断年在黑龙江召开的全国儿科学术会议制订了佝偻病的诊断标准，以后在年和年两次全国佝偻病防治科研协作组会议作了修订。为便于开展防治工作，现再修订如下。（一）临床分度：佝偻病的主要病理是骨样组织增生、骨基质钙化不良等骨骼变化。依据骨骼改变体征的程度可分为：轻度：可风颅骨软化、囟门增大、轻度的方颅、串珠、肋软骨沟等改变。中度：可见典型的串珠、手镯、肋软骨沟、轻度或中度的鸡胸、漏斗胸、或型腿，也可有囟门晚闭、出牙迟缓等明显的改变。重度：可见明显的肋软骨沟、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸型、或型腿、病理性骨折等严重改变。（二）临床分期：本病的发生发展是一个连续过程。依据年龄、病史、症状、体征、线及血生化等项综合资料可分为活动期（初期、激期）、恢复期和后遗症。无条件作线及血生化检查者，可只根据临床资料进行分析。初期：多自个月左右开始发病。早期常有非特异的神经精神症状如夜惊、多汗、烦躁不安等。枕秃也较常见。同时可有轻度的骨骼改变体征。线片变体征。可无异常或见临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽。血生化改变轻微，血钙、血磷正常或稍低，硷性磷酸酶正常或稍高。激期：常见于个月至岁的小儿。有明显的夜惊、多汗、烦躁不安等症状。同时可有中度的骨骺改变体征。线片可见临时钙化带模糊消失，干骺端增宽，边缘不整呈云絮状，毛刷状或杯口状，骨骺软骨加宽。血钙、血磷均降低，硷性磷酸酶增高。恢复期：活动期经晒太阳或维生素治疗后，症状消失，体征逐渐减轻、恢复。线片可见临时钙化带重现、增宽、密度加厚。血钙、血磷、硷性磷酸酶恢复正常。后遗症：多见于岁以后的小儿。经治疗或自然恢复，症状消失，骨骼改变不再进展。线及血生化检查正常，仅留有不同程度的骨骼畸形。治愈标准：症状已消失个月，体征减轻或恢复正常，观察个月无变化。轻、中度者一般不留后遗症。重度者可留有不同程度的骨骼畸形。线及血生化检查正常，或仅表现有临时钙化带增宽、密度加厚。三、治 疗本病治疗目的在于控制活动期，防止畸形和复发。所以早期发现、早期治疗、综合治疗是重要的。（一）活动期的治疗一般疗法：加强护理，合理喂养，坚持经常晒太阳，并应积极防治并发症。药物疗法：初期每日口服维生素千万单位，连服个月。不能坚持口服者可肌注维生素2每次万单位（或3 万单位），连用次，每次间隔个月。激期每日口服维生素万单位，连服个月。不能坚持口服者可肌注维生素2 每次万单位（或3 万单位），连用次，每次间隔个月。在上述维生素治疗的同时，给予适量的钙剂、维生素、等辅助药物，对改善症状，促进骨骼发育是有益的。治疗后个月不好转者，应查找原因。切不可过多使用维生素，以防中毒。（二）恢复期的治疗：在夏秋季多晒太阳即可，冬季给予维生素万单位次口服或肌注，以防来年春季复发。（三）后遗症的治疗：不需药物治疗。应加强体格锻炼，对骨骼畸形可采取主动或被动运动的方法矫正。胸部畸形可作腹卧位抬头展胸运动。下肢畸形可作肌肉按摩（型腿按摩外侧肌群，型腿按摩内侧肌群），增加肌张力，协助畸形的恢复。附件：有关佝偻病的症状和体征说明一、症状（一）夜惊：经常于睡眠中惊跳，或轻微刺激即惊醒并常常哭闹。（二）多汗：头部经常出汗，有酸臭味，每睡必浸湿枕头，与室温、季节、衣着等无关。（三）烦躁不安：易兴奋、爱哭闹，好发脾气，失去正常小儿活泼性。上述症状虽非本病特异症状，但多见于佝偻病活动期，如除外其他因素影响，结合有轻度骨骼改变体征，可作为早期诊断参考。二、体征（一）颅骨软化：表现囟门增大边缘变软，或颞枕部按之呈乒乓球样弹力性软化（乒乓颅）。（二）方颅：额骨、顶骨向双侧对称性隆起，头颅似方形或鞍形。