2014妇产科纠纷案例分析.ppt

夏 伟,举案说法,医疗纠纷自古有之,曹操患了头风病，每次发作都十分痛苦，闻得华佗医术超群，就把他召来，留在身边。每次发病时，华佗就用针刺他的鬲俞穴，头痛马上就停止了。但华佗心系百姓，不愿侍候王公贵族，便称妻子有病告假回家，又久不回朝。曹操十分生气，派人前去追查，发现他妻子无恙，便将华佗关进牢房，处以死刑。,2,医患关系的现状,上海医科大学医院管理处对全国七所医院582份问卷调查结果显示，医患关系紧张的占29.72%,3,医疗纠纷案例调查结果警示 中国医师协会调查 116家医院 平均每家医院 医疗纠纷105起 平均打砸医院事件 10件 平均打伤医师 7人 医师被杀事件 2人次 赔偿金额 10.81万元/平均每起 最高赔偿总金额 超过百万元/单起 这组调查结果触目惊心，充分说明了医疗安全的 重要性，客观的显示了医疗纠纷的巨大危害。 危害：社会、医院、医学发展、患方和医务人员,医疗纠纷、医疗事故的易发环节 易发科室：急诊科、外科、妇产科、手术室 易发环节：诊断、治疗、手术、抢救、收费 易发人员：新毕业人员、新调入人员、实习进 修人员、研究生 易发时间：节假日、公休日、中午、夜间 易发因素：违反医疗常规、技术水平低、工作 不专心、服务态度差、思想压力大、 疲劳上岗 、责任心不强,6,医患关系的本质,从自然辩证法的角度看: 医和患是一对对立统一体，互相依存，互为对象。 医是要求很高的专业，患是没有或很少专业知识； 医靠挣患的钱生活，患花钱买健康； 医认为不是所有病都能治好，患认为医生收钱应该把病治好。 医和患的目的是一致的，就是治好病，获得各自的利益； 现在人们更要求医患在地位上的平等。,7,我国医疗纠纷的特点,1、医疗纠纷呈上升态势。 2、恶性事件时有发生。 3、社会关注度高，社会影响面极大。 4、医患关系紧张。（信任危机、互相防范） 5、患方法律意识强，医方相对薄弱。,8,2013年鉴定情况 医疗事故鉴定： 全市共受理10例，鉴定7例，结论构成事故5例，事故率72%。 医疗损害鉴定： 全市共受理78例，鉴定54例，结论存在医疗过错39例（71%）。,一、关于侵权责任法明确的问题,医疗侵权四个不可或缺的构成要件： （1）医疗机构及其医务人员的诊疗行为； （2）对患者造成了损害后果； （3）医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错； （4）诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。,（1）案由：医疗事故纠纷？医疗过错纠纷？ （2）归责原则：过错原则？过错推定原则？ （3）举证责任：过错和因果关系要件倒置？ （4）医疗鉴定：医疗技术鉴定？司法鉴定？ （5）赔偿标准：特殊的医疗限制赔偿标准？统一的人身损害赔偿标准？,案件：剖宫产术后腹痛16年，右附件包块探查发现为术中遗留纱布（三查七对、保障水平） 某女，1990年因G2P1孕40周，臀位。实施子宫下段剖宫产术，术后经常感腹部不适、疼痛，在当地村卫生室诊治，未明确诊断。2006年在某妇保院检查发现右附件区可触及5cm*5cm包块，实施盆腔包块探查术，术中切开包块后见残留纱布一块，并行子宫切除术。（三丙，完全） 医方实施剖宫产术，违反诊疗常规，致纱布遗留腹腔达16年之久，造成患者长期痛苦。手术病人管理制度。,案件：患儿系2008年8月14日剖宫产娩出，Apgar评分10分。产后母乳喂养，产后42天母婴健康体检。9月24日健康体检指导意见：坚持母乳喂养。10月19日患儿因“呕吐3天”头颅CT示：右侧颞叶及脑室内出血（VK缺乏所致），入院诊断：自发性颅内出血、右颞顶脑内血肿、脑室内出血；晚发性维生素K依赖因子缺乏症。10月27日行“右颞顶脑内血肿清除术”。 11月10日患儿因“右颞顶开颅脑内血肿清除术后14天”再次入住某市儿童医院，入院诊断：右颞顶开颅脑内血肿清除术后癫痫症。给予德巴金等治疗。2009年6月4日测试：大运动发育落后，智能发育落后。 争议要点：患儿出生后未注射维生素K1；患儿出院后，仅告知母乳喂养，未告知需适当补充维生素K1；患儿42天检查时，在明知患儿纯母乳喂养的情况下，仍未告知补充维生素K1，致使患儿自发脑出血并留有后遗症。,分析意见 1、医方在患儿出生后未使用维生素K1，违反儿科学（第6版）、实用新生儿学（第3版）相关规定及临床常规，存在医疗过失。 