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典型煤气事故案例分析,2014年8月,绪 论, 近几年来，冶金煤气事故死亡据国家安全总局网站的事故公布，2002年至2008年，工业企业煤气事故35起，这不包括城市煤气，居民生活用气，以及烧煤、烘烤，取暖引发的事故。其中冶金企业煤气事故24起，占总数的68.6%，死亡113人，占总数的74.4%，平均每起事故死亡4.7人， 违章作业是造成煤气中毒事故的顽凶。据统计，我国工厂煤气中毒事故，百分之五十以上是因违章造成。同时，也有作业环境、设备、管理等方面因素，通过下表分析，杜绝违章作业，是降低煤气中毒事故的重要措施之一。,案例一,一、事故概况： 2010年1月4日，某钢铁公司炼钢分厂的2号转炉与1号转炉的煤气管道完成了连接后，未采取可靠的煤气切断措施，使转炉气柜煤气泄漏到2号转炉系统中，造成正在2号转炉进行砌炉作业的人员中毒。事故造成21人死亡、9人受伤。,普阳钢铁事故图示,插板阀 碟阀,1#风机,放散塔,三通阀,3#风机,水封 逆止阀,U型 水封,煤气柜,1号转炉,总回收管道,二、事故要点： 1）运行中的1#转炉煤气回收系统与在建的2#转炉煤气回收系统共用一个煤气柜； 2）与在建的2#转炉连通的的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀（眼镜阀）仍处于安装调试状态； 3）1月3日上午，1#转炉停产，为使2#转炉煤气回收系统与现系统实现工程连通，约10时30分，三叶公司在将3#风机和2#风机煤气入柜总管间的盲板起隔断作用的盲板切割出约500mmx500mm的方孔时，发生2人中毒死亡事故，施工人员随即停工。 4）事故现场处置后，当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔，（未对盲板上切开的方孔进行焊补）;,5) 当班风机房操作工给3#风机管道U型水封进行注水，见溢流口流出水后，关闭上水阀门； 6）1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产； 1月4日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。 7）1月4日约1 0时50分，应炉内砌砖人员要求，到炉外提升机小平台来取炉砖尺寸人员突然晕倒，小平台上一起工作的2名人员去拉但未拉动，并感到头晕，同时意识到可能是煤气中毒，马上呼救。,三、事故原因分析 1）在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，煤气柜内（事故时1#转炉未回收）煤气通过盲板上新切割500mmx500mm的方孔击穿U型水封，经仍处于安装调试状态的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满2#转炉（正在砌炉作业）煤气回收管道，约10时50分，煤气从3#风机入口人孔、2#转炉一文溢流水封和斜烟道口等多个部位逸出； 2）U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，导致此次事故的发生（从1月3日13时注水完毕至1月4日1 0时20分左右，经过约2 1小时的持续漏水，U型水封内水位下降，水位差小于27.5cm（煤气柜柜内压力为2.75 KPa），失去阻断煤气的作用）,3）U型水封未按图纸施工，未装补水管道，存在事故隐患；,普阳钢铁公司120T转炉煤气回收系统,2#转炉,插板阀、蝶阀,三通阀,U型水封,逆止水封,普阳钢铁公司120T转炉煤气回收系统,2#转炉,插板阀、蝶阀,氧含量超标煤气经烟囱放散,原盲板位置,人孔位置,1月3日事故介绍,盲板割孔照片,事故经过:,2010年1月4日8时，甲班上白班，接班时有两包钢水待连铸，因一台板坯连铸机故障单机拉钢，接班后1#转炉未立即生产，于9时15分开始进行接班后第一炉钢（也是本浇次最后一炉钢）吹氧作业，9时30分吹氧结束,9时55分出钢完毕。因本炉冶炼前停炉时间较长且煤气回收仪表故障，故煤气未进行回收。,事故经过:,因3#风机管道U型水封的排水阀门未关闭到位，持续漏水，造成水封水位偏低，约10时50分，煤气击穿U型水封，经水封逆止阀、三通阀、3#风机、电动蝶阀、电动插板阀倒灌至正在进行砌炉作业的2#转炉区域，造成21人煤气中毒死亡，9人受伤入院治疗。,事故原因:,直接原因 普阳钢铁公司违反工业企业煤气安全规程未采取可靠的煤气切断措施，而且3#风机管道U型水封阀门未关闭到位，持续漏水，致使转炉煤气柜内煤气击穿水封，沿管道倒灌至2#转炉18m平台区域。