儿童急救培训-王瑜.ppt

儿科 王瑜,小儿心肺复苏 小儿惊厥 如何识别呼吸困难 儿科常用急救药物,心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR) 指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭时，必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。,成人：多为心源性，最多见的骤停前心室纤颤 小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异 -新生儿:呼吸衰竭 -小婴儿： *婴儿猝死综合征 *呼吸系统疾病 *气道梗阻窒息（包括异物呼入） *脓毒症 *神经系统疾病 -1岁儿童：意外伤害为主要原因 - 年长儿：与成人相似为心脏疾患,进行性休克和呼吸衰竭,低氧血症、 高碳酸血症,休克、呼衰 失代偿期,休克、呼衰 代偿期,呼吸停止、心率减慢 无收缩性心脏骤停,心跳呼吸骤停的生存率极低10% 仅呼吸骤停的生存率50%,Step1:加强预防 (Prevention) Step2:及早心肺复苏 (Early CPR) Step3:及早求救 (Early EMS) Step4:及早高级生命支持 (Early ALS) 有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率,儿科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support 儿科高级生命支持：PALS pediatric advance life support 儿科持续生命支持：PPLS pediatric prolonged life support,pediatric basic life support,定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行，直至给予高级生命支持前。,快 ! 时间就是生命 ! 心跳停止后，4分钟内开始基础生命支持 8分钟内开始高级生命支持,4分钟内进行复苏者，可能有50%被救活； 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活； 6分钟存活率仅4%； 超过10分钟存活率几乎为0 强调黄金4分钟,时间就是生命,2010指南: NEW! CABDEs的复苏程序,建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸） 理由：更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间(也就是说，只需进行第一轮30次胸外按压的时间，大约为18秒，如果有2名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间会更短）。,C:circulation 建立循环：心肺复苏的首要步骤（类） 2010 NEW!,意识突然丧失，昏倒于任何场合； 面色苍白或紫绀，瞳孔散大； 大动脉搏动消失，心音消失或心动过缓； 心跳呼吸停止； ECG：直线、室颤、电机械分离,检查患儿反应 呼唤患儿，轻拍重呼，“你好吗？” 有反应：回答、自主活动、呻吟等有无创伤 是否需医疗干预 呼吸困难：摆好体位，保持气道通畅 单人在场：呼叫EMS后迅速返回，并反复评估 无反应立刻呼叫，寻求帮助,非专业急救人员：不要求检查脉搏和循环状态（ a类），单人应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸，并紧接立即行3个循环 的CPR后EMSS(急诊医疗诊疗系统),专业急救人员：应在10秒内检查患儿脉搏情况 -1岁以上：颈动脉 -1岁以下：肱动脉、股动脉,无脉搏/不能确定是否触及脉搏 心脏存在而无自主呼吸 无循环征象（心率60次/分，而且伴低灌注）,立即胸外按压,开放气道，给12-20次/分的人工呼吸,立即开始胸外心脏按压（8岁者及早使用AED),必须平卧在坚固、平坦的平面图 -心脏按压板 -地面 -病史牌 -护士的手或前臂 转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR,新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇指按压，下压1/3-1/2，大约4厘米 2010 NEW!,婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线 点下一横指），两个手指，下压至少1/3胸廓厚度，大约4厘米。 