心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物-课件，幻灯，ppt.ppt
心房颤动对慢性心衰预后 的影响和药物干预,广 东 省 人 民 医 院 广东省心血管病研究所,吴书林,房颤和心力衰竭（心衰）都是临床上常见的心血管病症，两者在危险因素和发病机制上有很多共同之处: 高龄、高血压、瓣膜病、心肌梗死、以及感染、创伤手术后等因素都是常见的房颤或心衰的致病因素 心肌纤维化、神经内分泌激活和细胞内钙离子代谢失调等都是导致两者发病的常见机制,心衰合并房颤,心衰患者的心房重塑,CHF收缩功能不全,心脏扩大 心肌纤维化 缝隙连接改变,神经内分泌激活（交感神经系统，RAAS）,离子通道重塑,K+电流（Ito）,【Ca2+】i NCX,局部传导延缓,折返,APD, ERP 复极弥散，不均一,触发活动,DADs,EADs,房性早搏，房速,形成房颤的“Triggers” “Substrate”,心衰患者独特的房颤基质,结构重塑 心房扩张和收缩功能障碍 不均一的心房纤维化 不均一的传导异常 电/离子流重塑 APD、ERP延长，DADs 外向钾电流（Ito,Iks），NCX Ca调节蛋白改变 心律失常 折返或非折返机制 触发活动（DADs） 单个或多个高频、稳定的驱动波阵及颤动样传导,房颤和慢性心衰还互为危险因素，两者常常合并发生。 Framingham研究资料显示708位原来没有房颤的心衰患者，有22%（159位）在心衰发生后4.2年内发生了房颤，每年房颤的发生率为5.4%；而首先发生房颤的患者，随访中每年慢性心衰的发生率是3.3%,慢性心衰合并房颤发生率,发生率-心衰患者的房颤,房颤发病率随心功能的降低而增加,Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,Miyasaka, Y. et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:986-992,Survival for AF Patients Compared With the Age- and Gender-Matched General MN Population,多数心衰治疗临床试验证实房颤是慢性心衰死亡的独立的预测因子,治疗基本疾病 -瓣膜病、缺血性心脏病、心肌病等 改善心脏功能 -限盐、休息、正性肌力药物 -利尿剂、血管扩张剂 纠正神经内分泌过度激活 -受体阻滞剂、ACEI 、 ARB -醛固酮受体拮抗剂 积极纠正诱因 -感染、电解质紊乱 （低血钾、低血镁、高血钾） .节律控制or室率控制,心衰合并房颤治疗,Healey JS et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-1839.,心衰: 0.56 (0.370.85) 高血压: 0.88 (0.661.19) 心梗: 0.73 (0.431.26) 房颤: 0.52 (0.350.79) ACEI: 0.72 (0.560.93) ARB: 0.71 (0.600.84) 总计: 0.71 (0.590.85),0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,ACEI/ARB 更好,对照组更好,11 项研究 47,457 例,心衰: 4 项研究; 10,314患者 心梗: 2 项研究; 10,441患者,高血压: 3 项研究; 26,403患者 房颤: 2项 研究; 299 患者,荟萃分析: ARB/ACEI可有效预防AF,1.Schmeider RE, et al. J Hypertens. 2008; 26(3): 403-411 2.Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 45(5):712-719 3.Ducharme A,et al. Am Heart J. 2006; 152(1):86-92 4.Maggioni AP, et al. Am Heart J. 2005; 149(3):548-557,ARB预防新发房颤的证据,ARB预防房颤复发的证据阵发性房颤,1.GISSI-AF investigators. NEJM 2009 360;16 (on line) 2.Murray KT et al. Heart Rhythm 2004; 1(6):669-675. 3.Fogari R et al. J Cardiovasc Pharmacol 2006; 47(1):46-50.,美托洛尔降低HF新发房颤发病率,节律控制-抗心律失常药物,抗心律失常药物维持窦律的益处,逆转心房电和组织重构 改善血液动力学 改善生活质量，减轻症状，增加运动耐量 恢复心房收缩功能 减少血栓栓塞事件？,药物维持窦律的问题,致室性心律失常作用 增加死亡率 心动过缓 器官毒副作用 房颤复发率高 复发时无症状,房颤合并心衰的患者由于心肌易损性、电解质失衡等原因，比普通房颤患者更不易长期维持窦律，AADs使用也更容易产生致心律失常作用，但是如果能有效恢复并维持窦律，这种策略仍可显示出一定的优势。 