2、患儿出生2个月出现自发性颅内出血，根据患儿的症状（呕吐、抽搐），用维生素K1（急诊室使用）后症状改善，认为颅内出血与缺乏维生素K有关。 3、医方的医疗过失增加了患儿自发性颅内出血的风险，与目前后果存在一定的因果关系。 4、婴儿维生素K的主要来源为自身体内内源性生产及母亲母乳营养中汲取。 5、患儿出现的晚发性维生素K缺乏所致的颅内出血自身因素是其主要因素，医方过失为次要因素。 结论：三级丁等，次要责任。,二、关于医疗产品损害责任,产品质量的保证义务,因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,解析,法院认为：医疗用品的使用者，医院具有普通患者所不具备的专业知识、技能，较普通患者有能力验明医疗用品是否存在缺陷，应承担责任。 1、产品质量承担严格责任是生产者，非医院。质量问题、使用问题（选择不当、大小） 2、假药问题（齐二药），医院是质量担保者。 提醒：1、会诊专家自带材料。 2、合格证必须齐全，不可交差错贴。,输血纠纷： （1）患者不了解血液采集、检验过程，无选择； （2）血液质量应该符合患者安全预期； （3）不合格的血液（窗口期）。 （4）患者与医院有诊疗关系，应先行赔偿，最终赔偿主体根据过错主体来决定。 根据1993年7月1日卫生部采供血机构和血液管理办法和献血者体检标准的要求，供血者需行丙型肝炎等项目检测合格后供血。 目前遇到6例93年之后输血，01年之后发现丙肝的案件，法院移交材料中未提供相关供血者的健康体检资料。 某人民医院血透患者数例发现丙肝纠纷。,三、关于违反病历书写规范,1、门诊乱开证明（非本人诊治的补手续） 2、门诊复诊病历不规范，患者不同意的检查未记载。 3、急诊病历时间未记录到“分”。 4、会诊医师无记录。（不能作证据使用） 5、手术记录、病程录出现电子复制错误现象严重（电子病历）。 6、手术记录过简，关键点未载明（4例妇科手术损伤输尿管）。,7、手术医师、值班医师未及时完成相关病历记录及签名。 8、病史询问不细致、不全面。 9、患者提供了2份不一样的出院小结。,提高诊疗的责任心,1、病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程。 2、是综合评价医疗医疗质量、技术水平、管理水平的依据。 3、发生医疗损害争议时，是举证的法律书证，是判断责任的重要证据之一。 4、书写病历时应扪心“四问”？想了没有，说了没有，做了没有，记了没有。,2013年8月12日产妇因孕38周入住××医院，下午行NST胎心监测提示胎心在170-180次/分 ，住院第二天8月13日6点50分左右又行NST监测，但是仅仅做了8分钟。上午9点左右听胎心消失，医院诊断宫内窒息，胎儿死亡。家属认为：产前检查均在医院进行，整个产前检查均没有发现孕妇胎儿有任何异常，12日住院监测胎心有异常，但是医院没有引起重视，且在13日6点50分NST监测仅进行了8分钟，明显违反诊疗常规；由于医院的上述过错，没有发现并处理胎儿的宫内缺氧，与发生宫内窒息有直接的因果关系，医院应当为此承担全部责任。,24,本案解析,1、医院有无责任 2、责任程度 全部 主要 同等 次要 轻微 无责任,如何赔偿？ 70万 50万 30万 20万 10万 5万 1万,25,患儿，女，2006年10月出生。2011年6月24日下午放学后因“腹痛半天”至医方就诊。下午口服冷饮后急腹痛，呕吐2次，大便未解，当日未服药。PE：神清，咽红肿。血常规：白细胞19.6×109/L，中性粒细胞67.9%。B超提示：盆腔扫描，脐周见多枚低回声，形态呈椭圆形，大小不等，其中一枚大小约12×5mm，肠内容物较多。提示“肠系膜见淋巴结“诊断：腹痛。给予5%GS+头孢替胺1.0g，5%GS+利巴韦林0.1g+vitC1.0g静脉滴注。经患方阐述，患儿略有好转，后返回家中。 6月25日凌晨患儿因“心跳呼吸停止”至某民营医院就诊，患儿肢体冰凉，四肢末梢紫绀，无心跳呼吸，双侧瞳孔散大固定。给予清楚呼吸道分泌物，相关药物，心脏按压，复苏气囊通气，气管插管等抢救无效死亡。 尸检：患儿因肠系膜裂孔环中小肠嵌顿扭转致绞窄性肠梗阻致肠出血、淤血，内毒素吸收，加之肺部感染，终至急性循环、呼吸衰竭死亡。,分析说明 1、患儿2011年6月24日下午放学后因“腹痛半天”至医方就诊。在检查血象明显升高（WBC19.6×109/L）和腹部B超提示“肠系膜淋巴结炎”的情况下，医方诊断：腹痛。给予抗生素抗感染及输液治疗后自行回家。