《手足口病》PPT课件.ppt

,手足口病,章丘市人民医院感染内科,一、概述,手足口病：是肠道病毒引起的常见传染病之一，多发生于5岁以下的婴幼儿 ，临床表现为发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡 个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症 无合并症的患儿预后良好,一般57自愈,定义,一、概述,1发病季节：四季可发病，好发于夏秋季。 2好发年龄：主要见于5岁以下，尤以3岁以下为多 （少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒） 3传染性强：人是肠道病毒唯一宿主,发病情况,引起手足口病的肠道病毒有20多种，主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒 CoxA组的16、4、5、7、9、10 型 CoxB组的2、5、13 型 肠道病毒71型（ Enterovirus 71 ） 最常见为Cox Al6及EV 71型， 重症主要由EV71引起,病原学,患者、隐性感染者和无症状带毒者是本病传染源 流行期间：患者是主要传染源。患者发病1-2周自咽部排出病毒，约3-5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出 流行间歇期：主要传染源是带毒者和轻型散发病例,传染源,二、流行病学,主要是通过人群间密切接触传播 空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒 日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品传播 水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染 医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严传播,传播途径,二、流行病学,人群对肠道EV71型病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。隐性感染与显性感染之比为1001，成人多通过隐性感染获得抗体；患者主要为儿童，3岁年龄组发病率最高，4岁以内占85%95% 国外报告人群中每隔2-3年流行1次，主要是非流行期间新生儿出生，易感者逐渐积累，达到一定数量时，便为新的流行提供先决条件 卫生部防控手足口病专家称目前尚无预防疫苗。,易感者,二、流行病学,手足口病分布极广泛，无严格地区性。四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见 本病常呈暴发流行后散在发生，该病流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染。家庭也有此类发病集聚现象，医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格，也造成传播。 天津市两次较大流行，托幼单位儿童发病率明显高于散居儿童。家庭散发，常一家一例；家庭暴发，一家多人或小孩子与成人全部感染发病 此病传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行,流行特点,二、流行病学,目前流行情况,目前流行情况,婴儿和儿童，以发热、口腔溃疡和疱疹为特征 手、足、口病损在同一患者不一定全部出现，水疱和皮疹通常在一周内消退,三、临床分期 （1期，手足口出疹期）,疱疹特点： 四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位 四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘 四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征,三、临床分期 （2期，神经系统受累期）,多发生在病程5天内 病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。 此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,三、临床分期 （3期，心肺功能衰竭前期）,多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主 临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高,三、临床分期 （4期，心肺功能衰竭期）,三、临床分期 （5期，恢复期）,体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状,四、临床分型,（一）普通病例 起病方式：急性起病 常见症状：发热，咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛 主要体征：口腔粘膜疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 预后：良好，约1周可自愈。,四、临床分型,（二）重症病例 少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。 1.神经系统：脑炎、无菌性脑膜炎、急性软瘫 2.呼吸系统：肺水肿或肺出血 3.循环系统：心肌炎 极少数重症病例皮疹不典型（仅为瘀斑），临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。,五、实验室检查,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症 病例白细胞计数可明显升高。 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK- MB升高，重症病例血糖可升高。 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多 （危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常 或轻度增多，糖和氯化物正常。 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。 血清学检查：特异性抗体检测阳性。,六、物理学检查,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、 大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双 侧大片阴影。 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可 出现棘（尖）慢波。 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过 缓，ST-T改变。,七、诊断,最简单诊断方法 标准诊断方法 重症病例早期识别,六 诊断（最易记的） 在流行季节发病，接触史。 常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 手、足、口、臀部皮疹。 （若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病）,六诊断（标准方法） （一）临床诊断病例 1. 普通病例 2. 重症病例 （二）实验室诊断病例（确诊病例）,六诊断 （一）临床诊断病例（快速诊断） 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 1.普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹。 （部分病例可无发热） 2.重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。 若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。,手、足、口、臀部皮疹 或伴发热,流行季节 流行疫区 接触史 儿童,手、足、口、臀部皮疹， 神经系统受累、呼吸及循环功能障碍,普通病例,重症病例,六、诊断 （二）实验室诊断病例（须要时间，“慢断”） 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型 （一）持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳 （二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进,七、重症病例早期识别,（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿 （四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）,七、重症病例 早期识别,（五）外周血白细胞计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素 （六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录,七、重症病例 早期识别,（一）普通病例。 需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。 （二）重症病例。 1.与其他中枢神经系统感染鉴别 （1）其它病毒所致中枢神经系感染的 鉴别 （2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。 2.本病并发肺水肿与重症肺炎鉴别 3.循环障碍为主要表现者应与爆发性心肌炎、感染性休克等鉴别。,八鉴别诊断,九处置流程 (一)留观指征？ 3岁以下 持续发热 精神差、呕吐 病程在五天以内,以门诊对症治疗为主 门诊治疗者，必须交代家长注意隔离，适当休息，注意发热、精神、呼吸、有无抽搐等情况，沟通内容记录于病历上，并注明随诊。 建议开药在3天以内。,轻症病例,具备以下情况之一者应住院治疗： 1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。 2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。 3.呼吸浅促、困难。 4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）末梢循环不良。 具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。,(二)住院指征,附：结束留观标准 同时符合以下5点： 1、病程5天 （ 实际尚有传染性，需隔离） 2、体温正常 3、外周血白细胞正常 4、皮疹基本消失，水疱结痂 5、一般情况好,十治疗要点 EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。,第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。,十治疗要点,第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压； 适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,九治疗要点,第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。,十治疗要点,十、治疗要点,第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。,十、治疗要点,第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。,十一、重症病例治疗 1神经系统受累治疗 （1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg·次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。 （2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天给予。 （3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙12mg/（kg·d）；氢化可的松35mg/（kg·d）；地塞米松0.20.5mg/（kg·d），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.51.0mg/（kg·d）。 （4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 （5）严密观察病情变化，密切监护。,十一、重症病例治疗 2呼吸、循环衰竭治疗 （1）保持呼吸道通畅，吸氧。 （2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 （3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气,参数：吸入氧浓度80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 48 cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。 （4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（根据中心静脉压调整液量）。 （5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。,十一、重症病例治疗 2呼吸、循环衰竭治疗 （6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。 （7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 （8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 （9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。 （10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。,十一、重症病例治疗 3恢复期治疗 （1）避免继发呼吸道等感染。 （2）促进各脏器功能恢复。 （3）功能康复治疗或中西医结合治疗。,