急诊——上消化道出血的诊断与处理.ppt
上消化道出血的 诊断与处理,讲授主要内容,定义 病因 ·临床表现 诊断 治疗,一、上消化道出血定义,部位 屈氏（Treitz)韧带以上 出血量 大出血 数小时1000ml或循环血量20% 表现为呕血黑便 血容量减少，引起急性周围循环衰竭 导致失血性休克而危及病人生命。,二、病因,消化性溃疡 急性胃粘膜病变 食管、胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 消化道肿瘤 胆道出血,Mallory-Weiss综合征 Dieulafoy 病 Budd-Chiari综合征 残窦综合征 异位胰腺 Zollinger-Ellison综合征,常见的上消化道出血病因（1）,消化性溃疡,常见的上消化道出血病因（1）,常见的上消化道出血病因（2）,急性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因（3）,食管、胃底静脉曲张,常见的上消化道出血病因（4）,胃 癌,少见的上消化道出血病因（1）,贲门撕裂,少见的上消化道出血病因（2）,胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血,十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血,少见的上消化道出血病因（3）,胃窦部异位胰腺并间断出血,十二指肠降始部异位胰腺,少见的上消化道出血病因（4）,十二指肠降部平滑肌肉瘤溃烂伴出血,十二指肠水平段低分化腺癌并出血,少见的上消化道出血病因（5）,胃底间质瘤溃烂出血,三、临床表现,呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血及血象变化 (HGB3-4小时才出现变化，出血48-72小时血液稀释到最大限度。急性失血表现为正细胞正色性贫血。慢性贫血表现为小细胞低色素性贫血 ) 发热 氮质血症 血液蛋白在肠道内分解吸收肠源性氮质血症；出血致使循环衰竭，肾血 流量下降肾前性氮质血症；持久和严重的休克造成急性肾衰竭肾性氮质血症。,四、诊断思路,1.上消化道出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.预后估计,1.上消化道出血诊断的确立,呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降,注意鉴别诊断：,（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （2）判断上消化道还是下消化道出血,2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,每日出血5ml OB(+) 50ml 黑粪 胃内储积血量在250ml可引起呕血 一次出血量400ml可出现头晕，心悸，乏力 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭、休克表现,表l 上消化道出血病情严重程度分级,3.出血是否停止的判断,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降。 RBC、HGB、HCT持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，UA持续或再次增高,围l一6出血性消化性溃疡的改良Forrest分缀。分别为1-Forrest I a(喷射样出血)、2-Forrest Ib(活动性渗血)、3-Forrsta(血管裸露)、4-Forrestb(血凝块附着)、5-Forrest c(黑色基底)、6-Forrest (基底洁净)，推荐对Forrest分级I a一b的出血病变行内镜下止血治疗(图片由香港中文大学James Lau提供),4.出血的病因诊断,临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、CT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血,5.预后不良危险性增高主要因素,高龄患者 65岁 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 食管静脉曲张破裂出血伴肝衰竭 消化性溃疡Forrest Ia型,五、治 疗,1.一般急救措施 2.积极补充血容量 3.止血措施,1.一般急救措施,绝对卧床 保持呼吸道通畅，防呕吐窒息 吸氧 禁食 重症监护：BP P R 尿量 神志 中心静脉压,对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿剌置管，并积极配血，开始液体复苏。,2.液体复苏,2.输血指征,收缩压30mmhg 心率加快120次/分 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%,非静脉曲张上消化道出血的止血措施,药物： 质子泵抑制剂：埃索美拉唑80mgiv 8mg/h维持 内镜止血： 激光、热探头、高频电凝 喷洒、注射疗法、钛夹止血 介入止血：血管栓塞治疗 手术,升高并维持胃内pH6是有效治疗PUB的关键,止血过程呈高度pH依赖性，酸性环境不利于止血1-4 治疗消化性溃疡出血需维持胃内pH在6.0以上1,2,1. 李兆申. 中华内科杂志. 2005; 44(1): 3-4. 2. Laine L, et al. Gastroenterology 2008;134(7):1836-1841. 3. Lin HJ. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2010; 1(2):51-53. 4. Cheng HC, Shen BS. World J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56. 5. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1565-1584. 6. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州). 中华消化杂志 2009; 29(10):682-686. 7. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.,2012年美国胃肠病学会溃疡出血患者处理指南,Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:345360.,药物使用请遵循药品说明书,内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）,活动出血 出血减少 出血停止,（氩气刀-APC止血,内镜粘膜注射1：10000肾上腺素,黎某，男，50岁。经1：10000肾上腺素注射（中）后仍有血栓，加用单极电凝止血成功球部前壁见一红色血栓及渗血，为Forrest Ib型。经1：10000肾上腺素注射（中）后仍有血栓，加用单极电凝止血成功。,内镜下应用止血夹治疗活动出血,胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,药物止血: 生长抑素：奥曲肽 100ug iv 继之25-50ug/h泵入 施他宁 250ug iv 继之250ug/h泵入 垂体后叶素：0.2-0.4u/min 三腔二囊管压迫止血 内镜治疗：硬化剂注射，套扎,组织胶注射栓塞 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS） 胃冠状静脉断流术 外科治疗: 贲门胃底血管断流术,食管曲张静脉硬化剂注射,组织粘合剂注射,胃底组织胶注射,食管EVL,EVL急诊止血的成功率为8395,介入治疗-TIPS,TIPS示意图,TIPS术,急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 中国医师协会急诊医师分会2015,急诊临床处置,紧急评估 对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者应立即开始心肺复苏。 意识判断 根据格拉斯哥昏迷评分可以对患者意识情况作出判断。评分8分 表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。 气道评估 评估患者气道是否通畅，如存在任何原因的气道阻塞时，应采取必要措施，保持其开放。,呼吸评估 如患者出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解视，应及时实施人工通气支持。 血流动力学状态 需立即入抢救室开始液体复苏的情况：心率100次/分，收缩压90mmHg，四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克表现，持续呕血或便血。,紧急处置,对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍患者，采取吸氧、监护和建立静脉通路。,紧急处置,容量复苏 输血 限制性液体复苏门脉高压食管静脉曲张破裂出血，高龄、伴心肺肾疾病患者,急性上消化道出血急诊诊治流程,谢谢！,
