创伤外科抗生素用药的几个相关问题新.ppt
创伤外科抗菌药物 临床使用中的几个问题,外科抗生素使用的基本原则,抗生素使用策略,同济医院微生物检出情况,创伤外科常见疾病的抗生素使用,一、外科抗生素使用的基本原则,临床抗菌药物使用不当造成的危害,抗生素的出现为人类健康作出了巨大贡献，是医药技术领域革命性的成就。 抗生素使用不当，导致人类健康的“功臣”转变成为“杀手”。 多种细菌对抗菌药物耐药，给临床治疗带来困难，病人花了高昂医疗费用未能挽救生命。 广谱抗菌药物长期应用可影响机体免疫功能，造成二重感染。 真菌感染迅速增加，临床诊治难度大，甚至导致死亡。,抗菌药物的合理使用,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 抗生素的合理应用问题已强调多年，但目前在我国医疗领域抗生素的应用仍不够规范。 国外临床抗生素的应用均有明确的指南，每个教学医院有专人或专职教授负责。 2004年8月19日我国卫生部第一次发布了“抗菌药物临床应用指导原则”。,预防性使用抗生素的指征,清洁手术术前应用只用1次，通常在麻醉诱导时用； 肿瘤或化疗后WBC2×109/L时可预防性用药； 老年患者脑血管病后，排痰不畅时或神志不清、昏迷等； 器官移植前后； 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗，必要时可选用抗菌药物。 严重创伤、合并休克、多处开放伤 较大面积烧伤 手术植入人工材料，如心脏瓣膜或骨折内固定,创伤外科很多病人都有预防性使用抗生素的指征，关键是合理和正确地使用！,治疗性使用抗生素的规范-1,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 通过培养、涂片、血清学检查、X线等尽可能明确病原体后开始治疗。如系病毒感染不需要用抗生素。 在培养结果未出来时，可根据症状、体征、血常规生化和影像学结果判断经验性用药，但用抗生素前必须送痰、血或无菌分泌物做培养。 抗生素种类根据病情，轻者口服或肌注，病情较重者可选用1种静注，危重患者可联合应用2或3种抗生素。 抗生素应用一般为3 d，如不见好转第4天可改用其他抗生素；如培养阳性，药敏对所用抗生素不敏感者，但临床情况好转可继续用；如培养的细菌对药物敏感，而临床不见改善，可改用其他抗生素。,治疗性使用抗生素的规范-2,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 应用广谱抗生素或多个抗生素联用时，应注意抗生素相关腹泻和真菌感染，需密切追查痰、尿、便内是否出现菌丝。必要时应加用口服抗真菌药。 严格掌握广谱抗生素应用的剂量和时间，剂量不宜过大，除败血症和颅内感染，一般用药710 d，尽早改用窄谱的抗生素，以免继发真菌感染。 病区或医院内循环停用某些抗生素：如发现一个病区（或医院）内出现多次培养阳性的细菌对某抗生素耐药，可决定暂停此抗生素，换用相同作用的其他抗生素。半年后待其敏感性恢复后再用。,人体不同部位正常菌群,咽喉部 链球菌 流行性嗜血杆菌 奈瑟氏菌 肺炎双球菌,鼻腔 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 类白喉杆菌 链球菌,口腔 链球菌 流行性嗜血杆菌 奈瑟氏菌 肺炎双球菌,咽喉部 链球菌 流行性嗜血杆菌 奈瑟氏菌 肺炎双球菌,泌尿生殖道 表皮葡萄球菌 类白喉桿菌 链球菌 肠内菌属,皮肤 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 類白喉桿菌 鏈球菌 念珠菌 黴菌 厭氧菌,手术感染预防指南写作小组的共识意见总结,a当选用氟喹诺酮类药物或万古霉素进行感染预防时,第1剂药物应在手术开始前120min开始输注。 b见表2 c左氧氟沙星750mg单剂给药可替代环丙沙星。,外科感染预防用抗菌药物的起始剂量及给药间隔时间,二、抗生素使用策略,1、轮换用药 抗生素干预策略 70年代庆大霉素与阿米卡星循环使用，使革兰阴性杆菌对庆大霉素的耐药率降低。 90年代低耐药潜能抗生素头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦取代高度耐药抗生素，使肠杆菌科细菌对头孢他啶，肠球菌对氨苄西林和万古霉素的耐药率显著下降。,目的：改善疗效，减少耐药,2、广覆盖原则 ICU内感染、重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可以 显著降低病死率。 “重锤猛击”（hitting hard）：重症感染，如肺炎，应覆盖 铜绿假单胞菌、不动杆菌或尚有MRSA。 