,1月3日事故介绍,盲板处于打开状态,U型水封因漏水水位低,蝶阀、插板阀均处于打开状态,逆止水封无水,三通阀放散关闭,致使炉内砌炉21人死亡！,间接原因,1、企业重生产、轻安全。 2010年1月3日管道对接作业时死亡两人，既未分析事故原因，又未采取有效防范措施，盲目恢复生产。,2、安全生产和施工管理混乱。 3#风机管道安装单位（南京三叶）无资质； 煤气管道对接这种危险作业没有施工方案； 煤气作业的安排全部口头命令指挥； 煤气设施动火作业没有动火票，没有吹扫置换方案，吹扫置换后没有取样化验，仅用便携式CO报警仪监测等。,3、普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，安全意识差。 对设备状况不熟悉; 对煤气操作规程不掌握; 应急救援方法不当; 煤气作业的程序错误。,4、施工单位未严格按U型水封设计图纸施工。,未按图纸要求设置旁通阀！,放水阀门损坏漏水,间接原因,未按图纸要求设置旁通阀！,阀门损坏漏水,上水阀门关闭！,案例二,一、事故概要： 2008年10月18日下午14时30分左右，武钢集团鄂钢公司能源动力厂热力车间发生高炉煤气中毒事故，中毒14人，其中死亡4人，其余10人轻度中毒。 二、事故原因： 煤气防护人员违章操作，在检修作业中关闭DN1200煤气眼镜阀前面的蝶阀，以减少煤气冒出量时，误将蝶阀打开，致使煤气压力过大，造成高炉煤气从眼镜阀开口处大量逸出；煤气防护人员在高浓度煤气危险场所未能有效使用呼吸器具是事故发生的直接原因。,案例三,一、事故概要： 2008年12月24日9时许，遵化市港陆钢铁有限公司2号高炉重力除尘器顶部泄爆板爆裂造成煤气泄漏。事故发生时，当班工人共44名，其中2名操作工人当场死亡，其余受伤人员被立即送往医院救治，5人经抢救无效死亡。经全力抢救，截至16时，另有10名重症伤员因抢救无效死亡，其余27名伤员现已脱离危险。 12月24日上午9时许，遵化市港陆钢铁有限公司发生煤气泄漏事故，造成17人死亡，27人受伤。,二、事故要点： 1、事故发生前4个班的作业日志表明，炉顶温度波动较大（最高610，最低109），炉顶压力维持在5468Kpa之间。24日零点班该炉曾多次发生滑尺（轻微崩料），至事故发生时，炉内发生严重崩料，带有冰雪的料柱与炉缸高温燃气团产生较强的化学反应，气流反冲，沿下降管进入除尘器内，造成除尘器内瞬时超压； 2、正常情况下，炉顶的压力是0.6公斤左右，事故当时是1.2公斤，放散系统好的话，这个压力可以从炉顶放散阀泄掉。 3、事故后分析，没有能进行正常的事故放散，原因在于炉顶放散配重要超过正常情况的2%，没有动作。煤气到了重力除尘器，重力除尘器放散上的盘形阀配重比正常多加了73.5公斤超设计40%，也没有动作。导致重力除尘上 泄爆板破裂，大量煤气溢出（煤气浓度45%-60%）；,4、除尘器位于高炉炉前平台北侧，时季风北向，大量煤气漂移至高炉作业区域，作业区没有安装监测报警系统，导致高炉平台作业人员煤气中毒。没有采取有效的救援措施，当班的其他作业人员贸然进入此区域施救，造成事故扩大。 5、重力除尘器比出铁场垂直高度9米多，水平距离也只有9米多，从水平到垂直，这个高度是很不够的。煤气就扩散到出铁场，出铁场正好出铁，烟雾、水汽掩盖了飘过来的煤气，工人没有觉察，导致中毒。 重力除尘器上不应该有防爆阀，规程里也没有要求。只要求重力除尘器顶部有放散，高炉顶部有放散。放散阀打开的操作，以及压力的控制，都要由中央控制室来反应，所以我们可以去检查中央控制室对炉顶，对重力除尘器放散控制怎么样。,事故的原因：一是在高炉工况较差的情况下，加入了含有冰雪的落地料，导致崩料时出现爆燃，除尘器瞬时超压，泄爆板破裂，造成大量煤气泄漏。 二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大。三是隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生。 二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大。三是隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生。,案例四,一、事故概况： 2010年1月18日上午8时30分左右， 河北新鼎建设有限公司的6名检修施工人员进入内丘顺达冶炼公司2号高炉（4403）炉缸内搭设脚手架，拆除冷却壁时，造成6名施工人员煤气中毒死亡。