中西医结合肝病学--病毒性肝炎概况.ppt

中西医结合肝病学,叶 放 yefang973163.com http:/yefang973.blog.163.com 国医大师“周仲瑛名医工作室” 国家中医药管理局中医肝胆病重点学科,第二讲：病毒性肝炎 （五种病毒性肝炎概况）,教学日历,4,4,病毒性肝炎在我国危害极大 其中，乙肝是危害全球健康的问题,有3.5亿慢性携带者 最高可达25%的人将死于乙肝或其相关并发症 每年有100万死于HBV感染,是全球范围内第9位死因,其它地区,亚太地区75%,至今为止： 仍然没有任何一种药物可以真正清除病毒或阻断肝病进展； 中医药在防治肝病过程中的各个环节都能发挥着一定的作用。,在各类传染病中发病率最高； 我国HBV感染者逾1.2亿，10%。 乙型肝炎患者近3千万 每年近30万人死于肝炎或肝癌,全世界,全中国,5,5,病毒性肝炎总论,转氨酶升高 = 患肝炎 = 需要隔离,？,？,6,6,肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。 其病因复杂多样：,病毒性肝炎：已知有五种 酒精性肝病 脂肪性肝病；临床十分常见 药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等 其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等 自身免疫性肝炎 遗传代谢性疾病 工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等 其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等,根据传播途径的不同分类 粪口途径 甲型和戊型肝炎 季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎 肠道外传播即输血注射及母婴传播 乙、丙和丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌(HCC),危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝,19921995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查,据卫生部20032005年全国法定报告传染病疫情 肝炎总发病率和死亡率有不同程度 发病率仍位于法定报告传染病的第一、二位，死亡率位于第三位，其中 甲肝发病率 乙肝发病率 丙肝发病率 戊肝发病率呈波动状态 甲、乙肝疫苗接种面积 防制力度,甲型肝炎病毒(HAV) 以肝脏损害为主的急性肠道传染病 以粪口途径传播为主，可形成暴发或流行，主要感染对象为儿童及青少年,第一节 甲型肝炎,第一部分 五种病毒性肝炎,13,13,一、甲型病毒性肝炎,甲 肝,HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属,病毒形态：,1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒,（一）病原学,7,500个左右核苷酸,甲 肝,HAV体外较一般肠道病毒抵抗力强，低温下可长期存活。 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中；,HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象,抵抗力：,化学消毒剂 抵抗力强于肠道病毒属病毒 余氯1015ppm 30min 3%福尔马林5min均可灭活 70%乙醇3min部分灭活 不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感,温 度 60 1h仍可存活1012h部分灭活 ， 100 5min完全灭活； 4其抗原性和组织培养活性可保持1年 -20可存活多年并保持传染性,15,15,病毒分型和抗原抗体系统：,HAV只有有一个血清型 HAV只有一个抗原抗体系统 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标 抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志,动物模型 黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动物易感，且可传代 细胞培养 HAV生长缓慢，接种后约需4周才可 检出抗原,16,16,甲 肝,（二）流行病学,传染源：主要为急性患者和亚临床、隐性感染者,灵长类动物(黑猩猩、狨猴及猕猴等)作为传染源的意义不大,17,17,甲 肝,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起。,HAV易通过食物和水在人群中传播,经食物传播 经食用受污染的贝壳类水产品、经产、供、销环节污染的食物 经水传播 卫生条件差的国家和地区 特点 发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致 日常生活接触传播,我国甲肝高流行区呈北高南低、西高东 低、农村高城市低,18,18,易感人群及免疫力,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,普遍易感， 感染后可获得持久的免疫力，再次感染极为罕见 婴幼、儿童时期：甲肝的易感性最高 人群易感性：影响甲肝流行的关键因素 接种甲肝疫苗：降低人群易感性的重要措施,19,19,甲 肝,（三）发病机理,以往认为：HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点： HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主,20,20,甲 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：26周,2. 流行季节,各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。,甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水泛滥的季节。,3. 临床特点,HAV隐性感染多于显性感染,临床病例无黄疸型多于黄疸型,21,21,甲肝预后良好,甲 肝,（五）预 后,无慢性化倾向,无演化成肝癌的危险,发生肝衰竭者罕见,预防策略与措施,管理传染源： 早发现、早诊断、早报告、 早隔离、早治疗 切断传播途径： 保护易感人群：主动免疫 甲肝减毒活疫苗 被动免疫 甲肝免疫球蛋白,第二节 戊型肝炎,戊型肝炎病毒(HEV) 粪-口途径传播的 以肝脏损害为主的急性传染病,24,24,戊 肝,戊肝：原称为“肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎”, HEV为单股线状正链 RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。, 流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性, 抗-HEV：,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值,抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查,病原学,嵌杯样病毒科 结构：无包膜、直径2738nm、20面体 表面有锯齿状刻缺和突起的圆球状颗粒 实心和空心两种颗粒 单股正链RNA7,200个核苷酸 ,3个开放读码框架 抵抗力 ：不稳定，对高盐、氯化铯和氯仿敏感 反复冻融易降解 48、35d病毒滴度 长期保存 液氮/-85超低温冰箱内,流行过程,传染源 潜伏末期和急性期病人(临床型 、亚临床型和隐性感染) 传播途径 经粪-口途径传播 人群易感性 人对HEV普遍易感 抗体 抗-HEV：中和病毒,流行特征,地区分布 世界性分布 亚、非、中美洲的发展中国家 我国 北方南方、东部西部、农村城市 时间分布 明显的季节性，多见于雨季或洪水后 人群分布 多青壮年，高发年龄在1535岁,一般男性患病女性 孕产妇罹患率 病死率,28,28,戊 肝,临床特点, HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭 集聚现象； 暴发流行较多见, 急性黄疸型感染的发生率高，且黄疸较深；, 临床症状及肝损害程度较重；, 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高,29,29,与甲型肝炎比较： 1. 