降阶梯治疗（de-escalation therapy）：一旦病原学诊断明 确后（48-72h）则立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的 抗生素。,不恰当的初始经验性抗菌治疗使脓毒血症死亡率明显上升,死亡率 (% ),10,20,30,40,50,60,70,80,61.9,28.9,90,脓毒血症1,社区获得性脓毒血症2,69.4,37,P 0.05,P 0.001,不恰当的抗菌治疗,正确的抗菌治疗,不恰当初始治疗使死亡率上升 研究显示， 不恰当治疗是病死率高的 重要独立危险因素1-2,不恰当初始治疗定义为： 分离到的病原菌对 所使用的药物不敏感3,1.Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,抗生素使用策略的争论,II-降阶梯治疗还是升阶梯治疗？,降阶梯治疗 是防止所选抗生素不能覆盖感染致病菌 或致病菌对所选抗生素耐药,留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及 治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案,获得培养结果并分析微生物学资料,根据上述资料调整治疗方案,再次对患者病情进行评价,降阶梯治疗,降阶梯治疗还是升阶梯治疗？1,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 从抗菌药物杀菌活性的强弱和抗菌谱的宽窄两个方面来理解降阶梯治疗的双重含义“ 临床研究已经证明,严重感染,尤其是脓毒症时,抗生素初始治疗(即第一套治疗方案)是否有足够强度,对病人的预后关系极大。初始治疗不得力,会错过有利时机,使救治工作陷于被动。 抗生素初始治疗强度,包括抗生素的抗菌谱和实际杀菌活性,即参考当前常见病原菌对特定抗生素耐药状况的杀菌活性。,降阶梯治疗还是升阶梯治疗？2,抗感染治疗的重要内容之一：有的病人需要所谓的/降级治疗,而有些病人又可能需要跳级治疗,这需要个体化分析。 “永远都有相同的病,永远没有相同的病人“ 因病制宜就是根据病人不同的疾病状态采用不同的抗感染策略：有的外科感染仅仅是一个局灶感染或是起病较慢,病情轻的可根据相关的指南采用一线用药。,降阶梯治疗-3,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 对于重症感染,尤其是病原菌尚未明确时,要贯彻“全面覆盖,重拳出击,一步到位”的方针。 1.首先,应选择抗菌谱够宽、能够覆盖病人所患感染头三种最常见病原菌的抗菌药物(单药或联合用药)。 2.其次,要选择抗菌活性强且较少耐药的抗菌药物,而不能拘泥于从最常用的一线药物开始,疗效不好再逐步升级。 3.获得细菌培养和药物敏感试验结果后,应对用药方案进行必要的调整,能用窄谱药的尽量不用广谱药,能用普通药的尽量不用贵重药。 4.随着感染的控制和病人病情的好转，要考虑“降阶梯策略”。,降阶梯治疗的问题4,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 大部分关于降阶梯治疗的研究来自内科肺部感染，是否适用于外科病人尚不清楚。 临床常存在阶梯难降的问题，原因在于： 可能感染灶的细菌学培养阴性； 细菌培养阳性，但据经验推断并非感染的主要致病菌，或病情无好转； 经强效广谱抗生素治疗后病情无好转，常需再升阶梯。 临床上病人病情变化是能否实施降阶梯最直接的指导，应根据病人病情变化结合微生物学检查结果降阶梯，而非单纯根据微生物学检查结果。,3、运用药动学/药效学,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 时间依赖型抗生素： 内酰胺类、多数大环内酯类、克林霉素类。 血清浓度最低抑菌浓度（T MIC）持续时间超过给药间期的40%（青霉素）至50%（头孢菌素类）。 通常剂量 MIC 4-5倍，增加剂量并不改善疗效。,浓度依赖型抗生素 氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑。 环丙沙星治疗重症感染可增大剂量至0.8 1.2 g / d。,三、同济医院微生物检出情况,几个基本概念,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：随着广谱抗生素和喹诺酮类药物的广泛适用，G+菌感染比例升高，其中MRSA占56.1%(2006-2007卫生部监测结果）；医务人员手上培养出的金黄色葡萄球菌中MRSA占89%。 CA-MRSA：社区获得性MRSA（超级细菌，superbug）：在中国罕见。对所有-内酰胺类耐药，但对万古霉素、复方新诺明、利奈唑胺等敏感。