1-2016h12014新版中国缺血性卒中tia二级预防指南他汀治疗解读1218.ppt

立足国际视野，兼顾中国实践 -2014中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南他汀治疗解读,中国缺血性卒中年复发率高达17.7%，远高于欧美人群,Wang Y, et al. Stroke, 2013, 44:1232-1237 2014AHA/ASA美国卒中指南，Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.,2,美国缺血性卒中年复发率约为3%-4%,有效的二级预防是减少卒中复发和死亡的重要手段,Hong KS, et al. Circulation. 2011 May 17;123(19):2111-9.,一项系统性综述，分析了1960年至2009年发表的所有的随机对照卒中二级预防的临床研究。共纳入了59项研究。,二级预防措施包括：饮食、锻炼、AMM策略（抗血小板药、他汀、降压药）,研究开始时间,年度卒中复发率（%/年） SE()=0.0280；P=0.001,研究开始时间,年度致死性卒中发生率（%/年） SE()=0.0088；P=0.003,2006 AHA/ASA 美国卒中指南 1,2008 AHA/ASA 美国卒中指南 2,2010中国卒中二级预防指南 3,new,2011AHA/ASA 美国卒中指南4,2013 ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南5,2006,2008,2010,2011,2013,2015,2014,2014AHA/ASA 美国卒中指南6,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20147,肯定他汀防治卒中的作用，缺血性卒中或TIA患者推荐LDL-C2.6mmol/L， 合并多种危险因素的极高危患者推荐LDL-C 1.8mmol/L,卒中指南不断更新，旨在降低卒中再发,Sacco RL, Stroke 2006;37;577-617 Adams RJ, Stroke. 2008;39:1647-1652 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):154-60. Furie KL, et al. Stroke 2011;42;227-276 Stone NJ, et al. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45. Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273,基于2013年ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南，强调高强度他汀的强化降脂治疗。,ASCVD患者（包括动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA）需采用高强度他汀降低LDL-C50%,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据的患者 ，高强度他汀类药物，长期治疗，推荐“1850”更有效,建议伴胆固醇水平升高的缺血性卒中/TIA患者LDL-C 40,伴有动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA，但无已知冠心病的患者推荐“1850”,推荐动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA接受他汀强化降脂治疗,坚持他汀在缺血性卒中/TIA二级预防的基石地位,他汀降脂治疗推荐与国际接轨，并兼顾中国实践,达标、安全、依从性，优化脑卒中患者的降脂治疗选择,2015年4月 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014发表,坚持他汀在缺血性卒中/TIA二级预防的基石地位,他汀降脂治疗推荐与国际接轨，并兼顾中国实践,达标、安全、依从性，优化脑卒中患者的降脂治疗选择,2015年4月 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014发表,2010 Meta分析： 降低LDL-C显著降低缺血性卒中风险,一项探讨强化降LDL-C治疗的疗效与安全性的荟萃分析，共纳入了5项强化他汀与较低强度他汀比较的研究（n=39612，中位随访5.1年），以及21项他汀与对照组比较的研究（n=129526，中位随访4.8年），评估随访分组后1年LDL-C每降低1.0mmol/L所致的主要血管事件平均风险减少。主要终点：主要血管事件定义为冠脉死亡、非致死性心梗、冠脉血管重建和卒中。结果显示，在5项强化他汀与较低强度他汀比较的研究中，每进一步降低1.0mmol/的LDL-C，可进一步降低缺血性卒中和所有卒中的风险达31%和26%。,CTT Collaboration, et al. Lancet 2010; 376(9753):1670-1681.,缺血性卒中,所有卒中,31%,RR=0.69 (95%CI：0.50-0.95),RR=0.74 (95%CI：0.59-0.92),26%,LDL-C每降低 1 mmol/L,荟萃分析：LDL-C每降低1mmol/L或10%， 卒中相对风险分别下降21.1%和7.5%,对24项随机研究中的165792例患者进行荟萃分析，评估他汀联合其他预防措施对卒中的影响 LDL-C降低1mmol/L或10%：总体卒中风险降低21.1%或7.5%,Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009 8(5):453-63.,2010年中国卒中指南： 