,二、事故原因分析 1) 停产检修的2号高炉与生产运行的1号高炉连通的煤气管道仅电动蝶阀关闭，未进行可靠的隔断； 2）检修期间2号高炉煤气净化系统处于连通状态，各装置放散管处于关闭状态；1号高炉的煤气经2号高炉干式除尘器箱体与重力除尘器到达2号高炉炉内； 3） 2号高炉检修前，施工单位与生产单位双方均未对2号高炉净煤气总管的盲板阀(眼镜阀）是否可靠切断进行有效的安全确认； 4）检修施工人员在进入炉内作业前，未按规定对炉内是否存在煤气等有害气进行检测； 5）双方未制定检修方案及安全技术措施，均未明确专职安全人员对检修现场进行监护作业。,一、事故概况： 2011年12月25日晨9：10，江阴华西高速线材厂检修复产中发生一起煤气泄漏事故，造成多名员工不同程度煤气中毒。25名员工送往医院紧急救治，其中2人经抢救无效死亡；后又有21名自感身体不适的员工到医院接受观察治疗。截至当晚20：00，又有6人经抢救无效死亡，1人重伤。,案例五,二、事故信息： 停产检修近半个月，事故发生在检修结束恢复生产过程中，工作人员正在检修复查设备； 当班25人，事发地点发生在高线厂的最南面、钢厂的最北面，即高线与钢厂连接通道的位置; 开始烘炉点火未点着，发生高炉煤气大量泄漏，事发后切断煤气阀门； 先期因煤气泄漏事故引发的伤者并不多，但随后赶进去救援的人员没有做好防护措施，也先后煤气中毒，以致事故伤亡人数扩大。,一、事故概况 2012年2月23日上午11时40分左右，位于南京市的宝钢集团上海梅山钢铁股份有限公司三加压站转炉煤气柜在改造大修过程中，转炉煤气倒灌进煤气柜发生煤气中毒事故，造成6人死亡、7人受伤。,案例六,二、事故要点： 1、事发当天，转炉煤气柜大修作业，上海宝冶集团公司南京分公司负责人骆某等人擅自违规将该项目分包给没有施工资质，却挂靠在江苏天腾公司的姚某个体施工队。 2、施工过程中，上海宝冶集团南京分公司安全员施某，未能及时发现并制止工人拆卸回流管上固定盲板的螺栓。 3、上海宝冶集团南京分公司检修大队主任工程师田某也没有明确告知作业人员禁动回流管上的盲板，煤气泄漏后也未引起其重视，盲目指令工人继续作业。 4、江苏天腾公司梅钢项目部施工现场负责人陈某在接到险情报告后，仍盲目指挥工人继续作业，最终造成重大责任事故。,案例七,2011年7月28日20时左右，广西壮族自治区贵港钢铁集团有限公司（以下简称贵钢公司）发生煤气泄漏，导致部分民工及附近居民共有114人中毒，,7月28日，贵钢公司使用高炉煤气的轧钢厂、炼铁厂烧结车间按计划限电停产，煤气用量减少。18时，因泥炮机无法正常使用，1080立方米高炉采取减风方式生产；18时30分左右，高炉加风生产，煤气量加大，造成该公司三台自备余热煤气锅炉因空气与煤气比例失衡全部熄火，电厂组织切断了进电厂煤气，导致煤气总管净煤气压力超过正常压力。18时40分，设在轧钢厂的非标准设计的“防爆水封”被击穿，随后轧钢厂组织人员对“防爆水封”进行注水，煤气压力持续超压；19时40分左右，“防爆水封”被完全冲开，煤气大量泄漏。20时30分左右，煤气停止泄漏。因煤气外泄，导致轧钢厂附近作业人员及居民煤气中毒。,经初步分析，该事故暴露出以下主要问题：一是贵钢公司未按炼铁安全规程要求，设置高炉剩余煤气放散装置，对煤气管网超压没有有效的控制手段。二是未履行建设项目安全设施“三同时”手续，即投入生产运营；自行设计安装的轧钢厂煤气“防爆水封”不符合安全要求，且与居民住宅区安全距离不足。三是煤气安全管理混乱。在当班调度接到煤气管网超压并造成大量泄漏的报告后，未及时下达对高炉进行减风或休风操作的指令，降低煤气管网压力，造成煤气大量持续泄漏。四是未设立煤气防护站，煤气事故报告处理和应急处置预案等制度不完善，责任不落实。五是企业管理人员、作业人员煤气安全素质和技能差，缺乏培训。,案例八,一、事故简况 2011年月日时许，位于山西省晋中市的山西安泰集团股份有限公司在对自备发电厂号锅炉节能改造施工过程中，因煤气未有效隔离而泄漏发生一氧化碳中毒事故，造成人死亡、人受伤。,二、事故要点 1、施工期间未按照进入受限空间作业许可要求，采取安全可靠的隔断装置，阻止一氧化碳进入密闭空间，是事故发生的主要原因。 2、太原嘉能公司在阀门安装后未作检查，导致9号锅炉2号（东北角）调节阀泄漏。 3、施工中该公司未安排施工现场安全管理人员，未制定煤气管路作业安全措施。 4、北京法耳迈特公司不具备施工资质，作业人员在得知炉内煤气超标后，未要求甲方排除安全隐患，且在进入炉内作业发现煤气超标的情况下，未及时撤出炉内作业人员。 5、安泰集团电厂项目指挥部提供电厂设计煤气参数存在误差，在高炉煤气气源增加后，未及时改造电厂煤气管网、管道、水封等系统，导致管网压力设计与高炉煤气压力不匹配。