,几个基本概念,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 异质性万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(hetero-VRSA） 万古霉素中介耐药金黄色葡萄球菌(VISA) VRSA（耐万古霉素金黄色葡萄球菌Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus ） VRE（耐万古霉素肠球菌 Vancomycin-resistant Enterococus） 产ESBLs（产超广谱-内酰胺酶菌）大肠杆菌或克雷伯菌：检出率分别为49.6%和76.5%,同济医院微生物检出情况,1. 多重耐药鲍曼不动杆菌共检出196株，在各科室分布情况：,其中检出泛耐药鲍曼不动杆菌共20株，在各科室分布情况：,2. 多重耐药的铜绿假单胞菌共检出11株，在各科室分布情况：,3. 2009年 MRSA共检出344株，在各科室分布情况：,05年09年MRSA/MSSA分布,ICU 呼吸内科 神经内科 血液内科 肾内科,05年09年MRSA/MSSA分布TJdata,普外科 泌外科 神经外科 创伤外科 儿科,从以上结果可见，创伤外科多重耐药菌检出较多 其原因可能在于 1.创伤外科危重病人多 2.很多病人自ICU转回，其微生物检出情况与ICU相似 抗生素合理使用非常重要！,？,四、创伤外科几种常见疾病的抗生素使用,感染性休克,颅脑手术及颅脑损伤后肺部感染,开放性骨折,拯救脓毒症运动：2008年脓毒症和脓毒性休克管理指南,美国EAST关于开放性骨折预防性应用抗生素的指南,肺部感染抗生素治疗的进展,EAST开放性骨折预防性应用抗菌药物指南,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 开放性骨折应预防性应用抗菌药物 根据不同分型合理选用药物 开放性骨折的Gutilo分型,Glutilo Classification,开放性骨折预防性应用抗菌药物,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla Level I 损伤发生后应尽早全身应用针对G+菌的抗生素 级开放性骨折应同时使用针对G-菌的抗生素 存在粪便或梭状芽孢杆菌污染时，建议加用大剂量青霉素 氟喹诺酮类与头孢菌素/氨基糖甙类相比抗菌效果并无优势，但对骨折愈合却有不良影响,开放性骨折预防性应用抗菌药物,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla Level II I级和II级开放性骨折伤口闭合后24小时应停用抗生素 对级开放性骨折，抗生素应使用到伤后72小时；或软组织伤口闭合后24小时应停止使用抗生素 单剂量氨基糖甙类抗生素对、级骨折是安全的,颅脑手术后抗菌药物使用,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 开颅手术后颅内感染的发生率在外科手术中较高。国内有学者调查43766例开颅术后患者,发生颅内感染1137例,发病率为2.6%。 脑外科手术特点是:手术时间和术野暴露时间长,感染机会多;由于血脑屏障的存在,脑脊液内细胞免疫和体液免疫力不如血液.抗感染能力差,是一种营养丰富的培养基,发生颅内感染时常常难以控制。,颅脑手术后感染的抗菌药物治疗策略,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 近年开颅术后颅内感染致病菌以G+球菌为主,占分离菌总数70%。 2004年美国感染性疾病学会发布的脑膜炎临床指南推荐:对于颅脑外伤、神经外科术后以及脑脊液分流术后患者,经验用药可选万古霉素联合头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南中的一种。 抗生素在使用过程中应注意及时更换,脑脊液中的白细胞数、葡萄糖含量、是监测颅内感染发展趋向的重要指标,抗生素的停用应以脑脊液中白细胞数正常为准。,创伤后肺部感染的抗菌药物治疗,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 创伤外科肺部感染最多见为重型颅脑损伤后合并肺部感染，少数为胸部损伤或腹部损伤后合并肺部感染。 近年来的细菌学检测结果显示，革兰氏阳性菌导致的肺部感染比例呈增高趋势，主要是耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，主要敏感药物为利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素等。