HOPE教材-糖尿病药物治疗.ppt

糖尿病的药物治疗,1,2型糖尿病的发展过程,2,胰岛素抵抗与胰岛细胞功能紊乱,3,糖尿病治疗药物作用靶点,4,糖尿病治疗药物分类,NEJM 2007；356:436-439,糖尿病口服降糖药的里程碑,朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.1-2.,磺脲类 相继问世一代、二代磺脲类 双胍类 - 糖苷酶抑制剂 餐时血糖调节剂 瑞格列奈 噻唑烷二酮类 餐时血糖调节剂 那格列奈 GLP-1类似物 DPP-抑制剂,1957年,1990年,1997年,2000年,2006年,2007年,6,双胍类药物,7,Galega Officinalis 山羊豆,Jean Sterne,8,二甲双胍的作用机制,9,双胍类药物,药理作用： 主要是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，增强机体对胰岛素的敏感性；加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取； 可以使HbA1c下降1%-2% 有使体重下降的趋势 可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展 超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药 有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药,10,双胍类药物,副作用 胃肠道不适 低血糖：单独使用不导致低血糖，与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性 罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒,11,双胍类药物,使用注意事项 肾功能不全(血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2) 急性、慢性酸中毒 心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向 严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者 妊娠 在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用 老年人使用时应更注意适应症、禁忌症、副作用,12,二甲双胍用药方法,13,磺脲类药物,14,故事从1942年开始,Joslin糖尿病学第14版,15,1956,第一代磺脲的发现,Current Diabetes Reports 2005; 5:329-332; 2. Current Science Inc. ISSN 1534-4827,16,1966,第二代磺脲的改进,Joslin糖尿病学第14版P715,17,缺陷,二代磺脲的特点与缺陷,不能纠正早相胰岛素分泌缺陷 主要作用是增加后期的胰岛素分泌 低血糖的发生率高 体重增加,国外医学内分泌学分册2004年7月第24卷第4期 Joslin糖尿病学第14版,*控释片在数天后稳定 #控释片无半衰期,疗效(HbA1C)2,18,磺脲类药物的作用机制,磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素,葡萄糖,ATP敏感的 K+通道关闭,GLUT-2,胰岛素,Ca2+通道开放,胰岛素,葡萄糖,6-磷酸 葡萄糖,葡萄糖激酶,去极化,细胞排 颗粒作用,颗粒转位,K+通道关闭,糖酵解,K+,ATP,去极化,K+,磺脲类 药物,磺脲类 药物的受体,19,磺脲类药物表,20,磺脲类药物副作用,副作用： 低血糖： 年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡 诱发低血糖的因素：进餐延迟，体力活动加剧，尤其二者兼有；药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖。 某些药物增加低血糖的发生：阿斯匹林；贝特类降血脂药；丙磺舒、别嘌呤醇；酒精、H2阻滞剂、抗凝药； 体重增加 有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。,21,磺脲类药物失效,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.,22,磺脲类药物失效,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.,23,格列奈类药物,24,1976,诺和龙的研发传奇,25,瑞格列奈与二代磺脲比较,Inzucchi SE. JAMA 2002;287:36072.,26,去极化,K,+,关闭,ATP,ADP,瑞格列奈结合位点,磺脲类降糖药物结合位点,格列奈结合位点,磺脲类降糖药物,磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素,27,格列奈类药物,作用机理： 非磺脲类的胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素分泌降低餐后血糖 吸收快、起效快和作用时间短的特点 可降低HbA1c0.3%1.5%，此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外） 我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈 副作用： 可引发低血糖，单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖。 低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。,28,瑞格列奈和那格列奈,29,糖苷酶抑制剂,30,-糖苷酶抑制剂作用机理,31,-糖苷酶抑制剂,作用： 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖 可使HbAlc下降0.5%-0.8% 可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病，可能降低IGT者发生心血管疾病的风险,32,-糖苷酶抑制剂,适应症： 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者 副作用： 胃肠道反应 低血糖： 单独服用本类药物通常不会发生低血糖； 如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖,33,-糖苷酶抑制剂,禁忌症： 对此药呈过敏反应； 肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良； 肾功能减退，血清肌酐2.0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术；酮症酸中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱-糖苷酶抑制的效果。