2010 NEW!,儿童：胸骨平乳或水平，单手或双手，下压1/3胸廓深度，约4.5-5厘米 2010 NEW!,青少年：乳头连线水平，双手下压(1.5-2英寸）5厘米 2010 NEW!,有证据表明： -50%的胸外心脏按压浅，中断过于频繁 -院内心肺复苏时，其中2449%的时间来 进行 有效的胸部按压,NEW! 2010指南,“用力按压”：按压幅度至少1/3前后径大约5厘米 “快速按压”：按压频率至少100次/分 （新生儿120次/分）（a类） 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，尽可能将中断控制在10秒以内 保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈,医务人员每2分钟交换一次按压职责,一般按压频率至少100次/分（新生儿120次/分） 按压和松弛时间为1：1 控制按压停止时间10秒，停止按压将会降低冠状动脉的压力 无论氧合和通气情况如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即进行按压 2010 NEW!,每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色，每次转换时间均应小于5秒；2分钟后按压的质量主频率下降，尽量缩短胸外心脏按压的中断时间 -急救人员疲劳导致按压频率和深度不足 -急救人员疲劳两次按压间胸廓回复不完全 2010 NEW!,按压通气比： 1人进行成人心肺复苏：30:2 2人进行成人心肺复苏：30:2 1人进行儿童心肺复苏：30:2 （b类） 2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1） 新生儿复苏：3：1,A:airway 开放气道,较成人狭窄：易被异物、粘液、组织水肿阻塞 婴幼儿常经鼻呼吸，分泌物可使呼吸道受阻 气道易感染，更易出现气道阻埋 水肿和粘液使阻塞加重,喉软骨相对柔软 气管细且软 喉部居前且位置交高：异物吸入危险增大 下颌下区域较软更易受压 乳牙固定性差，容易松动,O：口腔 T： 气管 P： 咽部,一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸 用其余四指将下颌向上前轻轻抬起,怀疑有颈部或颈椎损伤 两手置于下颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起 注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部,小儿的气道：异物容易进入并停留 吸入物：玩具小部件或某些食物 异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽 一种危急生命 的急症！ 尽快取出异物,（强调）部分气道阻塞（也称轻度气道阻塞）的婴儿或儿童如果能自主呼吸，还能哭闹、说话或咳嗽，则不需要给予救助措施。 鼓励孩子大声咳嗽 良好的咳嗽反射比其他任何清理气道的方法都有效。