6月25日凌晨患儿因“心跳呼吸停止”至外院就诊，从4点28分至4点50分先后三次给予肾上腺素、纳洛酮，但患儿心率呼吸无法恢复，5点18分停止抢救，临床诊断：呼吸心跳骤停。,2、医方在诊疗过程中存在的过错： （1）首诊接诊医师存在诊断及门诊病历书写不规范，体格检查不全面。针对一个急腹症患者门诊病历中无提问、无腹部检查； （2）患儿临床表现为急腹症，医方未及时请外科会诊； （3）辅助检查不全面。虽然进行了B超检查，但是不具有特异性，未能行X线腹部检查； （4）针对患儿病情，医方告知不充分。 上述医方存在的过错与患儿死亡存在一定的因果关系。 3、根据患儿尸检结果示：“肠系膜裂孔致腹内疝”，死因明确。该疾病临床较少见，起病急骤，发展迅速，预后凶险。临床诊断有一定难度，特别是基层医疗机构，缺少临床经验，难以实现早期诊断；以及患儿输液治疗结束后至患儿死亡期间未能重视病情变化及时就诊，都与患儿的死亡存在一定的相关性。 专家意见：医方的医疗行为存在的过错与患儿死亡之间存在因果关系，其原因力大小为同等因素。,点评： 1、针对一个急腹症的病人，无腹部体检记录，这不是一般意义上的不足和过错，而是严重违反诊疗常规的过错； 2、由于医疗中的不负责任，未能掌握病人的临床特点，以致于也未能采取进一步的检查来判断病情，也没有请相关科室会诊； 3、由于对病情严重性认识上的疏忽，导致患儿在医方输液期间也未能观察病情变化，也没有交代相关病情； 4、由于该患儿仅为5岁，就诊时有腹痛表现，后来随着病情加重，反而腹膜刺激征变得不明显，腹痛症状不严重，家长不懂医学，忽视了患儿的病情演变，直至病人死亡；,5、该病人尸检证实患儿为肠系膜裂孔致腹内疝，如能入院时明确诊断，及时采取手术治疗，其后果不致于是现在的结局。 6、省级分析意见指出医方过错，并判定过错与后果有因果关系，但未能分析这些过错与患儿死亡后果之间为什么有因果关系，以及这些过错违反了什么规定等，如违反医院工作制度门诊病历书写制度“门诊病历书写的基本要求”、病历书写基本规范第十三条关于门诊病历记录中的初诊病历记录书写内容的规定。,四、关于合理检查问题,侵权法第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。（新的纠纷） 扩大了对就诊患者的保护力度和范围，加强了对医疗机构的规范和约束，控制和降低人民群众反映强烈的医疗费用过高的问题。,合理检查义务,解析 1、该条中“不必要检查”是以“不违反诊疗规范”为前提，这就涉及到了举证责任，谁认为实施了不必要的检查，谁就要承担相应的举证责任。 2、乱检查的界限？ 适度检查：优质、便捷、有承受的医疗必要检查。 3、防“漏诊”。,目前过度检查与过少检查并存 过度检查 1、CT-MR-CT增强 2、 利益（医院与个人） 过少检查 1、过于自信 2、熟人省钱 3、夜班或值班怕麻烦 4、家属不在 5、技术水平所限、思维局限,脑动脉瘤第一次发病放8根支架再出血死亡 患者女性，43岁。诊断蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess 级）；前交通动脉瘤破裂出血？行“前交通动脉瘤栓塞术”，在放置第八根（最后一枚）弹簧圈时，血压突升至200/100mmHg，继续放置此弹簧圈完毕，复查造影示动脉瘤闭塞，有造影剂外泄，CT示：再发蛛网膜下腔出血，血液聚集在纵裂及脑底池。5天后抢救无效死亡。,-医方在术前、术中、术后与家属的沟通不到位。 -支架放8根，明显过度，总费用11万多。 -我们很多医生近十多年“做了药品器械的推销员，而没有做医疗保健的宣传员”，这一点是很可悲的。过度医疗问题。 （药品器械回扣问题，医务人员待遇问题，药品贵问题）,今年5月8日，广州龙先生的5岁女儿，误吞一根3厘米长的铁制弯针，被送至广州一家医院治疗。 医院对女孩进行抽血化验、胃镜检查等救治措施，发现弯针已到达肠道。5月10日，女孩大便时将弯针排出。随后，龙先生接女儿出院，发现医疗费高达3366.30元，收费清单上竟有217个检查项目，包括梅毒、艾滋病、类风湿检查等。,例： 2010年11月23日患者因“停经3月”就诊于某市中医院，诉小腹时胀，带下少许，宫颈：“轻炎”，白带常规：清洁度。予中药方剂治疗。12月20日患者仍感小腹稍胀，白带常规：清洁度I。中药治疗。 12月31日至2月19日患者仍因腹痛5次门诊。 2011年3月3日患者因“头昏、乏力3月余”收住市人民医院，诊断为：缺铁性贫血，盆腔积液原因待查：盆腔炎？