2010中国高血压防治指南要点_王文.ppt

2010 中国高血压防治指南 要点 （以正式出版为准）,王文 国家心血管病中心 中 国 高血压 联 盟 中国医学科学院 阜外心血管病医院,指南修订情况,卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心联合主办 近100位专家分工撰稿，多次讨论，修稿，定稿； 遵循证据原则，争议问题专家研讨，达成共识； 根据中国国情，应用中国证据，参考国外进展； 修订出具有中国特色的高血压防治指南。 修订期：2009年4月-2011年4月,1 卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心 联合 发布-表明 卫生部重视高血压防治工作；体现指南的 权威性； 2 指南修订主要根据中国流行病学和临床研究的证 据， 参考国际有关证据。体现指南的科学性； 3 新增少儿高血压，预防战略前移; 增加了新的进展和内容， 体现指南的新颖性； 4 根据中国国情，突出中国特点，体现指南的 特色性， 5 增加血压管理方法及内容，体现指南的实用性；,2010年中国高血压指南特点,指南目录：,1. 我国人群高血压流行情况 2. 高血压与心血管风险 3. 诊断性评估 4. 高血压分类与分层 5. 高血压的治疗 6. 特殊人群的高血压处理 7 高血压防治的对策和策略 8. 高血压的社区防治 9. 继发性高血压 10. 指南的推广与实施,2010年中国高血压防治指南9项要点,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。 4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。 5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。 6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。 7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。 8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。 9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,高血压防治经验与现状,首钢人群防治经验：控制高血压，降低脑卒中发病率； 近年来我国高血压防治工作取得长足进步； 新医改将高血压纳入社区卫生服务范畴； 高血压社区管理，血压控制率提高； 但总体上知晓率，治疗率，控制率仍低。,首钢地区控制高血压 心脑血管病标化发病率(1/10万）,(年),我国高血压患病率持续增长 （全国每年新增高血压1000万人）,我国高血压“三率”水平,我国高血压的负担,高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血压； 高血压是我国 心脑血管病发生和死亡的 第一危险因素； 我国每年 心血管病 死亡300万人， 其中至少一半与高血压有关； 我国每年高血压医药费400亿元；,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,中国心血管病报告2010,2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）,- 中国心血管病报告2010 -,我国高血压临床研究的证据,我国完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型试验证据分别用尼群地平、硝苯低平、硝苯地平、非洛地平治疗高血压患者，可降低脑卒中风险； PATS用吲哒帕胺治疗脑血管病患者，可降低卒中再发危险。 我国参加的PROGRESS，HYVET，ADVANCE大型试验结果，治疗脑卒中后， 老老年高血压，糖尿病患者有益。 CHIEF研究提示初始小剂量氨氯地平+替米沙坦，或+复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血压控制率。,FEVER证据,CCB+利尿剂比安慰剂+利尿剂治疗中国高血压患者 ，明显降低心脑血管事件，提示联合治疗的优于 单一治疗。 降低血压水平（BP140/90mmHg）比未达标患者（BP140/90mmHg）进一步降低心血管发生风险。 治疗4年平均血压水平120/70 mmHg,脑卒中及心脏事件发生率较低。,CHIEF 多中心综合干预临床试验 （13542例）,1，降压治疗：采用中心随机盲终点评估的方法 A组：氨氯地平2.5mg + 替米沙坦40mg B组：氨氯地平2.5mg + 复方阿米洛利 半片 2，调脂治疗：降压试验中正常偏高总胆固醇（4.0-6.1 mmol/L）的患者随机用辛伐他汀10mg/d或常规调脂治疗 3，改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者与医生的教育,CHIEF 血压控制率 两组8周时的双期血压控制率均超过70%（未加其他药），治疗3年血压控制率均超过85%,Control rate,weeks,80% 70%,www.chiefstudy.com,CCB+替米沙坦,CCB+利尿剂,TO：2011/5/10,联合降压治疗试验证据,LIFE: 氯沙坦±利尿剂 vs 阿替洛尔+利尿剂 ASCOT: 氨氯地平±培哚普利 vs 阿替洛尔+苄氟噻嗪 ACCOMPLISH: 贝那普利+氨氯地平 vs 贝那普利+氢氯噻嗪 FEVER:非洛地平+氢氯噻秦 vs 氢氯噻秦 + 安慰剂 CHIEF: 氨氯地平+替米沙坦 vs 氨氯地平 + 复方阿米洛利 ADVANCE：培哚普利 + 吲达帕安 vs 安慰剂+O,高血压的概念,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。 提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。 高血压防治是社会工程，政府主导，专家指导培训，媒体宣传教育，企业支持参与，基层实施落实。,高血压防治的基本理念,高血压是可控的，大多数需长期治疗; 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险; 根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施， 长期平稳有效控制血压，降压治疗要达标； 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,中国国情和特点,发展中国家，经济发展不平衡； 我国每年新增高血压1000万，现患高血压2亿； 我国是脑卒中高发地区，卒中/MI= 5 : 1；治疗高血压的主要目标是预防脑卒中； 我国为高盐饮食人群（每人12克盐/日），高钠低钾是特点。 高血压伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险因素逐渐增多。,高血压发病的重要危险因素,1. 高钠、低钾膳食 我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上。 INTERMAP中，24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3。 2. 超重和肥胖 我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI24 kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的34倍。 腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。 3. 