,盲目用手指在口腔内寻找异物 将异物推向气道深处 看到异物方可用手指清除,B:breathe 建立呼吸,方式： - 1岁：口对口鼻 - 1岁：口对口 频率： -成人：10-12次/分（约5-6秒吹气一次） -儿童或婴儿：12-20次/分（约3-5秒吹气一次） 未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性 2010指南： 正常吸气后给予两次有效的人工呼吸 不推荐以往深吸气的做法 有效的人工呼吸即胸廓抬举 2010 NEW!,球囊种类的选择：按容量大小 -成人型：1500ml/1200ml -儿童型：550ml/300ml -婴儿型：280ml/100ml 球囊施加的压力限制 -成人：60±10cmH2O -儿童/婴儿：40±5cmH2O,球囊种类的选择 - 不配备储氧袋：当氧流量为10L/min时，无储气 囊的面罩理论上能提供3080%的氧浓度 ； - 配备储氧袋：最低给氧流量为1015L/min，大儿童需 15L/min的氧流量，确保提供6095%的氧浓度；,面罩大小 -#5：130ml -#4: 90ml -#3: 70ml -#2: 33ml -#1: 20ml 面罩选择，要求 -完全覆盖口鼻 -完全覆盖下巴 -不会遮住眼睛,E-C钳夹法： -面罩紧贴于面部 -”C”字型固定面罩 -“E”字型开放气道 （上抬下颌）,提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可 通气量不可过大 -胸内压升高 -胃胀气、增加反流和误吸的危险 -减少心排出量,D:Defibrillation 体外除颤,指征：室颤，无脉室速 能量：首次24J/kg，以后可增加，最大10J/kg 除颤前后不可中断CPR 除颤后继续CPR2分钟后再评估,E:evaluation 评估复苏效果 每5个循环或每2min检查一次脉搏,D:drug 使用复苏药物,激发心脏复跳 增强心肌收缩力 防治心律失常 调整急性酸碱平衡 补充体液和电解质,途径： -静脉给药-优先 -骨髓腔给药-优先 -气管内给药- 次选 -心内注射- 废弃,肾上腺素 剂量 静脉及骨髓腔内：0.01-0.03mg/kg（1：10000溶液，0.1-0.3ml/kg) 气管内：0.1mg/kg(1:1000溶液，0.1ml/kg) 复苏期间可每隔35分钟重复一次 间歇推注不能维持心脏节律者应持续输注 持续输注：0.1ug1ug/kg，根据临床症状做调整 不推荐使用大剂量肾上腺素 2010 NEW!,胺碘酮：室速； IV、IO：5mg/kg，无效原剂量重复，最大量15mg/kg或300mg 利多卡因：室速、室颤 IV、IO：1mg/kg，q5min，最大5mg/kg。Ivgtt：2050g/(kg.min)； ET：IV的23 阿托品：有症状的心动过缓； IV、IO：0.01mg/kg。单次最小剂量0.1mg，最大剂量0.5mg； ET：IV的23倍,纳洛酮：麻醉或镇静药中毒抑制呼吸 IV、IO：0.1mg/kg ET：IV的23倍 碳酸氢钠：仅用于确认的代谢性酸中毒，并保证通气 IV、IO：根据血气结果决定剂量或12mEq/kg 葡萄糖：仅用于低血糖；IV、IO：0.51g/kg 氯化钙：仅用于低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高钾血症IV、IO：0.2ml/kg,自主呼吸恢复，心率升至60次/分以上； 心肺复苏30分钟后； 无自主呼吸； 心率无恢复； 瞳孔散大固定,惊厥是常见急症，儿童发生率4-6%； 易有频繁或严重发作，甚至为惊厥持续状态； 新生儿和小婴儿常有不典型发作。 病因众多复杂。,6月-3岁儿童； 一般体质较好，多于病初体温骤升时出现惊厥，以上感时多见； 惊厥一般呈全身性发作，次数少、时间短、恢复快，一般持续数秒至几分钟，很少超过15分钟。 惊厥停止后神志即可恢复正常。 不伴有中枢神经系统器质性疾病，预后良好。 30%50%的患儿再发。,一般处理：平卧头侧位，吸氧，保持气道通畅，及时吸出分泌物，以防窒息，避免过多剌激。 镇静：(1）安定 每次0.30.5mg/kg，静脉缓慢注射； （2）苯巴比妥钠 每次510mg/kg，肌注 （3）10%水合氯醛 每次0.30.5ml/kg 脱水：对有脑水肿或惊厥持续状态者，用20%甘露醇，每次0.51.0g/kg，快速滴注。 控制感染和针对不同病因给予相应治疗。