他汀可以预防动脉粥样硬化进展，降低脑卒中复发风险,* 冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或 外周动脉疾病之一者,中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):154-60.,2013年和2014年美国血脂管理新理念： 他汀降胆固醇的目标被进一步提升为降低ASCVD风险,Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45.,ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）分类：,心,脑,外周,心肌梗死或其他急性冠脉综合征 冠脉或其他血运重建,短暂性脑缺血发作 缺血性卒中,外周动脉粥样硬化性疾病：指包括踝臂数0.90,其他AS,颈动脉斑块，狭窄50% 冠状动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤,2013年ACC/AHA胆固醇指南,2014年NLA血脂异常管理建议,2014年AHA/ASA卒中指南： 强化他汀治疗仍是缺血性卒中/TIA患者血脂管理的核心,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.,* 基于2013ACC/AHA指南进行的内容修订,2014新版中国指南：进一步肯定他汀在缺血性卒中/TIA二级预防的基石地位与确切获益,中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273,胆固醇水平是导致缺血性脑卒中或TIA复发的重要因素,降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或TIA的发生、复发和死亡,动脉粥样硬化源性缺血性脑卒中或TIA患者的他汀类药物治疗获益明确,2015年4月 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014发表,坚持他汀在缺血性卒中/TIA二级预防的基石地位,他汀降脂治疗推荐与国际接轨，并兼顾中国实践,达标、安全、依从性，优化脑卒中患者的降脂治疗选择,新版中国指南，他汀降脂治疗策略要点,关注特殊人群的用药安全，保留了他汀降脂治疗过程中应监测药物副作用,中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273,新版中国指南：他汀降脂治疗推荐更为明确和积极,中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273,高强度他汀/强化他汀定义：每日剂量能降低LDL-C50%的他汀,SPARCL研究亚组显示：强化降低LDL-C50% 可显著降低所有卒中及缺血性卒中复发风险,Amarenco P, et al. Stroke 2007;38;3198-3204.,SPARCL研究亚组显示：只有LDL-C降低到1.8mmol/L以下才有效预防卒中复发,Amarenco P, et al. Stroke 2007;38;3198-3204.,SAMMPRIS研究：强化药物治疗显著降低颅内 动脉严重狭窄的高危患者主要终点事件发生率,强化药物治疗：LDL-C1.8mmol/L（瑞舒伐他汀20mg起始）；SBP140mmHg；阿司匹林氯吡格雷3个月 入组发病30天内的TIA或非致残的卒中患者(n=451)，血管造影确定主要颅内血管中有直径70%-99%的狭窄 主要终点：入组后30天内的卒中或死亡、随访过程中因责任病灶行血管重建术、入组后30天以后至随访结束期间责任血管支配范围的梗死,Chimowitz MI, et al. N Engl J Med 2011; 365(11):993-1003.,瑞舒伐他汀40mg在中国未上市,SAMMPRIS研究： 强化降低LDL-C1.8mmol/L是降低事件的关键之一,Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45:00-00 Bang OY. J Stroke. 2014; 16(1):27-35.,SAMMPRIS研究推动新版中国指南更新： 由颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率7099)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为 LDL-C18 mmolL（70mgdl；I，B） 颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件（I，B）,TST研究有望为卒中或TIA二级预防的LDL-C治疗目标值提供直接证据,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236 https:/www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01252875?term=NCT01252875&rank=1.,a post hoc analysis of the SPARCL trial revealed that achieving an LDL-C level of 70 mg/dL was related to a 28% reduction in risk of stroke (HR, 0.72; 95% CI, 0.590.89; P=0.0018) without a significant rise in the risk of hemorrhagic stroke (HR, 1.28; 95% CI, 0.782.09; P=0.3358).In addition, stroke and TIA patients with 50% reduction in LDL-C had a 35% reduction in combined