过量 饮酒 过量饮酒是高血压发病的危险因素 人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。饮酒还会降低降压治疗的疗效，过量饮酒可诱发急性心脑血管事件。 4. 精神紧张 长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。,高血压与心血管风险,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。 亚洲人群血压升高与脑卒中及冠心病的关系更密切。 目前，冠心病事件上升趋势，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,血压测量,血压测量方法：诊室血压、动态血压或家庭血压； 规范化测量血压 使用经过国际标准（ESH,BHS,AAMI）认证的上臂式电子血压计 推广使用24小时动态血压监测 提倡患者家庭自测血压,高血压患者诊断评估,确定血压水平及其他心血管危险因素。 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压。 寻找靶器官损害以及相关临床情况。,基本项目：血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血尿酸和肌酐），全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检），心电图。 推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)，超声心动图，颈动脉超声，餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定），微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目），尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者），眼底检查，胸片，脉搏波传导速度（PWV），踝臂血压指数（ABI）。 选择项目：,中国高血压防治指南(2010) 实验室检查,2010中国高血压防治指南 风险分层的危险因素,高血压(1-3级) 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损和/或空腹血糖受损 血脂异常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl) 早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄50岁) 腹型肥胖(腰围:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2) 高同型半胱氨酸10 umol/L,2010中国高血压防治指南 用于风险分层的靶器官损害,左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mm·mms 超声心动图LVMI男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用） 肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿 30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol),用于风险分层的临床疾患,脑血管病： 脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作 心脏疾病： 心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭 肾脏疾病： 糖尿病肾病； 肾功能受损； 血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) ； 女性124mol/L(1.4mg/dL)； 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病： 空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL) （是冠心病等危症） 餐后血糖：11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,2010中国高血压防治指南 心血管危险分层,表1 血压水平的定义和分级,级 别 收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140159 和/或 9099 2级高血压（中度） 160179 和/或 100109 3级高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,图1 初诊高血压的评估干预流程,高血压治疗的基本原则,1) 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 2) 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 3) 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,非药物疗法内容和目标,内 容 目 标 减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克； 合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 规律运动 每周35次中量运动； 控制体重 BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm； 戒烟 坚决戒烟； 限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 50ml; 葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml； 心理平衡 调节情绪，缓解压力。,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压：高危患者的血压目标证据不足。 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下； 年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下。 能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压。 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,（二）高血压药物治疗 高血压药物治疗的原则：,小剂量开始 合理联合用药 24小时平稳降压，尽量用长效药 个体化治疗,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂 治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,小剂量联合治疗,单药治疗,降压联合治疗方案推荐,优先推荐 一般推荐 不常规推荐 D-CCB+ARB 利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂 D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞 ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂 D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂。,常用降压药种类, 常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂。 