,如何识别呼吸困难,年龄 每分钟呼吸次数 呼吸:脉率 新生儿 4044 1:3 1 岁 30 -40 1:34 3 岁 2530 1:34 7 岁 2025 1:4 14 岁 1820,2月龄， 呼吸60次/分； 212月， 呼吸50次/分； 1-5岁以下， 呼吸40次/分；,流涎：呼吸费力而难以咽下唾液时，就会流口水 点头呼吸：孩子呼吸费力时，会出现颈部肌肉的强力收缩，这会导致孩子出现头部晃动和胸部上提的点头样动作。 鼻翼扇动：每次呼吸时，尽力打开鼻尖部两侧的鼻翼，以吸入更多的空气 深吸气姿势：孩子头轻微抬高，并且身体稍向前倾，好似闻鲜花香味的姿势，这样试图吸入更多的空气到肺部。 三脚架的姿势：孩子身体向前倾斜，通常双手撑在膝盖上使呼吸肌发挥最大的作用。 呼吸性喘鸣：孩子呼气时发出的像吹哨子一样的声音。,紫绀 三凹征 吸气喘鸣 呼气呻吟 呼气喘鸣,乙酰苯胺类：非那西丁，对乙酰氨基酚等 芳基苯胺类：布洛芬等 水杨酸类：阿司匹林，水杨酸钠等 吡唑酮类：保泰松，安乃近等,对乙酰氨基酚是 (WHO) 推荐的儿童安全退热一线用药，起效快、作用强和安全，两个月以上儿童可首选该药。5-10mg/kd/次。 布洛芬：退热快而平稳，退热持续时间8小时，每68小时可重复使用，4次/24h，510mg/kg/次；1岁以下或体重不到7kg的儿童不得服用本品。,安乃近：可引起粒细胞缺乏、肾损伤和过敏反应等较为严重的不良反应。用于紧急退热； 阿司匹林:慎用； 尼美舒利：儿童的常用剂量为5mg/kg/d，分23次服用。1岁以下禁用。,对乙酰氨基酚溶液（百服宁） 布洛芬混悬液 复方锌布颗粒剂：主要成分为葡萄糖酸锌、扑尔敏、布洛芬，用于治疗非细菌感染引起的普通感冒及流行性感冒；,尼美舒利颗粒： 注射用赖氨匹林：主要成分为阿司匹林和赖氨酸盐，im或iv，1025mg/kg/d，分2次,1.肾上腺素 系和受体兴奋剂，为心肺复苏时的首选药物。 1/10000， 0.10.3ml/（kg次) iv，3 5min 重复一次。或新生儿0.5-1ml，婴 儿2ml、幼儿3ml、学龄前4ml，年长儿5ml。 2. 碳酸氢钠 心跳呼吸停止时会产生代酸和呼酸。呼酸的治疗主要是给予足够的通气。纠正代酸可用SB，新生儿复苏和纠酸使用等渗碱性液体（1.4%)，5%SB首剂2ml/kg,3.异丙基肾上腺素 对所有受体兴奋作用，对受体几乎没有作用。常用于°房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞,使儿童心室率维持在6080次/min，新生儿90次/min，成人60次/min即可。 0.10.4ug/（kgmin） 阿托品 迷走神经拮抗剂，0.010.03mg/（kg次）,1. 多巴胺：系受体和受体兴奋剂，也能兴奋多巴胺受体。剂量为 25ug/(kg.min)时，不仅心输出量增加，而且肾动脉扩张产生利尿作用。剂量为715ug/(kg.min)时，肾血流量开始逐渐减少，剂量20ug/(kg.min),肾血流量明显减少。 剂量: 6×kg+100ml xml/h=xug/kg/min 2.多巴酚丁胺 能兴奋、 和、 2受体，常用剂量为2.510ug/(kg.min)静脉滴入。 3.硝普钠：较强的血管扩张剂，直接扩张动、静脉血管，血压下降。 18ug/（kgmin）,1.苯巴比妥 限制癫痫活动扩散和提高癫痫发作的阈值，具有抗癫痫和抗惊厥作用。 剂量：负荷量 ： 510mg/kg iv， 速度1mg/（kgmin） ，维持量： 5mg/（kg.24h ） 1224h后给予 2. 安定：安定静脉注射后一分钟脑内浓度达高峰，能很快止惊。 0.30.5mg/（kg .次） iv 15分钟后可重复一次，每次10mg 速度1mg/min； 3. 利多卡因 此药系抗心律失常的药物，但是，近年来也用于降低颅内压和抗惊厥治疗。小儿12mg/（kg .次）iv缓，515 分钟可重复一次。可连用5次。,氨茶碱：具有较强的松弛支气管平滑肌的作用，治疗量尚具有兴奋呼吸中枢的作用。 负荷量 4-5mg/kg 静脉点滴 1530分钟 维持量 0.75-1mg/（kg .h） 持续静滴 新生儿 2.5mg/kg/次，q12h,甘露醇 20%甘露醇为高渗性脱水剂。 0.52克/(kg .次)为好。每日34次。 地塞米松 0.2mg/(kg .d) 呋塞米：1mg/kg/次,谢谢您的聆听！,