risk of nonfatal and fatal stroke. The ongoing Treat Stroke to Target (TST) trial (ClinicalTrials.gov, unique identifier: NCT01252875), which is evaluating the effects of targeted LDL-C levels on vascular events among recent ischemic stroke and TIA patients, should provide better clarity of this issue.,2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南血脂管理,预计招募： 3760 启动时间：2010年3月 结束时间：2018年12月 目的：在缺血性卒中/TIA患者中比较LDL-C 100mg/dl vs LDL-C70mg/dl对血管事件的影响,基于循证和国内外指南， LDL-C降低50%或LDL-C1.8mmol/L的推荐与时俱进,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818 Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45. Jacobson, TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014;8(5):473488. Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议。中华心血管病杂志.2014;42(8):633-636 王拥军等中华神经科杂志 2015年第48卷第4期,新版中国指南指出：有证据表明，当LDL-C下降50%或LDL-C1.8 mmol/L（70 mg/dl）时，二级预防更为有效（IIB）,基于临床可操作性， 保留LDL-C1.8 mmol/L（70 mg/dl）目标值,中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273,新版中国指南指出：在实际工作中，LDL-C目标值仍然是临床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性的重要参考，建议将LDL-C1.8mmol/L（70mg/dl）作为评估降低胆固醇治疗的参考目标值,新版中国指南，他汀降脂治疗策略要点,新版中国卒中指南： 关于他汀安全性和治疗风险的阐述,中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014.,回顾性队列研究： 脑出血患者住院期间使用他汀治疗有更好的临床结局,该研究纳入3481名ICH入院患者的回顾性队列研究；旨在探讨对于ICH住院患者来说，他汀类药物的使用是否与预后的改善相关，并且他汀类药物的停用是否与预后的恶化相关。 研究的主要终点：ICH后存活超过30天与出院,Flint AC, JAMA Neurol. 2014 Nov;71(11):1364-71,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,OR=4.25 P 0 .001,在ICH急性期， 应该慎重权衡他汀类药物停用的风险与收益,Flint AC, JAMA Neurol. 2014 Nov;71(11):1364-71,30天存活率模型,30天存活率模型,出院回家或住院接受康复治疗的存活率模型,出院回家或住院接受康复治疗的存活率模型,使用他汀治疗的住院患者,停止他汀治疗的住院患者,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,中国人群研究：无卒中史患者，他汀使用累积剂量增加与颅内出血风险无相关性,该研究纳入了2005-2009年期间启动他汀治疗，且既往无任何脑梗死或脑出血病史的患者，数据均来源于台湾国立卫生保险数据库。纳入的患者根据年龄（年龄70岁） 、性别、有无高血压史进行危险分级。主要结局为入院治疗的颅内出血。经COX回归模型估算颅内出血的风险比。累积他汀使用剂量按照四分位进行分层，累积他汀的使用剂量最低组作为参考值，其他基线危险因素按分层进行校正。 共近110万例患者启动了他汀治疗，平均随访3.3年。,Chang CH, Lin CH, Caffrey JL,et al.Circulation. 2015 Apr 9. pii: CIRCULATIONAHA.114.013046,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,他汀使用累积剂量与颅内出血相关的风险比,*经基线的疾病风险评分（DRS）校正。 DRS的风险比=19.2（95%CI：18.2-20.3，P0.001）,大样本的回顾性队列研究提示： 他汀治疗不增加总体人群的颅内出血风险,一项大样本回顾性倾向性配对队列研究，纳入17,872例66岁的急性缺血性卒中后开始他汀治疗的患者，中位随访4.2年，评估他汀治疗与颅内出血的关系。,Hackam DG, et al. Arch Neurol. 2012 Jan;69(1):39-45.,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,SPARCL研究提示， 他汀使用应避免增加脑出血相关的主要因素,Goldstein LB, et al. Neurology 2008;70;2364-2370,2级以上高血压（BP160/ 100mmHg）,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,中国医生应关注他汀肝脏安全性，定期监测肝功能,1. 他汀类药物安全性评价工作组. 中华心血管病杂志 2014;42：890-893. 2. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志 2007;35:390-429.,他汀治疗过程中的监测依据我国血脂异常防治指南2,2012 FDA推荐在服用他汀前应进行肝酶检测，此后只有当临床需要时才检测肝酶，并建议删除原有他汀药物说明中关于“服用他汀的患者需常规定期监测肝酶”的规定1,2013 CFDA并未完全赞同FDA的建议，因为我国约有2,000万人患有慢性乙肝，他汀的安全性仍最值得临床医生关注1,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,新版中国指南，继续推荐定期监测： 他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（肝酶超过3倍正常上限，肌酶超过5倍正常上限，停药观察）（II，B）,注：阿托伐他汀与瑞舒伐他汀均禁忌用于活动性肝病，不明原因转氨酶持续升高和任何原因血清转氨酶升高超过3 倍正常上限的患者。,与阿托伐他汀不同 瑞舒伐他汀血药浓度较少受轻-中度肝功受损影响,瑞舒伐他汀中国说明书（2014年1月） 阿托伐他汀（立普妥）中国说明书（2014年） http:/www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500003122.pdf,Cmax：最大血药浓度；AUC：血药浓度-时间曲线下面积,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,瑞舒伐他汀目前在中国注册最大日剂量为20mg；适应症为治疗高胆固醇血症,在慢性肝病患者中， 瑞舒伐他汀与严重肝损无相关性,一项以人群为基础的队列研究，分析台湾全民健康保险数据库中37,929例接受他汀治疗的慢性肝脏疾病患者的数据，随访118,772患者-年，评估在慢性肝脏疾病患者中不同剂量他汀与严重肝损的相关性。主要终点：因肝脏损伤住院。,DDD：定义的日常剂量，指阿托伐他汀20mg，瑞舒伐他汀10mg，辛伐他汀30mg，洛伐他听45mg、普伐他汀30mg和氟伐他汀40mg。,风险升高,风险降低,仅有高剂量阿托伐他汀与严重肝损相关1,Chang CH, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2014 Jul 6. doi: 10.1111/jgh.12657.,因急性肝损住院 其它他汀高平均日剂量（0.5DDD/天）vs.阿托伐他汀低平均日剂量（0.5DDD/天）,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,他汀相关肌病易患因素,临床实践和试验中观察到他汀相关肌病的易患因素：,他汀类药物安全性评价工作组. 中华心血管病杂志 2014;42：890-893.,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,不同他汀类药物肌肉症状发生风险不同,Banach M, et al. Arch Med Sci. 2015 Mar 16;11(1):1-23. Cardiovascular Drugs and Therapy 19 403414 2005,2015 国际血脂专家组的 他汀不耐受声明,根据PRIMO监测和STOMP研究的数据，服用辛伐他汀（18.2%）、阿托伐他汀（9.4-14.9%）和洛伐他汀患者的肌肉症状*发生风险最高。 普伐他汀和氟伐他汀的肌病发生风险最低，因为更高的亲水性导致更少地进入肌肉。 洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀治疗有较高的横纹肌溶解报告，归咎于较高比例的他汀通过肝脏CYP450 3A4代谢。,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,*肌肉症状：沉重、僵硬、痉挛，很多患者报告在用力时感觉虚弱或者力量丧失,瑞舒伐他汀不依赖CYP450 3A4代谢，潜在药物相互作用少,瑞舒伐他汀中国说明书 阿托伐他汀（原研）中国说明书,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,瑞舒伐他汀不经CYP450 3A4代谢，肌肉不良反应风险小,一项回顾性观察研究，对2000年7月1日至2004年12月1日期间行政管理式医疗索赔数据库里因与他汀暴露相关的肌肉、肝脏和肾脏疾病住院的患者的数据进行分析，以了解他汀的安全性。结果显示，接受他汀与CYP450 3A4抑制剂合用的患者，其肌痛、与药物相关的肾脏和肝脏不良事件风险较他汀单药治疗患者显著增加。,Cziraky MJ, et al. Am J Cardiol. 2006;97(8A):61C-68C. Bellosta S, et al. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III50-7.,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,瑞舒伐他汀良好的肌肉安全性已被证实,研究回顾分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。,Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.,瑞舒伐他汀40mg未在中国注册,* CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,老年人患者他汀治疗的初始剂量不宜过大,他汀类药物相关的肌肉、肝脏、肾脏及新发糖尿病等不良反应随他汀类药物剂量增大而增大。 老年ASCVD患者使用他汀类药物应从小或中等剂量开始，以后根据他汀类药物疗效调整剂量，以避免他汀类药物的不良反应。 