（三）出牙迟缓：生后个月未出牙。（四）囟门晚闭：个月后前囟仍未闭合。（五）枕秃：因多汗刺激枕部经常摩擦形成环形脱发区。（六）串珠：肋骨与肋软骨交界处骨样组织增生呈钝圆形隆起，上下排列如串珠状。（七）肋软骨沟：肋骨软化受膈肌牵拉向胸壁内陷形成横沟，检查时以仰卧位为准。（八）鸡胸：胸骨软化向前突出如“鸡胸”。（九）漏斗胸：剑突内陷呈“漏斗”状。（十）脊柱畸形：会坐者脊椎骨向后突起或明显侧弯，检查时应注意体位以免误诊。（十一）手镯：腕部骨样组织增生呈钝圆形隆起。（十二）下肢畸形：会走者两下肢因重力牵拉形成“”或“”型腿。型腿：立位时两足靠拢，查两膝关节距离，厘米以下为轻度，厘米为中度，厘米以上为重度。型腿：立位时两膝关节靠拢，查两踝之间距离，轻、中、重度判定标准同型腿。附件：维生素中毒的防治长期大量服用或短期超量误服或对维生素过于敏感，可导致中毒。轻者或早期表现可有低热、烦躁、厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘、口渴、无力等。重者或晚期可出现高热、多尿、少尿、脱水、嗜睡、昏迷、抽搐等症状。严重者可因高钙血症和肾功能衰竭而致死。实验室检查可见血钙、尿钙增加，尿蛋白或血中尿素氮增加。线表现长骨临时钙化带过度钙化，密度增高，骨皮质增厚，其它组织器官可出现异位钙化灶。治疗：立即停用维生素，处理高钙血症，要限制钙盐摄入，给利尿剂加速钙的排泄，同时应用强的松抑制肠道对钙的吸收。除严重者有不可逆的肾损害外，效果多良好。预防：应做好佝偻病防治的卫生保健知识宣传，充分利用自然条件，大力提倡多晒太阳。用维生素防治时应注意掌握剂量和时间，并应密切观察。第一节 维生素D缺乏（Vitamin D deficiency disease）一、维生素D的的正常代谢和调节维生素D是脂溶性维生素，现认为它具有激素的性质，但其在未经机体有关系统处理前，不论内源性者（胆骨化醇），或从食物中摄取的D2和D3（麦角骨化醇），均不具生物活性，它们须在肝细胞骨先经25-化酶系统作用，使其转变为25-羟基胆骨化醇25-（OH）D3，再经肾脏近曲小管细胞内1-羟化酶系统作用，进一步变为1，25-双羟基胆骨化醇1，256-（OH）2D3方具有最强的抗佝偻病活性，其最后产物对钙、磷的调节作用可高于25（OH）D3200倍，对骨盐形成作用高100倍，25-（OH）D3和1，25-（OH）D3-生成后，反过来可抑制各酶系统，使其在体内保持动态平衡。肾脏中1，25-（OH）2D3的生成受血清钙、磷浓度及状旁腺素、降钙素的调节， 低血钙时甲状旁腺素分泌增加并抑制降钙素的分泌，从而促进1，25-（OH）2D3的生成；高血钙则相反。高血磷和降钙素均抑制裁5-（OH）D3转变为1，25-（OH）2D3，而使其转变为24，25双羟基胆骨化醇24,25(OH)2D3，后者升高血钙的作用甚少。二、1，25-（OH）2D3的主要生理功能（一）促进肠道钙、磷吸收（二）促进肾小管对钙、磷的重吸收（三）促进成骨细胞功能，使血中钙、磷向骨质生长部位沉着，形成新骨；也促进破骨细胞活动，使旧骨中骨盐溶介，运到血中的钙、磷增加，从而使细胞外液中钙、磷浓度增高。三、维生素D缺乏性佝偻病（Vitamin D deficiency Rikets）维生素D缺乏性佝偻病是常见的儿童营养缺乏症。由于缺乏维生素D，引起全身钙、磷代谢失常和以骨骼改变为主的一系列变化。严重者致骨骼畸形，影响小儿正常生长发育，并使机体抵抗力降低，免疫球蛋白减少，易并发各种感染，且使其病情加重，病程延长，应积极防治。 