成人感染率比甲型肝炎高；儿童感染率比甲型肝炎低； 2. 淤胆型肝炎更多见； 3. 病情恢复比甲型肝炎慢； 4. 孕妇患戊肝后易发生重型肝炎，病死率高； 5. 患病后无终身免疫作用 6. 尚无预防性疫苗可供使用,戊 肝,30,30,二、乙型病毒性肝炎,乙 肝,（一）病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒,土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（DHBV） 苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）,31,31,1. HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,32,32,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNA-P,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,33,33,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多 管形颗粒：22×40400 nm 两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心汤团”,2. HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,35,35,乙 肝,3. HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）,持续时间：,曾用名：HA、澳抗,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,现在认为：HBsAg与cccDNA滴度呈正相关，是判断抗经病毒HBV DNA转阴后，肝炎是否复发的主要指标,36,36, HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞 DNA,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,乙 肝,HBsAg 的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆、西藏、内蒙等,37,37,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,（空白期 或 窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,38,38,乙 肝,（3）HBeAg,HBeAg是HBcAg的降解产物,HBV C基因,前C区,C 区,前C / C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,切割、加工,分泌到细胞外,HBeAg只存在于血清中,HBeAg是病毒复制和传染性的标志,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右,39,39,乙 肝,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右的患者HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关,易加重病情、 易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,40,40,（5）HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,1、抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动标志,2、抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身阳性,41,41,（6）HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一,乙 肝,（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志,HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,42,42,乙 肝,三个概念：, “两对半”, 血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe, “转 阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率,43,43,乙 肝,（二）流行病学,1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2. 传播途径：,水平传播：,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小。,44,44,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,45,45,乙 肝,3. 易感人群,（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,（2）男女感染率相近，但发病者男多于女,（3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,46,46,乙 肝,（三）发病机理,47,47,乙 肝,2. HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA,3. HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性,三类淋巴细胞参与,NK细胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg,抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）,抗-LSP,抗-LMP,自身免疫,48,48,乙 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：26个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2. 临床类型：,49,49,乙 肝,慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可阳性。 大部分肝组织有病理变化。,（五）预 后,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,50,50,HBV感染的可能转归,急性乙肝感染,慢性 HBV 感染,5-10% 成年期感染,95% 围产期/婴幼儿期感染,肝硬化,失代偿性肝硬化,肝细胞癌,慢性肝炎,5年內12-20%,5年內 6-15%,5年內 20-23%,1030,Fattovich G et al. Hepatology 1995; Liaw YF et al. Liver 1989; Ikeda K et al. J Hepatol 1998.,51,51,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型,（一）病原学,HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩 血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。,HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属,丙 肝,1. HCV形态特征,血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。 病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似,2. HCV基因组结构,HCV RNA全长约10 kb,含三个编码区,C区,M区,E区,核心蛋白“C”,基质蛋白“M”,外膜蛋白“M”,（高度保守）,（易变）,HCV基因型：10个 ， 我国主要为型,3. 抗-HCV,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,53,53,（二）流行病学,丙 肝,传染源： 主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者,2. 