机械通气的目的和指征-教学课件.ppt
机械通气的目的和指征,常用机械通气的方式,机械通气的目的,降低呼吸功耗 改善肺泡通气，纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症，改善组织氧合 减轻肺损伤 纠正肺不张 为使用镇静和肌松剂保驾 稳定胸壁,机械通气的主要目的,-为治疗原发病争取时间,呼吸功耗增大机制,气道阻力增加 呼吸系统顺应性降低 内源性PEEP 分钟通气量增大,正常呼吸氧耗量占总氧耗量的5% 急性呼吸衰竭呼吸氧耗量占总氧耗量的2550%,呼吸功耗增加的危害,氧耗量（VO2）增加：氧合障碍,CO2产出量（VCO2）增加：通气障碍,呼吸机的工作原理: 运动方程,P总 = 气道阻力×气体流速+ 潮气量/顺应性+ PEEPtot,克服气道阻力,克服弹性阻力,P呼吸机+P呼吸肌,正压通气对吸气做功的影响,完全自主呼吸,NPPV 12cmH2O,NPPV 15cmH2O,Chest, 1990, 97:150-158,40%50%,20%30%,NA：无通气辅助 PAV：成比例辅助通气,正压机械通气使氧耗量降低10%30%,Henning R, et al. Anaesthesia and Intensive care,1986, 4:475 Pinksky MR, et al. Critical care Clinics, 1990, 6:663-675 Manthous CA, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:210-214.,机械通气改善通气的机制,PACO2=0.863×VCO2 /(VT-VD)RR 减少VCO2 改善通气 增加RR 增加VT 减少VD,机械通气改善通气的目标,PaCO2和pH一般维持于正常水平 对于慢性呼吸衰竭急性加重者达到缓解期水平即可 对于具有发生气压伤较高风险的患者，可适当降低通气水平 允许性高碳酸血症,低氧发生机制,氧耗增加：处理原发病，降低氧耗 通气障碍：改善通气,低氧发生机制： V/Q不匹配及分流增加,V/Q不匹配 分流增加,男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院,16：45pm情况： T38.1，P127，BP 179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可及粗大湿罗音 SIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100 VT548ml,MV14.2L ABG：pH7.36，PaCO2 37，PaO2 57,11-12-2PM,机械通气纠正低氧血症的机制,改善肺泡通气 增加分钟通气量（MV） 提高吸氧浓度 提高FiO2 增加或维持吸气末肺容积和呼气末肺容积 提高吸气压力/潮气量 增加呼气末正压（PEEP） 改善气体弥散 延长吸气时间（Ti） 减少氧耗,处理策略,咪唑安定镇静 静推吗啡10mg，降温 SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO2 1.0 17:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8,处理后情况,17:45pm BP123/55，HR96，RR12 患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰 ABG：pH7.31，PaCO2 40，PaO2 79， FiO2 0.8,11-12-7PM,11-12-7PM,心肺交互作用：降低前负荷,心肺交互作用：降低后负荷,心室后负荷与室壁张力正相关,T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径 H：室壁厚度 PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压,心肺交互作用的相关因素,气道压力 肺的力学性质 前负荷状态 心室收缩力是否正常 收缩力正常 心输出量 收缩力 心输出量,正压通气对氧输送量（DO2）的影响,DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定 DO2 = CaO2 × CO (CaO= = Hb×SaO2×1.34 + PaO2×0.0031) DO2直接与组织氧供有关 在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统,呼吸机相关肺损伤（VALI）,肺气压伤（barotrauma） 肺容积伤（volutrauma） 肺萎陷伤（atelectrauma） 肺生物伤（biotrauma）,VALI与患者的预后密切相关，应高度重视,肺保护性通气策略,VT=10 ml PEEP=0 cmH2O,VT=10 ml PEEP=12 cmH2O,CMV与HFOV的比较,PCV, Paw 25cmH2O,HFOV, Paw 25cmH2O,肺保护性通气对ARDS病死率的影响,（6 ml/kg）,（12 ml/kg）,ARDSnet. N Engl J Med, 2000, 342:1301-1308,机械通气的其他目的,纠正肺不张 为使用镇静和肌松剂保驾 稳定胸壁 其他？,机械通气的指征,原发病可治，预后较好 通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳 换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍 需加强气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时,具体适应证,中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 胸部外伤或胸部手术后 心脏疾病，心肺复苏,上机时机的把握,呼吸衰竭一般治疗方法无效 呼吸频率3540次/分或68次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 PaO250mmHg，尤其是常规氧疗后仍50mmHg PaCO2进行性升高，pH动态下降,严重意识障碍，如昏睡、昏迷或谵妄 f 3040次/min或68次/min 呼吸节律不规则、呼吸暂停 pH7.207.25，且治疗中PaCO2进行性上升 低氧难以纠正（充分氧疗PaO250mmHg）,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,PaO2/FiO45mmHg或pH7.3 或有呼吸肌疲劳的临床表现 氧疗中PaO2进行性下降，对增加FiO2反应不佳,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征,绝对适应证： 意识障碍 心跳、呼吸骤停，或呼吸减慢、不规则 相对适应证： 虽积极治疗，出现CO2潴留或呼酸并有继续恶化趋势 或伴发严重代酸 或有顽固性低氧血症 或出现心肌严重缺血、心律失常,支气管哮喘,急性心源性肺水肿（ACPE）,高浓度氧疗(FiO250%)下PaO260mmHg，或SaO290% 代酸，或出现明显CO2潴留/呼酸 意识障碍 呼吸节律不齐、暂停、抽泣样呼吸，心跳骤停 出现休克时应在纠正休克同时尽快插管,上机时机的把握：宜早上,禁忌证和相对禁忌证,气胸 肺大疱 低血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血 在出现致命性通气和氧合障碍时， 机械通气无绝对禁忌症！,