AFFIRM和丹麦多非利特抗心律失常及其对死亡率影响研究 (DIAMOND)的结果显示，窦律的恢复和有效维持预测可减低的死亡风险,慢性心衰合并房颤-AAD,Torp-Pedersen C. N Engl J Med 1999-341:857-865,DIAMOND-CHF试验（多菲利特）,506例AF合并CHF亚组分析，多菲利特对死亡率无影响，再住院率较低,基于药物治疗关于“率”与“律”的两个重要临床试验-AFFIRM / RACE,死亡率,生存率,（随访3-5年）,结论：基于药物治疗基础上的房颤治疗，“律” 控制不优于“率”控制,慢性心衰合并房颤-AAD,慢性心衰合并房颤-AAD,1376例(平均年龄67岁),682例-“节律”控制 （药物+电复律）,694例-“频率”控制 （药物/起搏/AVN消融）,主要终点：心血管死亡率 次要终点：总死亡率/脑卒中/心衰恶化/复合事件,平均随访37个月,AF-CHF试验 -关于心衰伴房颤患者频率或节律控制研究,CHF,NYHA II-IV级 或LVEF0.35,以前因CHF住院 且LVEF0.25,2/3存在持续性AF 50%因AF或CHF住院,节律控制组住院率较高（46%vs39%,p=0.0063） 节律控制组心动过缓发生率高（8.5%vs4.9%,p=0.0074）,心衰合并房颤治疗要点,复律 胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗 不建议使用其他抗心律失常药物（I类，C级） 如有条件也可用多非利特（a类，B级）,中国慢性心衰诊疗指南2007,CTAF-胺碘酮维持窦律效果：AF 403例,随机三药, 多数EF50%, FU 16月,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,关于Dronedarone的研究,Dronedarone (ANDROMEDA)在治疗严重心衰伴左室收缩功能不全时增加死亡率与心衰恶化有关,N Engl J Med 2008;358:2678-87.,ATHENA Trial (A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg bid for the prevention of cardiovascular Hospitalization or death from any cause in patiENts with Atrial fibrillation/atrial flutter),Presented at Heart Rhythm 2008 in San Francisco, USA Presented by Stefan H. Hohnloser, MD,Copyleft Clinical Trial Results. You Must Redistribute Slides,Conclusions,landmark ATHENA trial: largest morbidity-mortality study with an AAD ever conducted in AF patients Dronedarone is the only AAD to demonstrate a significant reduction in CV hospitalisation or death reduction in CV hospitalisation or death consistent across all subgroups of the AF population significantly reduced cardiovascular mortality, specifically arrhythmic death,心房颤动AA治疗模式的发展,作用复杂的AAD,作用于心房的AAD,联合治疗,胺碘酮 决奈达隆 SSR149744C 1AVE123 AT1-2042,Ikur，kach抑制剂 心房选择性钠阻滞剂 Vernakalant Tertiapin,-阻滞剂 ACEI/ARB 醛固酮拮抗剂 他汀，鱼油 抗纤维化药 pirfenidone 改善缝隙连接 zp123,心衰合并房颤治疗-控制心室率,心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（b类，C级）。 目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（I类，C级） 受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制 如受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮(I类，A 级)。 应用洋地黄控制心室率也是合理的（a类，A级） 目标：休息状态6080次/分 中度运动90115次/分以下,中国慢性心衰诊疗指南2007,2006年AHA/ACC/ESC心房颤动治疗指南,心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗（I类建议，A级证据） 1阵发性房颤患者同样应重视抗栓治疗 2心衰伴房颤的抗栓治疗 ACC/AHA心衰治疗指南：在有过栓塞事件病史或有阵发性或有慢性房颤的心衰患者，应当给予抗凝治疗（I类建议，A级证据） 房颤指南：除孤立性房颤和有禁忌症外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞（I类建议，A级证据）,2006年AHA/ACC/ESC心房颤动治疗指南,房颤抗栓治疗策略应根据患者发生栓塞的危险进行分层,小 结,心衰合并房颤的治疗 治疗基本疾病，改善心功能 纠正神经内分泌过度激活：受体阻滞剂，ACEI/ARB, 醛固酮受体拮抗剂,优化治疗 积极纠正伴同或促发因素：感染、电解质紊乱、心肌缺血、高血压、甲亢等,小 结,心衰合并房颤的治疗 目前尚无研究证实心衰合并持续性AF患者“率”和 “律”的控制何者更优？高效低毒的AAD？ 有症状的CHF合并持续性AF患者，应考虑电复律，注意抗凝处理，复律后维持窦律的药物仅限于胺碘酮 在AF合并顽固性CHF的患者，药物效果不满意时可考虑导管消融,谢谢！,