传播途径：,主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等； 其他：性传播、垂直传播,3. 易感人群：,人群普遍易感。 HCV感染的母亲所生婴儿感染率高健康人群0.73.1，某些地区献血员甚至高达10以上。,（三）发病机理,与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主,54,54,（四）临床特点,潜伏期：226周，平均8周, 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见, 急性丙肝较少见, 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。,（五）预 后,HCV感染极易转为慢性,HCV感染慢性化率为40%50%，有报道高达87.5%,30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化,HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原学,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。,1. HDV形态：,直径：3537 nm,核心为HDV RNA和 HDAg,表面包裹HBsAg,2. HDAg和抗-HDV,HDAg是HDV感染的直接标志,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志,慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志,56,丁 肝,（二）流行病学,1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。,2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。,3. 易感人群,co-infction 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群,（三）发病机理,可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导,57,丁 肝,（四）临床表现及预后,HBV感染者混合或 重叠感染HDV后,易加重病情,易慢性化,易演变为肝硬化,易发展为肝癌,58,58,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,第二部分 病毒性肝炎的临床类型及诊断,急性肝炎,急性无黄疸型、急性黄疸型,慢性肝炎,轻度、中度、重度,重型肝炎,急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化：活动性，非活动性；代偿期，失代偿期,60,60,病毒性肝炎临床诊断格式举例：,病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型） 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2S3 病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期 急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定,61,61,一、急性病毒性肝炎,（一）急性病毒性肝炎的病理特点,急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。,病理特点： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。,第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现,62,62,（二）急性病毒性肝炎的临床表现,HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见），HBV、HCV和HDV较少见,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月,急性肝炎,1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,63,63,各期主要表现,(1) 黄 疸 前 期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,（数天21天，平均7天）,（数天21天，平均7天）,64,64,急黄肝,(2) 黄 疸 期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,肝炎后高胆红素血症,鲁米那治疗有效,65,65,66,66,67,67,2. 急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：, 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,68,68,二、慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月,主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据,许多病人以慢性肝炎为首发表现,69,69,慢性乙肝的免疫学分期,免疫耐受期：患者体内免疫淋巴细胞对外来的乙肝病毒不能进行识别和清除 免疫清除期：患者体内的免疫淋巴细胞对外来的乙肝病毒可以进行识别和清除 非活动期：免疫控制期或免疫逃逸期,70,70,慢性肝炎,（一）病理特点,轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成,71,71,慢性肝炎,（二）慢性病毒性肝炎的临床表现,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； 病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育； 可有肝脾肿大； 少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性； 化验：ALT反复轻中度升高， 球蛋白持续升高，严重者白蛋减少,（可分为轻、中、重度）,轻度者表现可不典型，活动期主要表现为：,72,72,73,73,74,74,75,75,三、淤胆型肝炎 （一）病理特点：,炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、 胆汁淤积和胆栓形成。,（二）临床表现,病原体：可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重； 胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅； 化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,临床特点,76,76,四、重型病毒性肝炎,分类标准,急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。 亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。 慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。,重 肝,占全部的0.20.5，死亡率高；5型肝炎病毒均可引起重症肝炎； 诱因：起病后劳累、饮酒、损害肝脏药物、妊娠和感染等。重叠感染、合并甲亢、糖尿病,77,77,重 肝,（一）病理特点：,79,79,重 肝,（二）临床表现,三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程 不同。 急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在2周以内。 亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。 慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长， 且有反复波动趋势，常迁延数月。,80,80,重 肝,1. 重型肝炎的临床特征性表现,极度乏力； 消化道症状进行性加重：频繁恶心、呕吐及顽固呃逆； 黄疸迅速进行性加深：每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血； 腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征； 可出现肝性脑病表现； 肝浊音界缩小； 酶胆分离； 凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。