,案例九,停放车辆滑坡 撞击在煤气放 散塔基础管道上,案例十,一、事故经过： 2012年4月16日 大意的司机忘了将车斗放下就行驶上路，行车过程中车斗将横跨道路的一条直径500mm的煤气输送管道撞破，导致大量煤气泄漏并起火。,案例十一,一、事故经过： 7月8日晚上一辆大货车车斗未放下行驶上路，行车过程中车斗将某厂煤气管道防撞设施撞坏，同时撞坏支架，撞断焦炉煤气管道，导致煤气泄漏,二、事故原因分析 1、司机违规违章，车斗未放下,边接打电话边行车。 2、管控措施不到位，未按标准规范设置防撞防护设施。 3、煤气管道设施周围未设立醒目的警示标识。 4、日常检查不细、不实，隐患排查不到位，隐患变明患,导致事故发生。,一、事故概况： 2012年6月14日下午，一辆翻斗车将某厂DN500焦炉煤气管道撞断，导致煤气大量泄漏，在处置过程中，引发二次事故 ，造成2人烧伤。 二、事故原因 1、司机违规违章，注意力不集中，车斗未放下行车上路。 2、管控措施不到位，未按规范设置防撞防护设施。 3、事故应急处置过程中“气源处加堵盲板不规范形同虚设，且未检测、确认，凭经验作业”导致二次事故。,案例十二,锅炉炉膛煤气爆炸事故案例,案例十三,一、事故简况： 2000年9月23日山西省潞城市潞宝焦化实业总公司所属煤气发电厂发生了一起锅炉炉膛煤气爆炸事故，此次爆炸事故造成死亡2人、重伤5人、轻伤3人。,一、事故经过: 2000年9月23日上午10时15分，潞宝煤气发电厂厂长指令锅炉房带班班长对锅炉进行点火，随即该班职工将点燃的火把从锅炉从南侧的点火口送入炉膛时发生爆炸事故。 二、事故原因： 此次爆炸事故是由于炉前2号燃烧器（北侧）手动蝶阀（煤气进气阀）处于开启状态（应为关闭状态），致使点火前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤气和空气的混合气，且混合比达到轰爆极限值，因而在点火瞬间发生爆炸。具体分析如下：,1、当班人员未按规定进行全面的认真检查，在点火时未按规程进行操作，使点火装置的北蝶阀在点火前年于开启状态，是导致此次爆炸事故的直接原因。 2、煤气发电厂管理混乱，规章制度不健全，厂领导没有执行有关的指挥程序，没有严格要求当班人员执行操作规程，未制止违规操作行为，责职不明，规章制度不健全也是造成此将爆炸事故的原因之一。 3、公司领导重生产、轻安全，重效益、轻管理。在安全生产方面失控，特别是在各厂的协调管理方面缺乏有效管理和相应规章制度，对各厂的安全生产工作不够重视，也是造成此将爆炸事故的原因之一。,北京首钢煤气中毒事故 脱水器水封被冲破,煤气泄漏九人中毒,一、事故经过： 2005年10月26日15时30分左右，北京首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班职工宗××、韩××、张××等3人，在完成打扫任务后途经综合管网92号支架处，来到位于该处的转炉煤气管道排水器北侧围挡与宣传墙壁之间的夹道内停留。,案例十四,此后，北京首钢治工程建设有限公司在焦化厂进行电气检修改造中外协北京兴隆工贸公司雇工张×、张××、范××、白××、韩×和王×等6人下班途中在该排水器南侧的消防通道上休息。此时，脱水器水封已被冲破、煤气开始大量泄漏，由于当日气压较低，煤气扩散缓慢，形成大量煤气聚集，造成上述9人煤气中毒死亡。 二、事故原因： 一）直接原因 北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班丁班煤气输送工国××违章操作，是造成此次事故的直接原因。,2005年10月18日，国××在清扫92号支架处的煤气排水器过程中，违反动力厂管道班技术操作规程第一条第六款关于“排水器下部兰盘上好，泄水截门关闭，将排水器灌满水”的规定，在未将排水器灌满水的情况下即投入运行（该排水器设计水封高度3080毫米水柱，从低压侧水形成低压侧有水而高压侧无水，单侧补水降低了排水器的有效水封高度），形成事故隐患。 由于排水器内没有灌满水，从10月18日至10月26日，排水器内的水受转炉煤气管道压力波动而被陆续排出，在26日12时33分左右，转炉煤气工作压力突然上升到1430毫米水柱时，排水器的水封曾被冲破，排水器中余下水量的水封有效高度低于管网压力波动值。至14时57分左右，排水器彻底失去了封住煤气的能力，导致煤气大量泄漏。,（二）间接原因 排水器巡检制度未落实、规章制度不完善、日常安全管理不到位是造成此次事故间接原因。 1、没有认真执行排水器巡检规定 动力厂燃气车间管理班设备使用维护规程明确规定，“每班对煤气排水、压风泄水、蒸汽阀汽进行认真检查”。但该排水器自10月18日清扫后至事发时的24个班次，动力厂燃气车间管道班没对排水器按规程认真检查。