3月8日肠镜检查诊断为结肠肿瘤。3月14日行结肠癌根治术，术后病理诊断：（近回盲部结肠）低分化粘液腺癌，肿块65×60×15，侵及肠壁全层达浆膜面纤维结缔组织；上下切缘未见癌残留；肠周围淋巴结见癌转移。2011年9月5日患者病故。,五、关于隐私保护问题,隐私保密义务。 第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。（容易产生的新纠纷）疾病属于个人隐私。 各种检查单信息暴露 患者的病情及健康资料，属于个人隐私。 疾病以外的其他隐私暴露。,某青年女工在厂职工医院就诊，诊断为先天性处女膜闭锁，即民间所称的“石女”。医生将这一情况迅速传扬，一时间成为全厂的新闻，结果男朋友与其告吹，所到之处引起窃窃私语，两次自杀未遂。 该青年女工最后向法院提起民事诉讼。法院认定厂职工医院医生违背了医疗行为中医务人员应当尽到的保密义务，构成了对该青年女工隐私权和名誉权的侵害。,六、关于手术分级管理,1、医院等级 2、医师资质（不同级别手术需经县或市或省审批） 3、并发症与过错的鉴别。 4、会诊医师有资质，不能代表被会诊医院有资质。 外聘医师、会诊医师不行开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术（急诊手术外）。 严格执行卫生部医疗机构手术分级管理办法（试行），2012-10-1。,核心制度是否执行到位： 1、 交接班制度（胎盘早剥病例，中午未交接班，胎儿死亡）。 2、(术前、疑难、死亡)病例讨论制度。 （专业组与科主任） 3、医务人员未主动巡视或床边查视危重患者。,4、患者拒绝住院或检查时未在病历上记载。 5、患者出现紧急情况后当班医师未第一时间展开抢救。未通知科主任或上级医师参与或指导抢救。 6、未严格按照病情、病症分科分病区收住入院。（跨科收治） 7、探查、切除手术违反相应手术规程。,8、未履行请示汇报制度（科、院领导）。 9、转诊、转科、转院意识不强。 10、未及时、认真、密切观察病情变化，未及时调整诊疗方案。 11、影像科报告无人复核或复核不细或未履行双签名规定（误 诊）。 12、糖皮质激素使用不规范或不慎重，造成双侧股头坏死及角膜穿孔、眼球摘除。,患者，女，1971年10月生。2010年8月25日9：10因“停经40+3周伴腹隐痛3小时余”入住某县某医院。产科检查：宫高34cm，腹围105cm，估计胎儿大小3200g，胎方位LOA，胎心140次/分，先露头，骨盆测量25cm-27cm-19cm-9cm；血常规示：WBC 10.14×109/L，HB 114g/L，PLT 290×109/L，PT 11.62s，APTT 33.41s。入院诊断：G2P1孕40+3周待产LOA。 9：30宫口未开，先露-3，予0.9生理盐水500ml+催产素2.5u静滴，滴速8滴/分。 10：10宫缩35/3-4，催产素滴速为16滴/分。 10：30宫缩35/3，催产素滴速为22滴/分。,11：00宫颈扩张1cm，先露-2，胎膜自破，羊水清，前羊水50ml，后羊水500ml，催产素滴速为30滴/分。 11：30宫缩40/2-3。12：30宫缩为45/2，宫颈扩张8cm，先露+1。 12:50宫口开全。 12:58在常规消毒及会阴保护下自娩一足月女婴，胎盘胎膜娩出完整，产后子宫收缩尚好，失血250ml。 13:20开始阴道流血增多，给予按摩子宫、缩宫素、米索前列醇、水囊宫腔填塞、输液、备血等处理。 14:00产妇诉头晕，口干，查BP 85/60mmHg，P90次/分，R20次/分，腹软，子宫收缩可，按压宫底见约100ml暗红色血液，考虑产后出血，予输同型悬红400ml。 14:50水囊压迫宫腔二十分钟后出血再次增多，均为不凝血，产妇感头晕，烦躁，恶心，查BP 80/50mmHg，P120次/分，R25次/分，神志尚清，考虑失血性休克，不排除羊水栓塞、DIC等并发症。,15:50行全子宫切除术，术中见腹膜内约有200ml暗红色积血，子宫软如布袋，术中血压一直波动不稳，SPO2进行性下降，手术创面广泛渗血，术中患者出现瞳孔散大，直径约6.0mm，光反射消失，术中失血量3800ml，考虑羊水栓塞并发DIC，予输悬红1950ml+冷沉淀10u +血浆740 ml+一个治疗量血小板，术后转入ICU进一步抢救治疗，入科后患者出现血压、SPO2持续性下降，创面广泛渗血，腹部切口引流管引流出血性液体约3000ml左右，后患者出现少尿，血钾升高，先后予输血、扩容等处理。