正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)诊断和治疗进展-课件，幻灯，PPT.ppt

正常射血分数心力衰竭(HF-PEF) 诊断和治疗进展 解放军总医院 李小鹰,定 义,左室收缩功能代偿性心衰 (preserved left ventricular ejection fraction, PLVEF） 左心室射血分数正常心力衰竭 (heart failure with preserved ejection fraction，HF-PEF） 包括： （1）舒张性心力衰竭、 （2）急性二尖瓣返流、主动脉瓣返流、 （3）其他原因的循环充血状态。,有充血性心力衰竭典型的表现（肺循环和体循环淤血） 非心脏瓣膜病 静息时伴异常的舒张性功能不全 收缩功能正常或仅有轻微减低,舒张性心力衰竭 （diastolic heart failure, DHF）,由于这些患者通常表现为典型的心力衰竭症状， 因此应当将其归类到C期。 孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全。,舒张性心力衰竭的病因与 病理生理特点,HF-PEF的主要病因和诱发因素,老年人，女性 心房颤动 高血压伴左心室肥厚 肺部感染 糖尿病 肾功能不全 冠心病心肌缺血 贫血 肥胖 限制性和浸润性心肌病,HF-PEF患者有高血压的比例,大多数HF-PEF患者有高血压 大多数既往或目前有LVH,1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639,Framingham2,Olmsted1,CHS3,Owan4,Bhatia5,37,36,170,60,59,78,880,1570,2167,2429,n=,患者 (%),n =CHF患者总人数,55,63,59,75,58,49,48,57,71,50,0,20,40,60,80,100,EF尚正常,EF降低,从危险因素到心力衰竭,吸烟 高脂血症 糖尿病 高血压,心梗,左室肥厚,收缩功能不良,舒张功能不良,心力衰竭 (收缩性与舒张性）,左室结构和功能正常,左室重构,无症状左室功能不良,症状性心力衰竭,年,年/月,Levy et al. JAMA, 275:1557, 1996,Normal,Systolic Heart Failure,Diastolic Heart Failure,Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005,HF-PEF的发病机制和主要病理生理环节 左心室向心性重构,左心室舒张功能障碍 血管-心室硬度增大，扩张储备功能降低 左心室长轴收缩功能减退 对运动的心率变时效应减弱 RAS和交感神经系统激活,HF-PEF患者主动脉可扩张性降低,Hundley WG, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:796-802.,Picograms per Mililiter,Controls,SHF,DHF,Controls,SHF,DHF,Controls,SHF,DHF,Norepinephrine,Brain Natriuretic Peptide,C-Terminal Atrial Natriuretic Peptide,Kitzman, et al. JAMA. 2002; 288:2144-2150.,神经内分泌功能: SHF, isolated DHF and controls,2500,2000,1500,1000,500,0,900,800,500,400,100,0,700,600,200,300,500,450,300,250,50,0,400,350,100,200,150,左心室功能不全的压力/容积机制,左心室压力,左心室容积,舒张功能不全 高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构,收缩功能不全 心梗、心肌病、 容量负荷过重 高血压 离心性重构,Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393.,左心室舒张功能不全的进程,高血压 老龄 动脉粥样硬化 糖尿病,血管 肥厚 弹力蛋白和胶原改变 钙化 内皮功能不全 顺应性丧失,心肌 肥厚 纤维化/ 胶原改变 凋亡 心梗/ 缺血 细胞功能不全 顺应性丧失，舒张受损,心力衰竭,死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中,1. Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1503-1508; 2. Kass DA, et al. Circulation Res. 2004;94:1533-1542.,舒张性心功能不全发病率及预后,心力衰竭患病率,66-103,75-86,70-84,75,50,40,25,55-95,78,76,75,60,68,65,年龄段,平均年龄,美国 (CHS),芬兰(Helsinki),英国(Poole),丹麦. (Copen.),西班牙 (Asturias),葡萄牙(EPICA),荷兰 (Rotter.),瑞典(Vasteras),左心室收缩功能降低的比例,HF-PSF的比例,55,51,68,46,71,59,39,71,Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,CHF患病率 (%),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,心力衰竭患者中HF-PEF的比例,EF 50%,EF 45%,EF 50%,EF 50%,Framingham2 (n=73),Olmstead1 (n=137),CHS3 (n=269),NHF Project4 (n=19,710),1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639.,EF 50%,EF 