由于儿保工作的大力开展，目前，重度佝偻病在我国已显著减少，但随着工业的发展，城市空气污染，房屋建筑密集，农村中予防工作尚未完全普及，轻、中度佝偻病的发病率仍然较高，北方远高于南方。（一）病因1日光照射不足 天然食物供应的维生素D是远不能满足人体需要的，体内维生素D的主要来源是皮肤内7-脱氢胆固醇经紫外线照射内生合成。一般情况下每日接受日光照射二小时以上，佝偻病的发病率则明显减少，但日光中的紫外线经常被尘埃、煤烟、衣服或普通玻璃所遮挡或吸收，影响其作用。地理环境（如雨雾多地区、北方地区）及季节（冬、春）与紫外线对地面的照射量影响也很大。寒冷季节长，日照时间短，户外活动少的地区，小儿佝偻病发病率明显增高。2维生素D及钙、磷摄入不足 人体日常大约每日需400800国际单位维生素D，但婴儿每天从人乳、牛乳、蛋黄、肝等食物中得到的维生素D很小超过100IU，人乳中含维生素D0.410.0UI/d1,牛乳含0.34.0IU/d1,各类水果和蔬菜中含量也极少，远不能满足正常需要，因此必须于生后第二个月起另外添加维生素D，若未及时添加则很易造成不足。淀粉类食物含钙量不足，且含植酸较多，后者可与钙、磷结合成难溶性复合物而阻碍钙磷的吸收；牛乳中比例为1.2：1，不利于吸收（最适吸收比例为2：1），故人工喂养儿佝偻病发病率较高。3维生素D及钙、磷吸收障碍  小儿胆汁瘀积症、胆总管扩张、难治性腹泻、脂肪泻、慢性呼吸道感染，肠道脂质吸收障碍均可影响维生素D和钙、磷的吸收。4其它 肝和肾是活化维生素D的主要器官，有病时可直接影响维生素D的正常代谢，如婴儿肝炎综合征，肝内胆道闭锁等。抗癫痫药物能缩短维生素D半衰期，激发肝细胞微立体氧化酶系统，使各种类固醇激素分介代谢增强，25-（OH）D3分介代谢也增加，导致1，25（OH）2D3生成不足，肠道钙吸收障碍而引起佝偻病。骨骼生长速度与维生素和钙、磷需要成正比，生长快，需要量大，相对供应不足；未成熟几体内维生素D及钙、磷贮存不足（胎儿钙贮备70-80%在胎龄28周后从母体获得），故2岁以下小儿，尤其是旱产儿，佝偻病发病率较其它小儿为多。极小未成熟儿由于维生素D需要量大，再加肾1-羟化酶活性障碍，佝偻病发病充满可高达592%，且往往用一般剂量维生素D3不能达到预防目的，需给予1a-OH-D3来预防和治疗。（二）发病机理维生素D缺乏时，肠道钙、磷吸收减少，血中钙、磷下降。血钙降低剌激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，加速旧骨吸收，骨盐溶介，释放出钙、磷，使血钙得到补偿，维持在正常或接近正常水平；同时大量的磷经肾排出，使血磷降低，钙磷乘积下降，当钙磷沉积降至40以下时，骨盐不能有效地沉积，致使骨样组织增生，骨质脱钙，硷性磷酸酶分泌增多，临床上产生一系列骨骼症状和血生化改变。（见图3-1）。血磷是体内代谢过程中不可缺少的物质，血磷减少致使代谢缓慢，致中间代谢产物堆积，造成代谢性酸中毒，后者又加重代谢紊乱，剌激甲状旁腺分泌PTH，形成恶性循环。（三）病理骨发生有二种方式：膜内成骨，颅骨、面骨等扁骨属此方式；软骨内成骨，长骨、短骨，不规则骨属此方式。上述二种不同的成骨方式具有相似的成骨过程，均由间充质细胞先分化成骨细胞，成骨细胞及其所分沁的基质与纤维组成类骨组织，钙盐沉着于内，使类骨间质成为骨间质，成骨细胞失去分泌作用成为骨细胞。佝偻病的主要病理改是骨样组织增生，骨基质钙化不良。正常婴儿在其骨干与骨骺之间有一条软骨带，称为“骺板”，在骨骼的末端，软骨细胞迅速生长（增殖带），而在骨干端成熟软骨细胞整齐排列成柱状，成骨细胞放出磷酸钙而形成新骨。佝偻病时，患者血磷或血钙降低，钙磷沉积于骨受阻，成骨作用发生障碍，长骨干骺端骺软骨中，成熟肥大的软骨细胞和成骨细胞不能正常钙化，形成骨样组织堆积于局部，致临时钙化带增厚，骨骺膨大；长骨骨干由于骨质脱钙，骨皮质为不坚硬的骨样组织代替，致骨干易弯曲畸形，甚至发生病理性骨折。