8月26日0:36宣布死亡。 死亡诊断：羊水栓塞；产后出血；失血性休克；DIC；全子宫切除术后；多脏器功能衰竭；高钾血症。 2010年12月10日某医学院司法鉴定：患者符合产后羊水栓塞合并失血性休克死亡。,分析说明 1、根据孕妇入院时的病史、体检及辅助检查资料，医方“G2P1孕40+3周LOA，待产”诊断明确。 2、患者入院后，医方在没有应用催产素指征的前提下，立即给予生理盐水500ml+催产素2.5U静滴，医方的医疗行为违反了产科诊疗常规，使用前未向患方履行催产素引产的风险告知义务。,3、医方催产素使用不规范. 9：30开始予生理盐水500ml+催产素2.5U静滴，滴速8滴/分，此时宫口未开，先露-3； 10：10宫缩35“/3-4，滴速增至16滴/分； 10：30宫缩35“/3，滴速增至22滴/分； 11：00滴速再次增加至30滴/分，此时宫颈扩张1cm，先露-2。 11：30宫缩40“/2-3，宫颈扩张1cm，先露-2，胎膜破； 12：30宫缩为45“/2，宫颈扩张8cm，先露+1，与上次相隔1小时，不符合催产素应用规范。 由此可见，在宫口未扩张，先露较多，且宫缩较强的情况下，不断增加催产素滴速的做法，存在较大的风险，违反了催产素应用规范。在较强的宫缩力作用下，总产程仅3小时零5分，第一产程2小时50分，第二产程8分钟，第三产程7分钟，由于在催产素作用下宫缩较强，导致因产后宫缩乏力性出血，诱发羊水栓塞。患者产后出血与医方不规范使用催产素有一定因果关系。,4、医方对产后出血的原因未作全面分析，未能及时诊断DIC，抢救措施缺乏针对性，救治不到位，导致抢救效果差，最终患者因失血性休克、DIC、多脏器功能衰竭、高钾血症抢救无效死亡。 5、医方在患者子宫出血无法控制的情况下，为争取挽救患者的生命采取全子宫切除术，符合产后出血的抢救常规，没有违反医疗常规。 6、患者产后出血、休克及DIC，病情较严重，且发病急，病情发展较快，抢救也有一定难度。 专家意见：医方的医疗过错行为与患者死亡有因果关系，其原因力为主要因素。,八、关于合理诊疗,医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 1、医疗常规：有义务具备当时（时间、地域、等级医院、人员资质、技术、设备因素）相同资历医务人员应具有的注意程度和技能等。 2、有诊疗活动中作出合理的判断（转诊、适应症、禁忌症）。 3、卫生部临床路径。 4、各级各类医院及医师手术范围。 5、省级专项技术准入。,适应症与禁忌症,1、技术操作规程的遵守是法定义务。 2、对禁忌症的操作和手术，一般应禁止施行。 3、对可做可不做的操作和手术，更加谨慎，避免造成更大的伤害。 4、对有适应症的，应根据患者自身条件和各种临床资料综合分析能否手术，有无手术时机，术前准备、术中操作、术后观察处理环节是否符合相关医院工作制度和诊治规范。,内出血延误诊治7小时致失血性休克死亡。 某女，22岁，日因腹痛伴呕吐2小时急诊某医院，拟“食物中毒”，在内科门诊输液等治疗， 2小时后大小便失禁， 4小时后WBC 29.6x109/L，Hb 77g/L，否认性生活史，腹穿阴性， 5小时，Bp 80/60mmHg，烦躁不安， 7小时后抢救无效死亡。 尸检：左侧输卵管峡部妊娠破裂，出血致失血性休克死亡。（主要责任）,分析： 1、病史采集、体格检查及鉴别诊断问题，对内出血认识不足； 2、妇产科未进行妇科检查及进行B超、妊娠试验等辅助检查；（实际没有请妇产科未会诊） 3、未寻找严重失血原因； 4、典型误诊误治，延误了抢救时机；最终因内出血导致失血性休克死亡。,提示：对于中老年有高血压、糖尿病、冠心病等基础性疾病患者。 1、手术后深静脉血栓导致肺栓塞。 2、低血糖昏迷。 3、手术后脑栓塞是否6小时内溶栓。 4、手术后心梗如何及时规范处治。,案件：产妇既往有多囊卵巢综合症，经治疗后怀孕，末次月经2012年11月3日，在中医院按照常规建卡行孕妇产前检查。孕6月时发现有血糖糖耐量异常，遵医嘱行饮食控制，血糖得到控制。2013年7月24日中医院以“G1P037+5周，妊娠期糖尿病，巨大儿”收住入院。入院查体：宫高37，腹围117，右枕位，先露头，未入盆，骨盆外测量23-27-20-9。住院后医院于7月的24日、25日、26日、27日、28日、31日、8月3日、8月4日多次行胎心监测，每次评分7-8分。