而且在岗位交接班记录中，弄虚作假，没有反映煤气排水器的真实情况。致使长时间没有发现该排水器存在的安全隐患，最终导致事故发生。,2、没有认真落实设备巡检制度且操作规程不完善 一是动力厂燃气车间对管道执行管道班技术操作规程和管道班设备维护使用规程情况未进行认真检查，没有及时发现两个规程在管道班不落实的问题，以及对班组当日记录管理不严，交接班记录严重失实的问题。 二是管道班技术规程第一条第六款关于灌满水的规定缺少具体的操作程序，对此，动力厂没有及时进行修订和完善。 三是动力厂燃气车间用工使用、管理不规范。10月18日参加92号支架处煤气排水器清扫工作的3人中。除国××外，其余2人是没有经过燃气车间煤气输送岗位技能培训和安全培训的外用工。,3、职工安全教育管理不落实，班组安全管理不到位。北京首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班，未规定组织开展班组日常的安全教育。班组职工安全教育不落实，班组安全管理不到位。造成职工安全意识淡薄，冒险进入挂有安全警示标志的危险区域。 4、首钢总公司有关专业管理部门工作不到位 一是首钢总公司动力、电力、氧气三厂的技术操作规程，从2002年划归设备部统一管理后，总公司设备部对制度的执行情况没有组织进行认真地检查，未发现和纠正动力厂技术操作规程执行存在的问题。 二是首钢总公司设备部门对煤气排水器这种危险性较高的管道附属设施，没有进行有效的管理。 三是首钢总公司安全处对动力厂日常安全监督管理指导不到位。,5、北京首钢设计院动力室在设计煤气排水器时，在制造图纸标注不详的情况下，未向动力厂具体说明煤气排水器的设计使用要求。 6、天气因素不利于煤气扩散 根据石灰景山区气象局10月26日气象要素报告，当天白天为轻雾，气压较低，不易于空气流动，泄漏的煤气在局部形成聚集。 （三）在此次事故的调查分析中，还暴露了在其它管理上存在的问题。 1、检修施工管理有漏洞，擅自使用处用工。北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装分公司，在焦化厂进行电气设备检修改造过程中，擅自使用外用工。且在事故发生后。有关基层领导没有及时向总公司提提供使用外用工的真实情况，干扰了事故调查的正常进行了。 2、北京首钢股份有限公司焦化厂是电气设备检修改造的业主单位，对北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装分公司使用外用工的问题失察。,重庆钢铁集团公司“10.30“煤气泄漏事故,一、事故简况： 2006年10月30日20时15分，重庆钢铁集团公司下属的重钢股份公司热能厂10万立方米高炉煤气柜发生煤气泄漏事故。泄漏时间75分钟，泄漏量约为10980立方米。事故导致7人轻微煤气中毒，16人有煤气吸入反应，有序疏散周边居民和企业内部人员900余人,案例十四,二、事故原因： （一）直接原因 事故发生时段内，重庆钢铁集团建设工程有限公司在10万立方米煤气柜高炉煤气管网一次压力元件检测点旁区域实施焊接作业，使用的焊接设备为50KVA大功率的焊接设备，其地线直接搭在高炉煤气管网A31钢支架上，距用于燃烧放散和紧急放散控制的一次压力检测元件安装点不足20米，且压力检测元件未与煤气管道进行绝缘隔离，造成焊接设备作业时产生的强电磁干扰信号通过煤气管网进入检测元件信号源内，,导致一次检测信号值失真，加之计算机输入检测信号电缆为非屏蔽电缆，并且计算机控制系统软件未对输入信号设置滤波保护，产生了瞬间大于14mA（对应10KPa压力值）的干扰电流误信号，致使紧急放散控制系统误动作，打开了紧急气动快开阀。 （二）事故的间接原因：一是煤气泄漏事故报警时，当班操作人员处置不当，生产运行中安全管理不到位，应急操作不及时，致使事故处置滞后，造成煤气泄漏长达75分钟。二是电子公司维护管理制度不完善，存在漏洞，维护工作、安全生产管理、设备维护点检管理不到位。三是热能厂操作人员对紧急煤气放散快开阀上下限设定值参数未纳入生产点检制度进行检查、记录，导致紧急气动快开阀关闭参数被变动后未发现，安全生产管理制度不完善，安全检查工作不到位。,四是重钢10万立方米高炉煤气柜放散系统属20世纪80年代设计，不符合国家现行管理要求，直接将煤气排放进入大气，存在缺陷。五是重钢集团公司对10万立方米高炉煤气柜安全系统存在的隐患失察，安全管理方面存在疏漏。,一、事故简况： 2009年12月6日，新余钢铁公司焦化厂2#干熄焦的旋转密封阀出现故障，三名 协助处理故障的焦炉当班工人中毒死亡；1人未佩戴呼吸器进行施救，中毒死亡；最终共 导致4人死亡、1人受伤。