与65岁患者相比，相同剂量的他汀类药物可使老年患者的LDL-C多降低3%-4%，多数老年患者使用中、小剂量他汀类药物血脂即可达标,他汀类药物安全性评价工作组. 中华心血管病杂志 2014;42：890-893. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组.中华内科杂志, 2015, 54:467-477.,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,2015 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识,新版中国指南推荐： 老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（II，B）,亲水性中等强度他汀 可考虑作为老年患者的首选用药,Banach M, et al. Arch Med Sci. 2015 Mar 16;11(1):1-23.,亲水性中等强度他汀（如瑞舒伐他汀：5-10mg1）可考虑作为老年患者的首选用药,2015 国际血脂专家组的 他汀不耐受声明,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,瑞舒伐他汀为亲水性他汀，肌毒性和肝毒性风险小,一项meta分析，对9项较高剂量与较低剂量他汀比较的随机对照研究，共例 21,765例患者进行分析，评估较高与较低剂量他汀治疗对肝脏和肌肉安全性的影响。结果显示，在分别评估亲水性他汀和亲脂性他汀中发现，较高剂量与较低剂量的亲脂性他汀相比，CK水平升高的风险为6.09 （95% CI, 1.36-27.35），而在较高剂量和较低剂量的亲水性他汀中均无CK水平升高的报告。,Dale KM, et al. Am J Med. 2007 Aug;120(8):706-12. Maeda A, et al. Atherosclerosis. 2010;208: 112118. Rosenson RS. Am J Med. 2004;116(6):408-16. Bellosta S, et al. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III50-7.,较高剂量的亲脂性他汀 ：肌毒性风险5倍 1* 亲脂性他汀是他汀介导肝毒性的重要危险因素2,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,新版中国指南，他汀降脂治疗策略要点,缺血性脑卒中/TIA患者出院后 二级预防用药的依从性随时间的延长而逐渐下降,一项前瞻性观察研究，来自瑞典卒中登记数据库中的21077例卒中患者数据，随访2年，评估卒中后预防用药的依从性及其影响因素。,Glader EL, et al. Stroke 2010.41:397-401.,中国缺血性脑卒中患者二级预防用药依从性有待提高,研究评估了中国卒中登记（CNSR）数据库2007-2008年间登记的缺血性卒中/TIA患者。出院后3个月坚持用药被定义为持续用药，评估急性缺血性卒中后预防用药的依从性与卒中预后的关系及其影响因素。,Ji R, et al. Neurol Res. 2013 Jan.35(1):29-36.,良好的药物依从性 可改善缺血性卒中/TIA患者的预后,研究数据来自中国卒中登记（CNSR）数据库，对2007年9月-2008年8月间登记的1 22,216 例缺血性卒中/TIA患者进行评估高依从性（75使用处方药物的比例）、，低依从性（75%使用处方药物的比例）与未治疗对预后的影响。,Xu J, et al. CNS Neurosci Ther. 2013 Feb;19(2):142-4.,新版中国指南：患者是否具有良好的依从性是 能否持续二级预防的关键,中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273,2015年4月 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014发表,坚持他汀在缺血性卒中/TIA二级预防的基石地位,他汀降脂治疗推荐与国际接轨，并兼顾中国实践,达标、安全、依从性，优化脑卒中患者的降脂治疗选择,Get with the Guideline，提高中国脑卒中患者 二级预防依从性,疗效,安全,依从性,优化 他汀选择,为患者选择更强效的他汀：强化降低LDL-C，帮助更多患者轻松达标“1850”,为患者选择更安全的他汀： 关注他汀的肝脏、肌肉安全性；权衡获益与风险，脑出血史及老年等特殊患者中合理使用,规范二级预防流程，选择更强效、更安全、性价比更高的他汀，有助提高他汀类药物依从性，改善脑卒中患者的临床预后,瑞舒伐他汀是国内外指南/共识明确推荐的高/中 强度他汀,国内外指南/共识*推荐的他汀强度1-4：,1. Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45. 2. Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.,*2013年ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病指南； 2014年AHA/ASA卒中和TIA患者卒中预防指南2014年NLA血脂异常管理建议； 2014年CCEP血脂异常防治专家建议,3. Jacobson, TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014;8(5):473488. 4. 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7,瑞舒伐他汀中国批准剂量范围内均可大幅降低LDL-C,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志/ 2014;42(8):633-7,数据摘自美国食品药品监督管理局（FDA）网站 *LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议 推荐的不同胆固醇降幅所需他汀类药物及其剂量,瑞舒伐他汀潜在药物相互作用少,Bellosta S, et al. Circulation 2004; 109(23 Suppl1):III50-57. 