医生给予吸氧处理。在此期间行两次B超检查（7月24日、7月31日），7月24日提示双顶径9.2 cm,7月31日B超提示双顶径9.4cm,同时提示有羊水偏多。,74,医院的问题在哪里？ 如果医院为此承担责任，承担什么样的责任是公平的？,8月4日凌晨产妇出现腹痛，3点钟左右进入产房待产，10点钟左右医生检查宫口已经开全，并给孕妇进行了人工破膜术。此后，产妇多次因为腹痛难忍要求剖腹产，家属因为胎儿迟迟没有娩出，担心出问题，也要求医院行剖腹产，但是均遭到医生的拒绝。胎儿直到下午14点胎头才娩出，却出现了肩难产，值班医生要请骨科医生来剪断新生儿的锁骨。但是近20分钟后胎儿娩出了，头部及上半身紫绀，APPGER评分2分，5分钟评分1分，新生儿的抢救两个小时后医院宣布抢救无效死亡。,75,医方观点,76,患方的观点,产妇在医院建卡，妊娠中晚期均在该院进行产前检查。医院明知产妇有妊娠期糖尿病；产前检查及入院检查指标数据均提示胎儿属于特别巨大儿；住院期间多次的NST检查均提示有胎儿宫内缺氧，贮备不足的征象；同时该胎儿属于珍贵儿。上述均是剖腹产的指征，但是医院对此置若罔闻，在产妇10天的住院期间没有进行评估告知特别巨大儿的风险并慎重选择分娩方式，并认为产妇没有剖腹产的指征，导致分娩时胎儿出现肩难产，导致新生儿重度窒息死亡。对此医院存在重大过失，应当承担医疗事故的全部责任。,77,产妇的高危因素：,1、产妇有多囊卵巢综合症，结婚3年经多方治疗才怀孕，怀孕属于珍贵儿这一点是明确的。 2、胎儿属于特别巨大儿。诊断妊娠期糖尿病，提示羊水偏多也应当考虑巨大儿；查体中：宫高37 cm，腹围117 cm，根据胎儿体重=宫高37 ×腹围117 +200=4529g, 3、NST监测提示胎儿宫内缺氧，胎儿储备不足。,78,医院存在如下过错：,1、医院对于该产妇上述的高危因素没有注意，错误的让产妇选择自然分娩。 2、医院没有尽到风险的告知义务，同时侵犯了产妇关于分娩方式的选择权。 3、该肩难产属于可以判断、可以规避、可以处理的。,79,产时要重点注意的方面： 1、关于产程图。宫口、先露、血压、胎心、宫缩等情况的观察和描述。 2、产时记录。三个产程中的详细记录。分娩过程、方式记录。 3、胎心监护。胎心监护仪的使用，要有记录。 4、催产素的使用。指针、用量、滴速、使用中观察宫缩、胎心，要有观察记录。 5、剖宫产指针。 6、产后宫缩情况。 7、产后出血情况。 8、APGAR评分。心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色。,九、患者或其近亲属不配合诊疗,1、缺乏医疗卫生常识，经详细解释仍无效。 2、不如实提供病史（与不详细询问病史区别对待，如：子宫穿孔案）。 3、不配合检查（必须注明）。 4、不遵守医嘱。 5、不服从医院管理（请假外出）。 6、不配合尸检。,2007年11月北京一家医院曾发生“丈夫拒绝签字，产妇母子双亡”事件，引起了各界的关注和讨论。在患者生命垂危的紧急情况下，是否必须经过其亲属的签字同意，医院才能实施抢救？ 医疗机构在紧急情况下有特殊行医权。 在紧急情况下及时抢救生命也是医疗机构不可推辞的法定义务。,2010年12月3日暨南大学附属第一医院产妇胎盘早剥“丈夫同意手术，产妇本人要自己生”，医院本着“生命权第一”在相关负责人签字同意的情况下，行使医生处置权，强行为其剖宫产，挽救了产妇生命。,免责事由,患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （ 二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,1、判断医院是否应承担责任的最基本标准就是是否符合当时的医疗水平。 合理诊疗义务 ，衡量标准：诊疗规范、临床路径。 2、基层医生，当尽到合理的诊疗义务后仍不能达到理想的治疗效果，最好的办法是尽快让患者转诊或转院或会诊。 3、注意义务：预见义务和避免义务。 4、医疗原则：不能涵盖“量与度”。 5、不可抗力因素。 例：急性喉头水肿：关键气管插管是否及时正确 是否首选气插？连续几次？争分夺秒改善通气为原则？与死亡有无关系？,十、违反应尽的说明义务,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,解析,1.什么情况下需要取得患者同意。 2. 说明的内容什么。