50%,Owan5 (n=4,596),Bhatia6 (n=2,802),Patients (%),4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.,HF-PEF患病趋势,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.,HF-PEF的死亡率,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269.,1 year mortality,29,32,22.2,25.5,SHF与HF-PEF的预后(5年生存率) OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259,射血分数正常的患者,射血分数降低的患者,危险病例数,危险病例数,年,年,生存率,生存率,心力衰竭患者的再住院率,Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,诊 断 要 点,+ + + +,+ + + + + + +,收缩性HF(SHF)与HF-PEF: 症状与体征,Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.,ESC 2005年建议舒张性心功能不全 需同时满足以下的三个必要条件 充血性心力衰竭的症状和体征。 左室收缩功能正常或仅有轻度异常。 左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。,美国心脏病学会和美国心脏病协会（AHA/ACC） 建议的诊断标准：,有典型的心力衰竭症状和体征，同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）。 AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭诊治指南,中国舒张性心力衰竭诊断标准 （2007指南）,有典型心衰的症状和体征； LVEF正常（45%），左心腔大小正常； UCG有左室舒张功能异常的证据； UCG检查无瓣膜病，心包疾病及肥厚或限制型心肌病。,舒张性心力衰竭的诊断标准,Yturralde RF and Gaasch WH. Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-319. Korenstein D et al. BMC Emerg Med 2007;7:6,HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007),HF的症状或体征,LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 97 ml / m²,左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常,肺动脉楔压12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg,组织多普勒,NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤,NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml,HFNEF,组织多普勒 E / E 8,From Paulus. Eur Heart J. 2007,辅 助 检 查,超声心动图 射血分数： 45% 舒张功能不全。 二尖瓣血流频谱: E/A IVRT(等容舒张时间) EDT( E峰减速时间),三种异常的左室充盈模式： 松弛受损型： 轻度舒张功能异常， E峰下降A峰增高，EA减小。 假性正常化充盈：中度舒张功能异常。 EA和减速时间正常。 限制型充盈模式：重度舒张功能异常 E峰升高及减速时间缩短， EA显 著增大。,左心室舒张功能超声心动图分析,Ho CY et al. Circulation. 2006;113:e396-398e.,The Hong Kong Diastolic Heart Failure Study,Normal DHF p-value Number 38 151 Female/Male 24 / 14 93 / 58 Age (years) 72 ± 7 74 ± 7 0.11 IVSd (cm) 1.2 ± 0.2 1.4 ± 0.3 0.001 LVEDD (cm) 4.4 ± 0.5 4.9 ± 0.7 0.001 LVESD (cm) 2.9 ± 0.5 3.4 ± 0.7 0.068 FS (%) 36 ± 6 32 ± 8 0. 0.005 LVEF2d (%) 62 ± 8 67 ±10 0.12 LVmass (g) 211 ± 61 305 ± 94 0.001 LAD (cm) 3.4 ± 0.4 4.1 ± 0.7 0.001 E (m/s) 0.67 ± 0.2 0.65 ± 0.2 0.52 A (m/s) 0.79 ± 0.2 0.92 ± 0.2 0.0005 E/A 0.9 ± 0.3 0.7 ± 0.3 0.0005 DT (ms) 200 ± 63 259 ± 77 0.0005 IVRT (ms) 100 ± 18 117 ± 32 0.0005 E/Em 12 ± 3 20 ± 9 0.0005,Yip GWK et al. Heart 2008;94:573,心电图：可发现心房颤动及其它心律失常； 心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1负值增大。 血浆心房肽和脑钠肽：高于正常血浆水平提示心力衰竭。,胸片： 肺瘀血、肺水肿，心脏大小正常或心脏略扩大。 