,案例十五,新余钢铁公司“ 12·6”中事故,二、事故要点： 1) 2009年12月6日4:28分，新钢公司焦化厂2#干熄焦的旋转密封阀的故障；安排焦炉当班工人协助2名巡检人员进行处理； 2）因系统内可燃气体浓度较高，干熄焦主控人员要1巡检人员先去打开氮气阀稀释系统内的可燃气体浓度； 3）另1巡检人员在已打开的2#干熄焦旋转密封阀人孔旁 与3名焦炉当班工人会合； 4）该名巡检人员要去找个钩子处理旋转密封阀里面的异物，走前说：在他未返回之前不能进行作业，并提醒此处危险要他们离开；,5）当他找来钩子时发现他们三人都不见了，经寻找看到他们三人均倒在人孔内，就连忙往外拉人，但他感到呼吸困难手脚无力，就立即离开现场，同时用对讲机向主控室呼救； 6）干熄焦主控人员及前1名巡检人员等人听到呼叫后就从不同岗位迅速赶到现场进行抢救；还同时通知了调度室、120、公司消防队等单位 ； 7）在施救过程中干熄焦主控人员不听他人劝阻且未佩戴防护器具而中毒倒在人孔内； 8）其他人佩戴好空气呼吸器后与赶来的消防人员将中毒人员救出并送到医院抢救。,三、事故原因： 1）三名焦炉当班工人在巡检工还未关闭平板阀门的情况下打开2#干熄焦 旋转密封阀人孔进行故障处理,造成中毒事故，违反该厂有关的规定； 2）巡检人员在发现2#干熄焦旋转密封阀人孔打开后未及时采取有效 措施。两名巡检人员作为处理故障的主要人员，未切实履行工作职责； 3）在未佩戴空气呼吸器的情况下冒然进入危险区域，导致事故扩大。,山西强盛铁合金厂“9·18”煤气中毒事故,一、事故简况： 2009年9月18日强盛铁合金临时停产检修，要检修东烧结阀盖密封箱体盖板等 。10时许高炉休风，16时25分后高炉复风，此时烧结平台下阀盖密封箱体内进行焊接作业的3人中毒，1人焊好盖板爬出人孔时中毒，平台检修者立即去关煤气阀门， 将阀门关闭后自己晕倒。此次，造成4人死亡，1人轻微中毒。,案例十六,二、事故要点： 1、10时05分高炉休风。11时甲班开始检修，当班作业者没有按规程要求关闭煤气阀门和打开煤气放散阀 ； 2、16时30分，乙班4人在没有确认煤气阀门是否关闭、放散阀是否打开，没有办理进入箱体内作业工作票证，也没有检测箱体内煤气浓度的情况下，先后进入阀盖密封箱体内进行焊接作业； 3、18时25分高炉复风，高炉技术员电话告知厂长说高炉要引煤气，厂长回复说行。 4、1人已从箱体内出来得到厂长通知高炉已引煤气，又进入箱体催促另3名作业人员说快点干；,5、1人在人孔处正在焊接最后一个盖板，当其焊好爬出人孔时，感觉头晕、眼花、说不出话，即晕倒在平台西侧； 6、1人在平台上配合检修，发现人孔处中毒者，立即去关煤气阀门，将阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区； 7、东烧结平台下的人感觉到有煤气，上去关阀门时，发现阀门区的中毒者，便大声喊叫“快救人”。该厂人员听到喊叫相继赶到东烧结平台，立即开展抢救； 8、人孔处中毒者清醒后告知抢救者说箱体内还有3人，箱体内的3人救出后和阀门区中毒者送往医院经抢救无效死亡。,三、事故原因分析： 1、在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，违反安全操作规程作业； 2、乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有指派专门的安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业； 3、在得知已经输送煤气，没有采取关闭煤气阀门、打开放散阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导致事故发生。 4、在没有采取任何安全防护措施的情况下，发现煤气泄漏，盲目冒险去关煤气阀门，导致中毒死亡，造成事故扩大。,河北省邢台龙海集团“8.21” 煤气中毒事故,一、事故简况： 2009年8月21日21时30分，河北省邢台龙海集团南宫双龙金属制品有限公司4名工人到除尘器平台上进行开箱体阀门引煤气、关放散阀门等操作。由于煤气大量下泄，而4人又未按规定戴防毒面具，造成当场中毒熏倒，后又有3人盲目施救，相继中毒，共造成6人死亡、1人受伤。,案例十七,二、事故要点： 1、操作人员在操作1号高炉干式除尘器引煤气作业过程中，对除尘器箱体采取用煤气置换空气后，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，操作人员在箱体顶部关闭放散时，未按规定携带报警器及呼吸器具，造成操作人员煤气中毒。 