当一种疾病有多种治疗方案（含替代医疗方案），又互有优劣的时候，医生应该告诉患者有什么选择，让患者从自身利益最大化的角度来做选择； 3. 说明的对象首先是患者，如有的情况不宜向患者说明的，则应向患者的近亲属说明，这是保护患者对自己身体的处置权和自身利益最大化作出的判断。 该条规定了法律责任，医生没有尽到义务，没有损害，不承担责任；但是没有尽到义务，有损害，就需承担责任。,变更医疗行为时知情同意书的签署,在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。 在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。 可采用预先授权方式，但是如果没有明确与详细告知，仍然不能代替重新签字。,91,应特别注意医疗风险的告知,92,告知细节要求,1、告知双方“人选”须准确。 经治医师或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者及其亲属告知，及时解答其咨询（一式二份）。不能委派下级医生或进修、实习医生单独进行告知。 2、选定告知时间要适宜。 择期手术术前一天签字，复杂、重大的手术或对实施手术犹豫的患者，要提前2-3天进行了术前告知。 上级医院会诊手术重视，会诊医生一字不留。 3、不能认为签了字，就免除了一切法律责任。关键看行为有无过错及因果关系。 4、“根据具体情况决定具体术式”，不具有法律作用，只有患者表明放弃术中的一切知情同意权并免除手续，才能免除重新告知。如果要切除器官（非婚宫外孕事件） 5、以医嘱形式的告知，需患者配合诊治，应履行告知义务。否则要担违反常规的不作为过失。例：负作用大的药物，应告知出现什么样的不适后要及时停药；对骨折未愈合的出院患者，要告知固定体位，复查及负重时间等。（如妊娠高血压使用酚妥拉明 ） 告知方式：科内集体谈话、医务处备案、全程录像等。 6、尸体解剖：医院要有证据表示已告知。 7、格式化手术签字要减少，因病而异。,术中擅自扩大手术范围；未予告知，侵犯了患者的知情同意权 某女，21岁。因妊娠38周入住某中心卫生院行剖宫产术，术中加行阑尾切除术。术后第2日起，患者持续发热，术后第11天，转某市级医院，确诊为结肠子宫瘘。术后14天在全麻下行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分肠切除术、子宫瘘修补术。术后半年中反复上腹疼痛，诊断为粘连性肠梗阻。（八级伤残，直接）,-整份病历，没有急性阑尾炎的表现及诊断，没有阑尾病变的记载； -手术记录中提及“术中家属提出要行阑尾切除术”（没有家属的签字），给患者切除阑尾，没有适应症； -手术审批单形同虚设； -手术有助产士作为术者，违反“执业医师法”； -术后并发症的观察及处理也不规范，腹腔脓肿处理不及时，造成结肠子宫瘘的发生；,案件：2010年10月29日孕妇因“停经31+4周，发现胎儿畸形1天”入住市人民医院。孕妇自诉：孕期检查怀疑胎儿有问题，约孕6月时在南京市鼓楼医院行脐带血检查提示胎儿有畸形。孕妇未建产卡。查B超：单活胎、头位、羊水偏多、胎儿肝脏回声增粗，来院要求终止妊娠。入院诊断：晚孕G5P2孕31+4周左枕位。入院后完善相关检查，择期引产。10月30日与孕妇家属进行了沟通，拟行依沙吖啶羊膜腔内注射终止妊娠，告知可能出现羊水栓塞、胎盘粘连、子宫收缩乏力致出血多，并发DIC，必要时切除子宫可能等医疗风险。依沙吖啶使用剂量为100mg。 11月1日1:30有宫缩，2:50胎膜自破，3:00胎儿娩出，男活婴。当班护士将活胎儿常规处理后交婴儿家属自行处理。 婴儿家属当日将婴儿送泰州市人民医院，因“呻吟、青紫、口吐泡沫6小时” 收住新生儿科，入院诊断：新生儿肺炎、早产儿、低出生体重儿、21三体综合征。入院后予吸痰、保暖、药物等抢救治疗。12月6日患儿出院。2011年2月1日至2011年2月16日患儿因重症肺炎、心力衰竭、多脏器功能障碍、21三体综合征、先天性心脏病：室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉高压（中度）再次入住泰州市人民医院治疗。,分析说明 1、2010年10月29日孕妇因“停经31+4周，发现胎儿畸形1天”入住市人民医院，根据病史、临床表现和实验室检查，晚孕G5P2孕31+4周左枕位，根据现有的资料分析，孕妇无生育计划、胎儿畸形，引产指征成立。 