以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其它降压药。 根据降压药特点，选择安全有效，使用方便，价格合理，可利用的药物。,（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）, CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响； 我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件； 适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合； 可单用或与其它4种药合用； 慎用于心衰，心动过速；急性冠脉综合征者一般不用短效硝苯地平； 少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）, 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响； 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益； 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用； 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用； 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响； 适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益； 可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用； 禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠； 注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确，预防脑卒中证据较多； 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药； 尤对老年高血压，心衰者有益； 与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢； 噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者； 大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,受体阻滞剂,降压作用明确，有心脏保护作用； 适用于高血压伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰； 对心血管高危患者的有预防心脏事件作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用； 禁用于哮喘，传导阻滞；慎用于运动员，慢阻肺，糖耐量异常者； 可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平；,受体阻滞剂,适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前； 也用于难治性高血压； 禁用于体位性低血压，心力衰竭； 使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。,固定复方制剂, 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高 血压； 优点是使用方便，改善治疗依从性； 缺点是不易调整剂量； 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应； 新增固定复方制剂20个,难治性高血压,定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。 原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。 假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。 真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。 防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。 组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂 ； 加螺内酯,代谢综合征,1 我国诊断标准： 腰围，男性90 cm, 女性85 cm; BP 130/85 mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。 满足上述3项者即可作出诊断。 我国代谢综合征的主要类型 肥胖合并高血压和血脂异常最占 53.7%, 肥胖合并糖代谢异常和高血压占 30.5%。,高血压合并血脂异常患者 开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值,危险等级 药物治疗开始mmol/L 治疗目标值mmol/L 中危: TC6.21 ；LDL-C4.14 TC4.14 ；LDL-C2.6 TC4.14 ；LDL-C2.07 TC3.1 ； LDL-C2.07 （2007年版中国成人血脂异常防治指南）,抗血小板治疗,二级预防： （1）高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者， （2）合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时， 一级预防： （3）高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg100mg/d）进行一级预防。,综合干预多种危险因素,多数高血压伴其它危险因素； 常伴血脂异常、血糖异常， 高同型半胱氨酸，增加卒中危险 调脂、降糖，抗血小板，综合干预 房颤抗凝，应考虑国人基因型 特点 低剂量多效复方制剂-Polypill,少儿高血压,根据近10年部分省市的调查结果，儿童高血压患病率，学龄前儿童为2%4%，学龄儿童为4%9%。 肥胖是少儿高血压的重要危险因素；左心室肥厚占儿童高血压的10%-40%。 防治高血压，从儿童抓起。,社区高血压防治管理流程图,转诊,高血压分层分级管理内容,高血压需要深入研究的领域：,（1）高血压患者的危险分层依据。 （2）不同危险水平患者的血压控制目标。 （3）不同层次医疗机构药物治疗最佳方案的探讨。 （4）血压测量方法及设备研制和评估。 （5）血压变异的意义及其评估方法。 （6）现有降压药物长期应用效果的评估和比较。 （7）高危患者的血压目标。 （8）新危险因素致病机制和干预措施研究。 （9）特殊人群（老年、儿童、孕妇）高血压流行和防治。 （10）工作场所和社区高血压防治模式探讨。 （11）高血压药物基因组学研究。 （12） 植入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。,我国高血压防治配套文件,面向社区： 2009年基层版中国高血压防治指南 面向2-3级医院： 2010年修订版中国高血压防治指南 面向医务人员： 2011年下半年中国血压测量建议 面向患者： 2012年计划发布中国高血压患者教育指南,联 络,国家心血管病中心网站：www.nccd.org.cn 中国高血压联盟网站 www.bhli.org.cn 王文 北京阜外医院 100037 Thank you 感谢各位领导，专家，医生的光临会议！,