2、施救人员在未佩戴呼吸器的情况下，进行盲目施救，致使事故进一步扩大。 3、除尘器箱体放散管高度不足4米，不符合工业企业煤气安全规程要求。 4、该作业属于带煤气作业，按工业企业煤气安全规程要求，带煤气作业不应在雷雨天进行，不宜在夜间进行。,山西临汾志强钢铁公司“8.24”高炉煤气中毒事故,一、事故简况： 2009年8月24日，1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气，2#高炉休风 以后， 3#高炉煤气管道需打开向1#高炉供煤气。在关闭3#高炉煤气管道的煤气蝶阀后 ，打开其后的眼睛阀的作业过程中，4个作业人员中毒，监护人和赶来救援的值班工长也 中毒 。其中3人死亡,重度中毒1人。,案例十八,二、事故要点： 1、4#煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示2KPa，技师顺手将煤气压力表下面的排污阀开了一下（煤气压力表、排污阀通过三通连接），然后再关闭，此时煤气压力显示为零，就开始组织热风工上高位平台，进行翻3#眼睛阀操作； 2、四名热风工带上煤气报警器、两套防毒面具上到了3#眼睛阀平台（平台距地面7.2m，面积约4平方米），现场测试煤气报警器不报警，带着防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具 3、控制眼睛阀的两根丝杠松开，大锤砸管钳拧不动丝杠眼睛阀松动了10cm左右，突然一股煤气从松动的法兰处喷出 ；,4、1人叫 “快撤”，但为时已晚，没有地方躲，此人就趴到了平台的西边，另3人中毒倒在了平台的东面 ； 5、在下监护的人发现情况不正常，便爬上无护笼的直梯去抢救，中毒摔在地上 6、值班工长带领人到现场抢救，在系绳子（用绳子将中毒者放下来）过程中也中毒，从约6米高度掉了下来。 三、事故原因分析 1、违反“冒煤气作业，操作人员应佩戴呼吸器或通风式防毒面具 ”的规定； 2、眼睛阀没有完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力； 3、作业场所没有逃生及救援通道；,事故简况： 2004年9月23日下午河北省武安市新兴铸管股份有限公司，在建高炉煤气综合利用发电项目75吨燃气锅炉进行单体设备负荷调试。在点火时该锅炉突然发生煤气爆炸，造成该在建项目锅炉、管道、烟囱等设备的损坏和垮塌，造成13人死亡（其中本公司工人 3名，其余为项目施工单位人员），8人受伤。,案例十九,一、事故简况： 2008年12月1日晚，陕西省定边县堆子梁学校一女生宿舍因用火炉取暖，火炉掉出的火星将地板上的碎煤引燃，靠近火炉的一张床的床头已经被烧焦。产生的一氧化碳致使同一宿舍12名女生集体中毒，其中11人抢救无效死亡。,案例二十,事故简况： 2013年1月16日22时左右，攀钢集团成都钢钒有限公司炼铁厂在完成炼铁竖炉烘干筒的检修并向竖炉送煤气后，1名检修人员进入竖炉烘干筒导致煤气中毒，另有5名现场作业人员先后进入烘干筒内盲目施救，又相继中毒，导致事故扩大。共造成4人死亡，2人受伤。,案例二十一,吸取教训： 1、停煤气检修作业必须确认使用安全切断装置，可靠切断煤气源，并严格操作确认程序； 2、检修结束恢复送气必须确保各项检修作业全部结束，清点人数，确认设备设施状态具备送气条件，具备送气的信息确认到位并严格落实相关许可手续； 3、进入受限空间作业必须严格审批手续，可靠切断煤气及作业设备相连接的其它介质源，严格检测、确认、应急等各项措施制定与落实； 4、煤气危险区域检测器材灵敏可靠，实施动态监控；进入危险区域作业必须确保检测到位、防护器材到位，应急措施到位，严格控制作业人数，严格危险区域准入管理；,案例二十二,一、事故经过： 2011年1月6日, 新疆兵团农六师鸿基焦化责任有限公司合成车间脱碳泵房煤气泄漏，造成4人煤气中毒，其中3人死亡，1人中度中毒。 二、事故原因： 由于近期连续出现近二十年来极端低温天气，饱和塔与脱碳泵房联接管道出现冰冻，在解冻过程中，阀门失效，出现煤气泄漏，系统报警后，由于排除故障的防范意识不足，导致事故发生。,案例二十三,一、事故经过： 2011年4月30日,山东潍坊市潍坊特钢集团有限公司因强雷电袭击，造成潍坊供电公司泉河220千伏变电站110千伏线路停电，致使潍坊特钢集团有限公司整厂设备停止运行，65吨锅炉房引风机停止工作，炉膛内出现正压，导致煤气泄漏，现场操作人员在手动关闭进气阀、打开放散阀过程中，发生操作人员煤气中毒事故，造成3人死亡，17人留院观察治疗。,案例二十四,一、事故经过： 2012年1月16日，西林钢铁集团阿城钢铁有限公司发生一氧化碳泄漏，导致32人中毒。