2、2010年10月30日与孕妇家属进行了沟通，拟行依沙吖啶羊膜腔内注射终止妊娠。依沙吖啶100mg使用剂量在正常范围。 3、该孕妇属晚期妊娠引产存在活产可能。引产活胎的原因：孕妇未进行正规围产期保健及早发现胎儿畸形；发现胎儿畸形后，孕妇未及时引产；医方在引产过程中未予以干涉。 4、在孕妇引产过程中，市人民医院存在引产沟通不充分，观察处理不到位，与引产活胎之间有一定的关系。 5、引产后活胎儿交家属自行处理无过错。 6、目前患儿伤残为患儿自身先天性多发性疾病（21三体综合征、先天性心脏病）、早产等因素所致，故不属于医疗损害伤残等级评定范围。 专家意见 市人民医院医疗过错行为与引产活胎之间有一定的关系。原因力大小为同等因素。,十一、关于并发症,医疗意外和难以避免的并发症 在医疗活动中由于患者特殊体质或者病情异常而发生的难以预料和防范的不良后果，且医务人员主观上无过错，为医疗意外。 现代医学技术能够预见，有些经医务人员努力，但难以避免和防范的不良后果，为医疗并发症。,免责条件： 1是否充分履行预见危险发生和防止危险结果发生的义务。 2是否已切实满足了患方的知情同意权。 3、是否采取了相应的诊疗措施避免产发症或意外的发生。 4并发症或意外发生后是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。 若医方未履行上述注意义务，不能免责，而应根据其过失的大小承担相应的法律责任。,某女，45岁入院诊断：子宫肌瘤，尿路感染。2010年9月19日行经腹全子宫切除术+右侧附件切除术。病理示：子宫平滑肌瘤，子宫腺肌瘤，宫颈慢性炎症，右侧卵巢浆液性囊腺瘤。 2011年8月3日省某医院行肠粘连松解+左附件区囊肿切除术。,分析说明 1、患者因“白带增多1年，尿频尿急尿痛半天”就诊医方，经腹部B超检查发现子宫底部4.9×3.2cm大小的回声光团，入院诊断“子宫肌瘤、尿路感染”。入院后，经与患者及其家属告知，并经签字同意拟行全子宫切除术治疗。术中见子宫孕50天大小，宫底部一5×4cm大小凸起，右侧卵巢见一3×2cm囊肿，再经与家属交代病情，予全子宫切除+右侧附件切除，术后病理示：子宫平滑肌瘤，子宫腺肌瘤，右侧卵巢浆液性囊腺瘤。前述的诊疗行为符合该类疾病的常规规范，医方未违反诊疗常规规范。（单凭4.9x3.2子宫肌瘤，45岁合并感染，没有手术指征，术中发现右卵巢囊肿变为有手术指征）,2、医方在手术前仅凭B超发现子宫肌瘤4.9×3.2cm作为手术指征失于过宽，未严格向患方说明治疗方案并供选择存在不当，并且术前存在尿路感染，病情未予控制也不宜手术。但是术中发现右侧卵巢囊肿，术后经病理证实为右侧卵巢浆液性囊腺瘤，应属有手术指征，因此，医方为患者实施手术治疗确有必要性。 3、患者出院后出现反复腹痛，排便困难等，经一系列检查及省某医院手术探查，诊断为肠粘连、包裹积液，经粘连分离松解手术治疗后，症状缓解。,4、肠粘连为腹腔、盆腔手术常见的并发症，其发生主要与手术创伤及其个人对腹膜或肠管浆膜的损害反应的敏感性有关，严重程度常因人而已。临床上肠粘连的发生因素复杂。该患者虽有手术的必要，但在术前医方未能进行有效抗感染等术前充分准备也与其发生存在一定的因果关系。（术前未抗感染与此有关） 结论：医方的过错与患者肠粘连的发生存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素。,患者，女，1948年3月生，2011年2月17日因“反复右上腹痛3年”收住某市某区人民医院。入院查体：T 36.8，BP 170/80mmHg，神志清晰，腹平坦，右上腹部压痛明显，未及明显反跳痛；B超示：胆囊炎并胆囊内结石；肝脏囊性占位性病变，考虑囊肿。入院诊断：慢性结石性胆囊炎。 2月19日11：00在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术。11：40手术结束，手术过程顺利，术毕全麻醒，术毕情况：BP 139/94mmHg，HR 78次/分，R 19次/分，SPO2 97%，意识清醒，11：50拔除气管导管，监测生命体征平稳。12：10出手术室，予送回病房。 患者返回病房后突然出现呼吸心跳骤停，神志不清，呼之不应，即行心肺复苏并请麻醉科行气管插管，后患者心脏复跳，仍无自主呼吸，予转入ICU行呼吸机辅助通气及脑保护、改善循环、抗感染、促醒等治疗。,2月21日患者神志较前好转，语言刺激时能睁眼，四肢无明显指令性