颅骨则由于钙化障碍而发生软化，并由于骨样组织在骨膜下堆积而致方颅和颅骨畸形。（四）临床表现（一）精神神经症状为佝偻病初期的主要临床表现，可持续数周至数月，与低血磷引起的神经功能紊乱有关。表现为多汗、夜惊、好哭等。多汗与气候无关，由于汗液剌激，患儿经常摩擦枕部，形成枕秃或环形脱发。以上症状虽非特异性表现，但在好发地区，可为早期诊断的参考依据。（二）骨髂表现1、头部（1）颅骨软化 为佝偻病的早期表现，多见于36月婴儿，以手指按压枕、顶骨中央，有弹性，如乒乓球样。但3个月以内婴儿，在顶、枕骨骨缝处轻微软化仍属正常。（2）头颅畸形 由于骨膜下骨样组织增生，致额、顶骨对称性隆起，形成“方颅”、“鞍状头”或“十字头”。（3）前囟大，闭合迟，可迟至2-3岁才闭合。（4）出牙晚，可延至1岁出牙，或3岁才出齐。严重者牙齿排列不齐，釉质发育不良。2、胸部（1）肋骨患珠 肋骨与肋软骨交界区呈钝园形隆起，象串珠状（图3-5），以第710肋最显著。向内隆起有时可23倍于向外隆起，可压迫肺而致局部肺不张，并易患肺炎。（2）胸廓畸形 膈肌附着处的肋骨，因软化被呼吸时膈肌牵拉而内陷，形成横沟，称郝氏沟（Harrison氏沟），或肋骨下缘外翻；肋骨骺端内陷，胸骨外突，形成鸡胸；剑突区内陷，形成漏斗胸。3、四肢及脊柱（1）腕、踝部膨大 由于骨样组织增生而致腕、踝部也呈钝园形隆起，形成佝偻病“手镯”与“足镯”。以腕部较明显，亦易检查。（2）下肢畸形 下肢长骨缺钙，且因承受重力作用，加以关节处韧带松驰，造成“O”形腿（膝内翻），或“X”形 腿（膝外翻），严重者可发生病理性骨折。（3）脊柱弯曲：可有脊信侧弯或后凸畸形，严重者也可见骨盆畸形（髋外翻），女性严重患儿成年后可因骨盆畸形而致难产。（三）其它表现血磷降低影响肌肉的糖代谢，使肌张力及肌力降低，抬头、坐、站、行走都较晚，关节松弛而有过伸现象。腹肌张力减退时，腹部膨隆呈蛙腹状。可有肝脾下垂或肿大（间质增生）。大脑皮层功能异常，条件反射形成缓慢，语言发育落后。重症佝偻病常有全身代谢障碍，低钙在新生几可发生心力衰竭。因心肌的肌质网必须依靠细胞外游离钙才能触发收缩。细胞免疫及体液免疫均有减低，使患儿易患呼吸道及消化道感染。尚可有贫血发生。不少佝偻病患儿可呈现肺部X线异常，表现为肺叶性或肺段性肺不张及压迫性肺不张，后者常见于肋骨、助软骨交界处之佝偻病串珠下面，更多见者为间质性肺炎，上述改变有人统称其为“佝偻病肺”，其发生机理可能为串珠压迫、胸廓变小，通气过低及慢性、反复肺部感染所致。（五）实验检查佝偻病各期血清钙、磷及碱性酸酶变化见表3-2碱性磷酸酶在佝偻病病程中增高出现较早，而恢复最晚，故在临床诊断及治疗观察中价值较大。近年来对临床症状和体征表现不典型的亚临床佝偻病，有主张测定血清中25（OH）D3或1，25（OH）2D3水平者，其值在典型佝偻病几为零，在亚临床佝偻病也显著下降，而维生素D治疗后可显著回升，为敏感而可靠的生化指标，但国内尚未广泛开展。前者正常值为1080ng/m1，后者正常值为0.830.06ng/m1。近年研究发现，本病发锌、血锌、发钙均明显减低，且证实血锌与血钙水平及AKP活力呈正相关，锌缺乏可导致AKP活力降低，从而掩盖活动期酶变化真相，值得诊断时注意。表3-2佝偻病各期血化病期检查项目初 期激 期恢 复 期小 儿 正 常 值清 血 钙短期下降降 低逐渐恢复1011.0mg%以后正常（2.252.75mmo1/L）血 清 磷降 低更 低恢复最快47mg%(1.32.3mmo1/L钙磷乘积<35<30>30>40