截至目前，已有1人死亡，31人入院治疗，除1人未脱离生命危险外，其余中毒人员基本稳定。,二、事故要点： 1、高炉炉顶装料设备下密截料阀出现卡料故障，休风进行故障排除； 2、20时03分主控室完成休风指令，炉长胡某派那某等三人到炉顶处理卡料，自己在主控室用手动方式开启下料系统； 3、期间解某到主控室，胡某主动要求到炉顶监护其他三人排除故障； 4、胡某首先按作业要求打开爆发孔进行点火，因蒸汽量大，30多分钟仍未完全点燃； 5、在没有安排专人看守，以防熄火的情况下，打开下密人孔处理卡料，致使煤气溢出； 6、21时30分左右胡某用对讲机报告，高炉29米平台有3人中毒。 7、救援人员拥挤在高炉狭窄的走梯上，尽管将胡志广等先期中毒的4名人员均被及时解救,但导致多名参与救援的人员不同程度中毒，其中1名救护人员死亡。,三、事故原因： 1、维修人员违章作业是导致此次事故的直接原因。 2、违章指挥、盲目施救是导致此次事故发生的另一直接原因。 3、另外，作业人员安全意识淡薄，麻痹大意，没有正确佩带和使用个体防护器具；,2012年11月20日15时40分，承担汉中市略阳县大地矿业开发的浙江省温州第二井巷工程公司施工过程中，未采取任何安全防护措施，一员工独自进入已停工半年并封闭的巷道内取回遗忘的衣服，工队负责人康某知情后，立即带领工友周某、秦某携带便携式气体检测仪组织搜寻，进入巷道后，检测仪尚未报警，但搜寻人员感觉异常，便立即撤离现场，周某、秦某撤离时中毒昏倒，仅康某一人安全撤出巷道，随后，另外2名工友张某、陈某不听劝阻，强行进入巷道进行营救未果被困，被困5人经医院全力抢救无效死亡。,案例二十五,汲取教训： 1、进入各种设备内部（炉、塔、釜、罐、仓、池、槽车、管道、烟道等）和隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞、阀门间、污水处理设施等封闭、半封闭的设施和场所（地下隐蔽工程、人工挖孔桩、 深基坑、通风不畅的场所等）必须严格审批手续； 2、受限空间作业必须对连接有毒有害介质采取安全隔断措施；使用许可的清扫介质进行有毒有害气体置换；气体介质检测要有代表性，不留死角，按规定检测时段做好记录；作业前对有毒气体（物质）浓度检测应符合GBZ2-2002工作场所有害因素职业接触限值的规定；氧含量不低于19.5%、不高于23.5%； 3、对于动火作业，当被测气体或蒸汽的爆炸下限（LEL）大于等于4%时，受限空间可燃气体的被测浓度不能大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸汽的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不能大于0.2%（体积百分数）；,4、受限空间作业区域必须采取安全有效的通风措施；当必须在缺氧或有毒的受限空间作业时，作业人员应佩戴隔离式防护面具，必要时应拴带救生绳，严禁设施内情况不明，未采取措施贸然进入作业； 5、受限空间的照明电压应小于等于24伏，在潮湿容器、狭小容器内作业，电压应小于等于12伏。使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器，且漏电保护器应放在受限空间外。在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠； 6、受限空间出入口应保持畅通，制定科学的应急措施，现场配备相应的器材、人员，异常情况下严禁未采取有效的安全防护盲目进入施救。,2012年11月21日上午9:30分陕西省兴平市莽山路福瑞花园小区内，发生一起锅炉房爆炸事故（供暖锅炉为燃气锅炉），造成4名是物业人员及前来交费2人，3男3女,6人死亡，1人重伤，物业办公楼一半已经被炸成废墟，剩下的半栋楼门窗上的玻璃均已破碎，小区内停着的几辆小车不同程度受损。,案例二十六,汲取教训： 1、锅炉必须有相关注册登记手续、安全技术档案资料，使用单位“六种记录，八项制度”齐全，并有效运行管理； 2、生产、生活使用的工业锅炉、电站锅炉、生活锅炉压力表、安全阀、水位计三大安全附件必须按期校验； 3、锅炉的燃烧设备、附件仪表、附属设备、供水系统等经常进行检查，发现隐患及时处理； 4、锅炉运行过程中严禁超压、缺水，禁止受压部件故障、检测监控及联锁报警保护装置失效运行； 5、燃气锅炉供气管道、切断装置、附属设施、仪器仪表完好无损，发现 腐蚀、泄漏、变形、失效的现象，应立即处理； 6、使用锅炉的单位必须建立有效的异常处置、事故应急措施。,2012年11月23日19时52分，山西省晋中市寿阳县一家名为喜羊羊的火锅店因液化气泄漏引