,34,国内上市的-糖苷酶抑制剂,35,噻唑烷二酮类,36,胰岛素分泌减少,减少肝糖输出,肝 脏,肌 肉,脂肪,噻唑烷二酮类作用机制,Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,37,噻唑烷二酮类药物,作用： 主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降低空腹及餐后血糖；单独应用可降低HbA1c约1-1.5，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多 马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿 目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮 适应症：2型糖尿病,38,噻唑烷二酮类药物,副作用： 体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合使用时更加明显 低血糖：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时风险增加 近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险 注意事项及禁忌症： 由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重，有缺血性心脏病者慎用或禁用 在有心衰（纽约心衰分级II以上）的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物,39,噻唑烷二酮类药物,因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，其使用在我国受到了较严格的限制 对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂 对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药,40,马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮,41,新的降糖药在中国上市,GLP-1 受体激动剂：艾塞那肽 DPP-VI抑制剂：西格列汀 长效胰岛素类似物：地特胰岛素,42,GLP-1受体激动剂,GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量 目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽,需皮下注射 临床试验显示GLP-1受体激动剂可以使HbA1c降低0.5-1.0% GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险 GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少,43,二肽基肽酶-IV 抑制剂（DPP-IV 抑制剂）,DPP-IV 抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少GLP-1 在体内的失活，增加GLP-1 在体内的水平。GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌 目前国内上市的DPP-4 抑制剂为西格列汀 临床试验显示DPP-IV 抑制剂可降低HbA1c 0.5%-1.0% DPP-IV抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重,44,胰岛素,45,before,after,Banting & Best 1922,1型糖尿病-胰岛素治疗,Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern,47,胰岛素分类,根据胰岛素的来源不同，可分三类： 动物胰岛素 人胰岛素 人胰岛素类似物。 根据起效时间、峰值时间和作用持续时间，可将胰岛素分为： 超短效：如赖脯胰岛（IA） 短效：如普通胰岛素（RI） 中效：如中性低精蛋白锌胰岛素（NPH） 长效：如精蛋白锌胰岛素（PZI）和甘精胰岛素 预混胰岛素： 通常是中效胰岛素和短效胰岛素按不同比例预先混合 也有中效胰岛素和超短效胰岛素按不同比例预先混合,48,不同类型胰岛素及其类似物制剂的作用特点,49,胰岛素起始治疗注意事项,2010版 中国2型糖尿病防治指南,50,1型糖尿病的胰岛素替代治疗,常用强化治疗方案： 基础胰岛素餐时胰岛素 基础胰岛素：中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素（睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射12次长效胰岛素） 餐时胰岛素：普通胰岛素或超短效胰岛素 连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）： 基础胰岛素和餐时胰岛素需要量约为1：1 预混胰岛素一般不建议在1型糖尿病患者中使用。 胰岛素需要量： 若无其他的伴随疾病，每日约为0.31.0 IU/kg 有其他的伴随疾病时，如感染等，用量要相应增加 儿童在生长发育时期需要量相对增加,51,1型糖尿病常用的胰岛素替代治疗方案,52,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,在T2DM病程早期，高血糖的糖毒性可抑制细胞的胰岛素分泌，可采用短期的胰岛素强化治疗 随着病程的进展，大多数T2DM患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制 口服降糖药与中效或长效胰岛素或预混胰岛素联合治疗 每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗） 严重胰岛素抵抗时需要使用较大量的胰岛素 为加强对血糖的控制或避免体重明显增加，可酌情联合应用增加胰岛素敏感性的药物或-糖苷酶抑制剂,53,老年糖尿病高血糖治疗的注意事项,原则与一般成人糖尿病相似 控制标准应个体化、避免低血糖： 老年人对低血糖耐受差，后果严重，治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖；血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人。 选择口服降糖药时，应注意以下事项： 老年人随年龄增长多器官功能减退，注意了解器官功能，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍； 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。 避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖。 可选择-糖酐酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量。,54,高血糖的治疗建议,开始口服药治疗时，患者是否肥胖是主要的考虑因素，超重和肥胖者首选二甲双胍治疗。 诊断时HbA1c9%者，可以开始口服药联合治疗或使用胰岛素。 多数使用胰岛素治疗者，待高血糖控制后，可转为口服药治疗。 应积极根据血糖和HbA1c水平及时调整药物的剂量和种类，以期在诊断后的六个月内达到HbA1c的目标 当血糖控制不佳，HbA1c在9-10%或更高的水平，应主要加强对FPG的控制并根据FPG调整用药；当FPG改善，HbA1c 7%时，如FPG控制满意，应加强餐后血糖监测和加强餐后血糖控制的措施。 调整药物治疗方案前，应充分考虑以下因素： 患者是否可能严格控制饮食及进行运动治疗；患者对当前药物治疗的顺应性如何；是否存在感染、应激等情况。,55,高血糖的治疗建议,当经过精细调整，多种口服药联合治疗HbA1c仍7.0mmol/l时，应开始胰岛素治疗。 口服药物失效后，可开始口服和胰岛素的联合治疗: 可保留口服药物，常用的起始胰岛素治疗方案是睡前加上基础胰岛素（中效或长效胰岛素），根据FPG的监测结果调整胰岛素的用量。 也可以采用预混胰岛素在早餐前和晚餐前注射，根据空腹和晚餐前血糖调整胰岛素用量。 如基础胰岛素或预混胰岛素和口服药的联合治疗方案不能使血糖得到满意控制，应建议患者到综合医院内分泌科进行胰岛素的强化治疗（基础胰岛素+餐前胰岛素治疗方案）,56,注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6个月检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。,1. Diabetes Care 2009;32(1):193-203.,2009EASD/ADA共识及ADA指南,57,中国糖尿病防治指南 2010版,2型糖尿病治疗程序图,58,谢谢！,60,