,HA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 长期住院 生活在护理院 侵袭性治疗 透析 插管 肠道营养 近期使用抗生素（氟喹酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类）,CA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式 监狱 军营 免疫功能低下 某些体育运动 共用器械/毛巾 吸毒,Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA感染的危险因素,1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.,斯沃治疗医院获得性肺炎的研究,Wunderink于2003年发表在Chest杂志上关于斯沃（利奈唑胺）治疗院内MRSA肺炎疗效的研究 两项随机、双盲、前瞻性研究的回顾性分析，比较斯沃和万古霉素治疗1019例疑诊革兰阳性球菌院内肺炎患者的临床疗效，其中包括339例确诊金葡菌肺炎和160例确诊MRSA肺炎患者。 所有患者均接受斯沃600mg q12h或万古霉素1g q12h，治疗7-21天，同时联合应用氨曲南 治疗结束时及治疗结束后1228天进行临床疗效评价,1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.,*肾功能不全的患者，万古霉素需要调整剂量,P = 0.21,患者生存率(%),P = 0.13,(424/524),(385/495),(131/168),(121/171),(54/85),所有患者,金葡菌肺炎,MRSA肺炎,(60/75),斯沃®治疗院内MRSA肺炎： 生存率显著高于万古霉素,P = 0.03,1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.,P=0.025,80.0%,63.5%,患者生存率(%),诊断后天数,斯沃®治疗院内MRSA肺炎： 生存率较万古霉素提高16.5%,1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.,(54/85),(60/75),1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.,斯沃和万古霉素治疗医院获得型肺炎疗效比较,在MRSA肺炎患者，与万古霉素治疗相比： 斯沃®治疗组生存率提高16.5% (P=0.03) 临床治愈率提高23.5% (P0.01) 斯沃®治疗是生存和临床治愈的一个重要预测指标,几种抗菌药物在不同组织中的分布,几种新抗菌药物对常见病原菌的作用,*+通常临床有效或敏感菌超过60；±缺乏临床试验或3060敏感菌； 临床无效或敏感菌少于30,脓毒症的抗生素治疗,1.病源学诊断 1.1推荐意见：如果留取培养不影响抗生素的使用,应在使用抗生素前留取合格的标本送培养。为得到最理想的培养结果,我们推荐在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本,一份直接留取外周血,另一份经放置的导管留取,除非导管放置时间少于48小时。如果考虑其他部位存在感染,如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液,也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本(最好是定量培养),同时不能延误抗生素的使用。(推荐级别:1C),拯救脓毒症运动：2008年脓毒症和脓毒性休克管理指南,脓毒症的抗生素治疗,1.病源学诊断 1.2推荐意见：对可能存在感染的部位推荐及时进行影像学检查,留取感染部位标本;然而有些患者病情极其不稳定,以至于不能耐受侵入性检查或在ICU外进行检查,在这种情况下可用床旁检查如超声等(推荐级别:1C)。,拯救脓毒症运动：2008年脓毒症和脓毒性休克管理指南,脓毒症的抗生素治疗,2.抗生素治疗 2.1推荐意见：推荐应尽早经静脉输入抗生素治疗,最好在诊断脓毒症休克(推荐级别:1B)和严重脓毒症(推荐级别:1D)1小时内进行。在使用抗生素治疗前,应及时正确的留取培养标本,但不能妨碍及时使用抗生素(推荐级别:1D)。 如果血管通路受限，建议首选能够快速输入的抗生素。,拯救脓毒症运动：2008年脓毒症和脓毒性休克管理指南,常用抗菌药物最大输注速度,Thank You !,Division of Traumatology, Tongji Hospital, HUST, Wuhan 430030, PR China,