核医学检查、心导管与冠脉造影检查等,舒张性心力衰竭 治疗原则,06年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议 建 议 分类 证据级别 * 医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压 I A * 医师应当控制心房颤动患者的心室率 I C * 医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿 I C * 冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心 脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗 IIa C * 心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状 IIb C * 高血压患者应用受体阻滞剂、ACEI、ARB或 钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状 IIb C * 应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚 IIb C,HF-PSF治疗建议(ACC/AHA,2005),I级 (益处 危险) 控制血压(证据水平: A) 控制房颤患者的心室率 (C) 利尿剂控制肺淤血或外周水肿(C) IIa级 (益处 危险) 冠心病患者冠脉再通术对舒张功能的效应 (C) IIb级 (益处 危险) 房颤患者转复为窦律(C) 使用阻滞剂、ACEI 、ARB或CCB良好控制血压以减轻心衰症状 (C) 地高辛减轻心衰症状 (C),Hunt et al. J Am Coll Cardiol. 2005:46;e1-e82.,HF-PEF治疗推荐 Heart Failure Society of America Practice Guideline (2006), 低钠饮食 C 容量过度负荷患者使用噻嗪类或襻利尿剂 C 使用ARBs或ACEIs ARBs :B, ACEI :C 合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBs C 使用阻滞剂 心肌梗死史 A 高血压 B 需要控制心室率的心房颤动 B 使用CCB diltilzem或verapamil用于阻滞剂不能耐受的心房颤动 C 心绞痛症状 A 高血压 C,Adams KF, et al. J Card Fail 2006;12:10-38,CHARM- added,CHARM- preserved,CHARM 研究,坎地沙坦在症状性心衰患者的研究,CHARM- alternative,n=2028 LVEF 40% 不能耐受ACEI,n=2548 LVEF 40% 一直使用ACEI,n=3025 LVEF 40% 使用或不使用ACEI,Primary outcome for overall program: All-cause death,Primary outcome for each trial: CV death or HF hospitalization,HF, heart failure; LVEF, left ventricular ejection fraction. Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-766.,单独使用ARB,ACEI+ARB,有或无ACEI+ARB,CHARM-Preserved,目的 验证ARB坎地沙坦能否使左心室收缩功能尚存的慢性心力衰竭 患者受益 设计 多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验 患者 年龄18岁的症状性心力衰竭患者3023例 (NYHA分级 IIIV), 左心室射血分数40% 随访和主要终点 主要终点: 心血管死亡或因心力衰竭住院. 平均随访36.6月 治疗 安慰剂或坎地沙坦, 剂量逐渐增加到32 mg ,每天一次,Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.,CHARM 研究,Number at Risk,Number at Risk,Candesartan,Placebo,Candesartan,Placebo,CHARM-Preserved Primary outcome: CV death or CHF hospitalisation,Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777781.,Number at risk Candesartan 1514 1458 1377 833 182 Placebo 1509 1441 1359 824 195,CV death, CHF hosp. 333 366 - CV death 170 170 -CHF hosp. 241 276 CV death, HF hosp, 365 399 MI CV death, HF hosp, 388 429 MI, stroke CV death, HF hosp, 460 497 MI, stroke, revasc,candesartan better,Hazard ratio,placebo better,0.8,1.0,1.2,p-value,0.918,0.072,0.118,0.126,0.078,0.123,Covariate adjusted p-value,0.635,0.047,0.051,0.051,0.037,0.13,Candesartan,Placebo,0.89,0.99,0.85,0.90,0.88,0.91,CHARM-Preserved Primary and secondary outcomes,Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.,PEP-CHF:培哚普利治疗老年人心力衰竭,入选标准: 年龄70岁 最近6个月内因心衰住院 临床诊断HF 利尿剂治疗 舒张功能不全的证据 随机:,培哚普利 2mg,安慰剂,n=426,n=424,平均随访 2.2年 主要研究终点:全因死亡或心力衰竭住院,Cleland JG. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.,HF hospitalization,Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345.,Death and HF hospitalization,3,70,69,Placebo,3,PEP-CHF: Effect of perindopril in HF-PEF patients,VALIDD Valsartan In Diastolic Dysfunction: Effect of the Angiotensin II Antagonist Valsartan on Diastolic Function in Patients with Hypertension and Diastolic Dysfunction,Scott D. Solomon, Rajesh Janardhanan, Anil Verma, Mikhail Bourgoun, Yves LaCourcier, Stephen Hippler, William A. Kaye, Harold Fields, Tasneem Z. Naqvi, William L. Daley, Susan Ritter, Sharon Mulvagh, J. Malcolm O. Arnold, Michael Zile, James D. Thomas, Gerard P. Aurigemma for the VALIDD Study Investigators,Study Design,Men and Women 45 yrs old History of or Newly Diagnosed Hypertension Preserved Ejection Fraction ( 50%) Evidence of Diastolic Dysfunction: (by DTI: age 45-55, E 10cm/s; age 55-65, E 9cm/s; age 65+ E 8 cm/s),Valsartan 320 mg qd (plus Standard Antihypertensive Therapy) n = 186,Non- RAAS (plus Standard Antihypertensive Therapy) n = 198,Primary Endpoint: Change in Diastolic Myocardial relaxation velocity (E), baseline to 9 months Secondary Endpoints: IVRT, S, DT, LV Mass,Blood Pressure Treated to a target of 135/80 in both arms utilizing a menu of concomitant medications (diuretics, beta or calcium-channel blockers, alpha blockers) excluding RAAS inhibitors,Randomization,Multi-center, randomized, placebo controlled, double-blind trial,n = 384,n = 482,38 Weeks of Rx,Change in Mitral Annular Relaxation Velocity (E) From Baseline to Follow-Up,Baseline,9 Months,Baseline,9 Months,7.3,7.4,7.5,7.6,7.7,7.8,7.9,8.0,8.1,8.2,8.3,8.4,8.5,Valsartan,Annular Relaxation Velocity (E') (cm/s),Non-RAAS,P 0.0001,P 0.0001,0.60 (95% CI 0.39, 0.81),0.44 (95% CI 0.23, 0.65),Between Groups p = 0.30,Relationship Between BP Lowering And Improvement in Diastolic Function,* p = 0.01 adjusting for baseline BP, Baseline E, age and treatment group, I - PRESERVE 厄贝沙坦 vs. 安慰剂 4128 例, 60 岁，EF 45 % TOP CAT 安体舒通 vs. 安慰剂 4500 例, 60 岁，EF 45 %,HF-PEF正在进行中的重要临床试验,I-PRESERVE: 患者基线特征 与流行病学和大样本临床资料比较,McMurray JJV, et al. Euro J Heart Fail. 2008;10:149,I-PRESERVE: 治疗方案,I-PRESERVE: 终点事件,主要终点: 全因死亡或心血管病原因住院 心血管病住院原因包括: 心力衰竭加重 不稳定性心绞痛 心肌梗死 室性心律失常 房性心律失常 脑卒中 次要终点: 心血管病死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中 心力衰竭死亡或心力衰竭住院 BNP 明尼苏达心力衰竭生活质量评分(LWHF),I-PRESERVE 结果 （/1000人年）,IRBESARTAN 安慰剂 P 主要终点 100.4 105.4 0.35 总死亡率 52.6 52.3 0.44 CVD住院率 70.6 74.3 0.44,I-PRESERVE 结论,厄贝沙坦不能改善心力衰竭而射血分数基本正常患者的预后。,摘 要, HF-PEF患者多见于老年人和女性。 HF-PEF与EF降低的心力衰竭比较,较多患者合并高血压或心房颤动,合并冠心病相对较少。 HF-PEF与EF降低的心力衰竭比较,发生率增长明显，虽然死亡率相对较低，但住院率类似。 HF-PEF的治疗益处尚缺乏肯定确切的循证证据。,谢谢！,