,81,81,重 肝,2. 重型肝炎的常见并发症：,大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等,肝性脑病的发生机理,脑水肿 氨中毒学说 -氨基丁酸（GABA）假说 假性神经递质学说 氨基酸代谢失衡学说,AAA：苯丙、酪、色 BCAA：缬、亮、异亮,3. 重肝的预后 总病死率仍在30%50% 出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。,82,82,【各型肝炎并发症与后果】,甲型、戊型肝炎： 仅引起急性肝炎，不发展为慢性，少数重型肝炎。 乙型、丙型肝炎：肝硬化、肝癌 消化系统：胆道炎、胰腺炎、胃肠炎 内分泌系统：糖尿病。 血液系统：再障，溶血性贫血。 循环系统：心肌炎、结节性动脉炎。 泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管性 酸中毒。 皮肤：过敏性紫癜。 重症肝炎 （前述4大并发症）,83,83,一、血像,急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少,血氨检测： 血氨升高提示可能发生肝性脑病,第四部分 实验室检查,二、肝功能检查 血清酶的检测 谷丙转氨酶（ALT） 谷草转氨酶（AST） 碱性磷酸酶（ALP） 谷氨酰转肽酶（-GT） 血清蛋白的检测： 血清和尿的胆色素检测,84,84,1. 血清酶测定 （1）丙氨酸转氨酶（ALT / GPT） 分布：肝肾心肌肉 血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行 意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,二、肝功能检查,85,85,（2）门冬氨酸转氨酶（AST / GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT 胞浆内； AST 线粒体内,（3）-GT和ALP (AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标, 慢性肝炎、肝硬化轻中度升高； 原发性胆汁性肝硬化、肝癌、胆管癌等明显升高，,-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,二、肝功能检查,86,86,2. 胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助,（2）尿二胆,尿胆红素：均为结合胆红素 尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性,二、肝功能检查,87,87,3. 甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低 重型肝炎：可升高，预后较好？ 诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上,4. 白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,二、肝功能检查,88,88,5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,Vit K依赖性凝血因子：、 主要由肝脏合成的凝血因子：、 因子半衰期最短 PT主要检测外源性凝血系统中、等活性,正常值：PT 1216秒,PTA,303,PT 8.7,×100% （80%100%）,PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣,淤胆,维生素K纠正试验,三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义,（一）甲 肝,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,抗HAV-IgM（ELISA法）：是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。 抗HAV-IgG：主要用于人群感染率的调查,（五）戊 肝,抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。 抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。,90,90, HBsAg与抗-HBs HBsAg：阳性表明是HBV的现症感染，但阳性并不能肯定有传染性。 HBsAg持续时间：急性自限性感染16周慢性患者或无症状携带者 HBsAg存在的部位：血液、各种体液和分泌物如精液、唾液、尿液等。 抗-HBs:是一种保护性抗体，接种乙肝疫苗可产生抗-HBs,（二）乙 肝,1. “两对半”的意义判定有无传染性？,91,91,（2） HBeAg(e抗原)： 是HBV活动性复制和有传染性的重要指标。 前C区基因发生突变时，HBeAg可为阴性而HBV仍在复制。 抗-HBe：在自限性肝炎时，在HBeAg转阴后，抗-HBe出现，表示HBV复制减少,92,92,(3)核心抗原（HBcAg）与核心抗体（抗-HBc） HBcAg的意义：HBcAg为HBV复制的标记。 IgM抗-HBc与IgG抗-HBc: IgM抗-HBc只存在于急性和慢性肝炎急性发作期。 IgG抗-HBc低滴度为过去感染的标志;高滴度提示活动性复制。 窗口期：当HBsAg已消失而抗-HBs未出现，只检测到抗-HBc时，称窗口期。,两对半知识要点总结： 抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。 HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。 抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。 抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。 抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。,2. HBV DNA,（）是病毒感染的直接证据,（）提示病毒复制水平低或已清除,94,95,（三）丙 肝,抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性 抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化 HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据，治愈后消失,（四）丁 肝,病毒性质：缺陷病毒，在血液中由HBsAg包被，内含单股环状闭合RNA组成。只有一个抗原抗体系统。 HDAg和HDV-RNA均是HDV感染的直接证据 抗HDV-IgM：用于早期诊断，也是诊断慢性HDV感染的敏感指标。,97,97,四、病理学检查,常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色,五、其他检查：B超、CT、MRI等,98,明确回答：是不是？是什么？ 流行病学资料 临床诊断 病原学诊断 注意无症状HBV携带者， 准确推断肝炎的病程对选择制定治疗方案和判断预后都非常重要。,在急性或慢性肝炎的基础上，如出现： 黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上； 乏力及消化道症状进行性加重； 酶胆分离； PT进行性延长，PTA降低。,其中，重肝的早期诊断依据：,第五部分：病毒性肝炎的诊断与鉴别诊断,99,【鉴别诊断】,其他原因引起的黄疸 溶血性黄疸：G-6-PD缺乏症：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷 肝外梗阻性黄疸 例如，胆结石。 其他原因引起的肝炎 其他病毒引起肝炎:EBV和CMV 感染中毒性肝炎: 败血症、恙虫病和钩端螺旋体病 药物引起肝损害:异烟肼、利福平 酒精性肝炎: 长期酗酒 5.肝豆状核变性 6.自身免疫性肝炎 7.寄生虫,100,问 题,诊断HAV急性感染的指标是什么？ HBV损伤肝细胞的机理？ 乙肝“两对半”的概念及意义 ？ 什么是病毒复制和有传染性最直接的证据？ 什么叫“转阴”？,100,甲肝、戊肝：只有急性肝炎 乙肝、丙肝：既有急性，也有慢性，但以慢性为多；,中医治疗急性肝炎的思路与方法,