4. Horn JR, et al. Pharmacy Times 2004:57-58. 2. 瑞舒伐他汀说明书 5. Baetta R, et al. Drugs 2011; 71(11):1441-1467. 3. Williams S, et al. Psychosomatics 2007; 48(6):537-547.,老年人 中国/日本人 HIV患者 丙型肝炎及非酒精性脂肪肝患者 儿科患者 家族性高胆固醇血症患者 慢性肾脏疾病/终末期肾病患者,他汀药物相互作用风险的高危人群,瑞舒伐他汀的良好安全性被充分验证： 肝脏、肌肉、肾脏安全性与安慰剂相当,一项meta分析，对72项阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀用于预防心血管事件的随机临床研究，共159 458例患者进行分析，以确定不同他汀的不良事件。结果显示，瑞舒伐他汀与安慰剂相比，不增加肝酶异常、横纹肌溶解、肌酶异常的风险。 2012年2月发表了一篇包含36项研究40,600例患者的回顾性分析，这些患者无进展性或已有的肾脏疾病。其中对比了使用瑞舒伐他汀及安慰剂的部分患者肾损害或肾衰事件的发生率。结果显示，瑞舒伐他汀不影响肾功能不全和肾衰进展的风险。 一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，研究入组了17802名近似健康的受试者，分别给予瑞舒服啊他汀20mg或安慰剂治疗，中位随访1.9年，安全性数据结果显示，瑞舒伐他汀组的严重不良事件发生率与安慰剂组相当，无论是肌无力、肝、肾等系统的疾病。,Alberton M, et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57. Stein EA, et al. Atherosclerosis. 2012 Apr;221(2):471-7. . Ridker PM, et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207.,JUPITER亚组研究：瑞舒伐他汀20mg的出血性卒中发生率与安慰剂无显著差异,Everett BM, et al. Circulation .2010;121:143-150.,Jupiter研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，评估瑞舒伐他汀20mg/d与安慰剂相比，是否可以降低首发主要心血管事件的发生率。中位随访1.9年，最长随访5年。主要终点：首发主要心血管事件的发生率（非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡）。次要终点：主要终点的单项评估(动脉血运重建或因不稳定型心绞痛住院、心肌梗死、卒中、或心血管事件死亡率，及全因死亡),瑞舒伐他汀性价比更高，治疗依从性高,宋波等. 中华神经科杂志. 2012;45(2):107-111. Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818 国家发展改革委关于调整呼吸解热镇痛和专科特殊用药等药品价格及有关问题的通知(发改价格20124134号)， 附件1单独定价药品最高零价,http:/www.ndrc.gov.cn 国家发展改革委关于调整部分抗微生物类和循环系统类药品最高零售价格的通知（发改价格发改价格2011440号）附件1单独定价药品最高零售价，http:/www.ndrc.gov.cn 国家发展改革委关于国家基本药物零售指导价格 (发改价格20092498号 ),*瑞舒伐他汀和阿托伐他汀价格分别出自2012年12月31日和2011年3月2日国家发展改革委文件单独定价药品最高零售限价，辛伐他汀价格来自2009年9月28日国家发展和改革委员会文件国家基本药物零售指导价格 不同城市可能存在价格的地区差异2,3,4；月治疗费用按每月30天计算。,瑞舒伐他汀,10mg,阿托伐他汀,40mg,辛伐他汀,80mg,瑞舒伐他汀,20mg,阿托伐他汀,80mg,LDL-C 47%,LDL-C 55%,影响缺血性脑卒中/TIA患者出院后他汀用药的因素： 未接受正规的出院医嘱、复查血脂正常、认为无效、药物价格高、担心副作用、未购到药物,Get with the Guideline，提高中国脑卒中患者二级预防依从性,疗效,安全,依从性,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀10-20mg更强效 中国批准剂量范围内均可大幅降低LDL-C 指南明确推荐的中/高强度他汀 “1850”达标率高达68.5%,瑞舒伐他汀总体安全性良好 肝脏、肌肉、肾脏安全性与安慰剂相当; 药物相互作用少，亲水性他汀，适合老年等特殊患者用药 不增加出血性卒中风险,瑞舒伐他汀有助提高依从性 低剂强效 兼顾疗效与安全 性价比高,总 结,新版中国指南立足国际视野，兼顾中国实践 强调了无论LDL-C基线高低均应及早启动他汀类药物治疗 在充分考虑循证依据和国内外指南推荐（LDL-C降低50%或LDL-C1.8 mmol/L ），兼顾评估他汀类药物疗效和依从性的实际操作需要（LDL-C1.8 mmol/L）的前提下确立他汀降脂治疗目标 推荐在更确切的人群中应用更积极、更强化的降脂策略 充分肯定了颅内动脉狭窄患者他汀干预的获益 对老年患者和脑出血史患者等特殊人群则建议权衡风险和获益合理使用他汀，提高安全性和依从性 规范二级预防流程，选择更强效、更安全、性价比更高的他汀 提高降脂达标率和他汀类药物依从性 实现缺血性脑卒中/TIA患者临床转归的获益,