ARB治疗高血压的新认识.ppt

ARB治疗高血压的新认识 哈医大二院心血管病医院 于汉力 教授,2003ESH/ESC危险分层,2003 ESH/ESC,2003年指南中，未将心血管疾病和肾病明确列出，仅笼统称为相关临床情况，定义为高度危险,2007年指南中将心血管疾病和肾病明确定义为极高危险,体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强,积极寻找亚临床的靶器官损害,ECG提示LVH (尤其是负荷ECG) 或超声心动图提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块 动脉硬度增加 血清肌酐轻度升高 GFR估计值或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿,积极寻找亚临床的靶器官损害,踝-臂血压指数低提示外周动脉疾病。 MRI和CT可诊断无症状性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、微小出血和白质损伤 认知功能检查有助于检查初期的脑损害。 眼底检查：眼底出血、渗出及视乳头水肿,2007年指南中ARB类降压药 的临床研究证据,与其他降压药相比较时，指南中主要提出五项临床研究： LIFE SCOPE MOSES JIKEI HEART VALUE,LIFE研究,LIFE研究入组9000余名高血压合并左室肥厚患者，随访5年。结果显示：两治疗组降压疗效相似的情况下，氯沙坦组较阿替洛尔组显著减少心血管事件（主要终点）达13%，减少卒中达25%，但心肌梗死的发病率无显著区别。,SCOPE研究,SCOPE临床研究证实，在老年高血压患者中，坎地沙坦组的降压效果较安慰剂+常规治疗组略强，且显著降低非致命性卒中（虽然非主要终点）的发生率。,MOSES研究,在MOSES研究中，入组1500余名高血压合并脑血管病史患者，分别进行依普沙坦或尼群地平治疗，随访2.5年。两治疗组降压疗效相似，但依普沙坦组心血管事件的发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。,JIKEI HEART TRIAL,在JIKEI HEART研究中，入组了3000余名高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危因素的患者，随访3年。在常规治疗基础上加用缬沙坦使血压从139/81mmHg降低到132/78mmHg，且卒中的发生率较非ARB常规治疗组显著减低40%。,VALUE研究,VALUE研究入组15000余名高血压高危患者，随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗，随访5年。氨氯地平组的降压效果比缬沙坦组略强，但两组的心血管事件和死亡率（主要终点）无显著差异。缬沙坦组心衰的发病率较低。,对合并有临床情况的高血压患者的治疗选择2003年指南,ARB在2003年指南中的适用范围（5种临床情况）： 2型糖尿病肾病 糖尿病性蛋白尿 蛋白尿 左室肥大 ACEI导致的咳嗽,2007 ESH/ESC 高血压指南- ARB的适用范围增加至8种,ARB适用范围增加至8种 心衰 心梗后 糖尿病肾病 蛋白尿/微量蛋白尿 左室肥大 房颤 代谢综合征 ACEI导致咳嗽,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究,代文® 降低所有原因病死率与发病率联合终点13.2%,Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.,0,65,70,75,80,85,90,95,缬沙坦,安慰剂,100,* p=0.009,月,无事件概率 (%),代文®降低所有原因病死率和病残率联合终点44%,未接受ACEI基础治疗亚组,* p0.00002,月,无事件生存率,Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002),缬沙坦 n = 185,安慰剂 n = 181,44% 危险降低*,CHARM合用组: 预先设定的亚组, CV死亡或因CHF住院,-阻滞剂 用 223/702 274/711 未用 260/574 264/561 ACE-I 用 232/643 275/648 未用 251/633 263/624 全部患者 483/1276 538/1272,坎地沙坦,安慰剂,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,交互检验 P值,0.14,0.26,坎地沙坦 更好,风险比值,安慰剂 更好,McMurray, J. J. V. et al. Lancet 2003, 362: 767-71,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究 ACEI导致咳嗽,Lancet. 2002;360:752760. Am J Cardiol. 1991;68:70D79D. Lancet. 1993;342:821828. N Engl J Med. 1995;333:16701676. Data on file. Novartis Pharmaceuticals.,SAVE,AIRE,TRACE,OPTIMAAL,VALIANT,2,231,1,986,1,749,5,477,14,703,评价心梗后患者心脏保护作用的大型研究,缬沙坦优于卡托普利,卡托普利优于缬沙坦,代文®降低心血管死亡 和主要心血管事件危险与ACEI相当,0.8,1,1.2,危险比 (97.5%可信区间),1.13,P值 (非劣效性),心血管死亡率和并发症率,缬沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF,ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 代文®显著降低心衰及心梗后高危患者的全因死亡率和发病率,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究 ACEI导致咳嗽,MARVAL: 两组降压疗效相同 代文®（80mg）显著降低白蛋白排泄（AER）,Viberti G, Wheeldon NM, et al. Circulation. 2002;106:672-8,-11.2,-6.6,-11.6,-6.5,SBP,DBP,与基线相比 24 周平均 BP 变化,(mm Hg),0,4,8,12,18,24,(p 0.001),-8%,-44%,AER的变化,时间(周),(%),代文®,氨氯地平,代文®,氨氯地平,IRMA-II 研究 - 厄贝沙坦300mg降低尿白蛋白,有效剂量300mg（初始降压剂量的2倍）,相对基线改变 %,9%,-6%,-46%,3,6,12,18,24,20,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,N Engl J Med 2001;345:870-8,安慰剂,厄贝沙坦300 mg,厄贝沙坦150 mg,随访（月）,NS,P0.001,BP目标值： 135/85mmHg,0.4,1.4,IDNT（厄贝沙坦300mg ）和 RENAAL（平均剂量85.5mg）研究,首要复合终点,肌酐倍增,ESRD,所有原因死亡,Relative risk,IDNT,Relative risk,RENAAL,0.7,1.0,0.80,0.67,0.77,0.92,肌酐倍增 和 ESRD,0.74,0.1,0.84,0.75,0.72,1.02,0.79,0.4,1.4,0.7,1.0,0.1,Irbesartan vs Placebo,Losartan vs Placebo,Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861869. Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851860,结果 蛋白尿水平变化的百分比,缬沙坦组 N=80,氨氯地平组 N=80,SMART研究 代文® 160mg显著降低蛋白尿31%,DROP研究 代文®组尿蛋白排泄率的变化,-25*,-57*,-66*,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,30周时尿蛋白排泄率变化%,缬沙坦 160 mg n=130,缬沙坦 320 mg n=130,缬沙坦 640 mg n=131,和基线相比，尿蛋白排泄率的平均变化百分数(%） *P0.001 和基线相比Log 转化的协方差分析结果 P=0.046 (640 mg vs 160 mg) 来自分层协方差分析结果,Hollenberg, NK, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):61 (426),支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究 ACEI导致咳嗽,LIFE: 心电图左心室肥厚逆转,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell Product,Sokolow-Lyon,从基线的变化, %,Losartan,Atenolol,p0,·,0001,p0,·,0001,Dahlöf B et al Lancet 2002;359;995-1003.,与氯沙坦相比，代文®更显著地降低左室质量,70 60 50 40 30 20 10 0,Baseline,6 months,NS,代文® (80160 mg), n=15 氯沙坦 (50100 mg), n=15,LVMi (g/m2.7),Values are presented as mean ± SD LVMI = left ventricular mass index; NS = not significant compared with losartan group,* ,Picca et al. Adv Ther 2004;2:7686,*p0.05 compared with losartan group p0.01 compared with baseline values,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究 ACEI导致咳嗽,LIFE研究,J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):712-9.,Val-HeFT 亚组分析 基线时无房颤的病人 缬沙坦显著降低新发房颤37%,Maggioni A. Am Heart J 2005;149:548-57,VALUE研究 代文®显著降低新发和持续性房颤：16%和32%,2.60%,4.34%,1.97%,2.60%,3.67%,1.35%,0%,5%,10%,基线期,治疗期,持续性房颤,以氨氯地平为基础的治疗方案,以缬沙坦为基础的治疗方案,Schmieder R, et al. Circulation 2006;114 (Suppl II): (2756),p= 0.044,p= 0.005,发生率,Roberto Fogari, MD University of Pavia Pavia, Italy AHA ; Wednesday, November 15, 2006 Chicago, Illinois,在高血压糖尿病病人中缬沙坦联合氨氯地平 预防房颤的复发,缬沙坦 氨氯地平 vs 阿替洛尔-氨氯地平在高血压糖尿病病人中预防房颤的复发,154,96,155,95,126,76,128,78,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,SBP,DBP,SBP,DBP,mm Hg,治疗前的血压,治疗后的血压,缬沙坦-氨氯地平 (n=112),阿替洛尔-氨氯地平(n=109),Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):789 (3695),14%,41%,缬沙坦-,氨氯地平,阿替洛尔-,氨氯地平,房颤发作*,* 研究时间1年,代文®显著降低房颤的复发,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征-LIFE、VALUE研究,25 20 15 10 5 0,25 20 15 10 5 0,代文®显著增加高血压患者的胰岛素敏感性,空腹胰岛素水平（IU/mL）,H0MA-IR,血压正常者（n20）,高血压患者缬沙坦治疗前（ n 20）,高血压患者缬沙坦治疗后（ n 20）,*研究组中所有患者接受缬沙坦80 mg每日治疗,与高血压治疗前相比，P0.001,H0MA-IR=稳态模型评估的胰岛素抵抗水平,8.7,19.6,9.8,1.9,4.4,2.2,J Irt Med Res. 2002,VALUE： 代文®显著降低高血压患者新发糖尿病,新发糖尿病 (% 治疗组中病人比例),0,2,4,6,8,10,12,14,缬沙坦为基础治疗组 (n=5254),氨氯地平为基础治疗组 (n=5168),13.1%,16.4%,用缬沙坦后风险降低23,16,18,P 0.0001,Lancet. 2004,LIFE 研究 新发糖尿病,氯沙坦,阿替洛尔,Proportion of patients with first event (%),10,Adjusted risk reduction 25%, P=0·001 Unadjusted risk reduction 25%, P=0·001,Study Month,Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003. Presented by B Dahlof at the American College of Cardiology Scientific Sessions Late-Breaking Clinical Trials III, 2002.,降压药物的选择,强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。 然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。 应继续关注药物的不良反应，因为不良反应是无依从性的首要原因；,谢 谢,