重症监测治疗与复苏.ppt
第八章 重症监测治疗与复苏,教学目的与要求,了解ICU的意义 了解ICU的工作内容 了解复苏的概念及其社会意义 熟悉心跳呼吸骤停的判断标准 了解人工呼吸的原理，掌握口对口人工呼吸法 了解心脏按压的原理，掌握心脏按压 了解脑复苏的意义及处理原则 了解心肺复苏的给药种类、途径和剂量，了解心肺复苏后的处理原则,第一节 重症监测治疗,重症监测治疗室(intensive care unit, ICU)是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。,成为一门新的学科：危重病医学（critical care medicine） ICU的种类、规模 ICU成员的组成,康复了!,ICU的工作内容,生理功能进行严密监测，收集临床资料； 作出正确诊断； 发现和预测病情变化和发展趋势； 采取积极有效措施，防止严重病情发展，改善和促进器官功能恢复； 进行生命支持治疗； 衡量治疗效果及其预后,（一）循环系统,1.循环监测 心电图是危重病人的常规监测项目 血液动力学监测 根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则 举例,（二）呼吸系统,1.呼吸功能监测 肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能,2.呼吸治疗 氧治疗 供氧方法： 高流量系统：文图里面罩 低流量系统：鼻导管、面罩吸氧和带储气面罩吸氧 机械通气的应用 胸部物理治疗 3.肾功能监测与保护 4.水电解质和酸碱平衡的调控 5.营养支持,收治对象 严重创伤、大手术、器官移植后； 各种原因引起的血流动力学不稳定； 呼吸衰竭需要呼吸机治疗； 严重水电解质酸碱失衡 麻醉意外、心肺复苏后 病情的评估 TISS和APACHE评分 评分越高，病情越重,第二节 心肺脑复苏,一、基 本 概 念,复苏：抢救各种重危病人所采取的措施称为复苏（resuscitation） 心肺复苏：针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动称为心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR） 心肺脑复苏：心跳、呼吸的恢复并不意味着复苏的成功，在心跳、呼吸恢复的前提下恢复中枢神经系统功能是复苏的最终目的，因此从70年代又将心肺复苏扩展为心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR） 心肺复苏成功的关键：不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复,脑缺血缺氧时限：5分钟（46分钟） 成功关键：时间,措施：普及复苏知识 完善急救医疗救护体（EMS） 体外自动除颤器（AED）进入家庭,CPRC分为三个阶段,初期复苏（BLS） 后期复苏（ALS） 复苏后治疗（PRT）,二、心跳骤停类型和诊断,类型： 心室停顿:心脏一切电活动消失，呈静止状态 心室纤颤（VT):呈不规则的蠕动而无排血功能 电-机械分离:有电活动但无机械收缩,心室停顿,电-机械分离,心室纤颤（VT):细颤,心室纤颤（VT): 粗颤,2、诊断： 主要依据: 神志突然消失 大动脉(颈A或股A)搏动消失. 无自主呼吸 “2010年指南”在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏,切忌：反复测血压、听心音、看瞳孔、查ECG,初期复苏,主要任务：迅速有效地恢复生命器官(特别是心和脑)的血液灌流和供氧 步骤（ABC）： A (airway):指保持呼吸道顺畅， B(breathing):指进行有效的人工呼吸， C (circulation):指建立有效的人工循环 主要措施：人工呼吸和心脏按压,A(airway)：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件,具体步骤：A、B、C,B(breathing)：口对口人工呼吸，是现场最有效的人工呼吸,呼吸停止表现为： 以耳靠近病人的口和鼻以听或感觉是否有气流，并观察病人胸廓是否有起伏，如胸廓无起伏也无气流，则表示停止,2010年指南：去除“看、听和感觉呼吸”,口对口人工呼吸,若呼吸微弱或呼吸停止,捏紧鼻孔,平静吸气，用双唇紧盖患者口部吹气,每次吹气1秒，潮气量500-600ml 5-6秒吹气1次， 吹气后，检查胸廓是否有起伏 有心跳者，人工呼吸成人10-12次/分，2人进行CPR时，通气频率为8-10次/分 若发现空气不能进入患者肺部时，应立即进行梗阻的处理程序,心 脏 按 压,第二节 心肺脑复苏,心脏按压,胸外心脏按压 (external chest compression),开胸心脏按压 (open chest compression),C(circulation)：胸外心脏按压 是维持人工循环首选的方法,可诱发心脏的自主搏动,胸外心脏按压,令患者平仰卧在坚硬的平面上,胸外心脏按压,按压部位：胸骨下1/2处 按压深度5cm 有效按压 胸廓完全回复后，再施压 按压：回复时间=1:1 按压频率：100次/分 30次按压，2次通气（现场急救），15：2（专业人员急救儿童）. 尽可能缩短中断按压时间，包括检查脉搏，除颤，气管插管 完成五个 30:2循环后(约2分钟)，再以少于10秒钟检查脉搏。 有2人以上施救者，2分钟交换1次,胸外心脏按压,按压有效的标志： 触及颈动脉或股动脉的搏动 呼气末CO2分压（ETCO2)升高 瞳孔缩小 并发症：肋骨骨折（最常见） 肋骨骨折可引起内脏穿孔、破裂及出血,成人BLS专业人员流程,复苏有效的指征： 触及大动脉搏动 紫绀消失、皮肤转为红润 医院内：ETCO2逐渐恢复（很高价值）、可测出Bp、SpO2,开胸心脏按压,适应证 胸廓畸形 张力性气胸 多发性肋骨骨折 心包填塞 胸主动脉瘤破裂急症 发生在开胸的手术病人 胸外心脏按压无效（胸外心脏按压10min摸不到大动脉搏动）,方法 切口部位：胸骨左缘第四肋间旁开2-2.5cm至腋前线 上下各去一肋 在膈神经前方纵行切开心包 以拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际群挤压 频率为6080/min 切忌指端着力,后期复苏:（ALS),BLS的继续 特点: 有复苏的器械 专业医护人员,（一）呼吸管理： 口咽/鼻咽通气道 喉罩 气管插管或气管切开 （二）呼吸器的应用： 简易呼吸器和人工呼吸机 （三）监测： 心电监测； 血气监测； 血压、尿量、CVP监测。,第二节 心肺脑复苏,后期复苏,（四）药物治疗,药物治疗的目的 激发心脏复跳并增强心肌收缩力； 防治心律失常； 调整急性酸碱失衡； 补充体液和电解质。 给药途径 首选静脉给药，尤其中心静脉给药； 其次是气管内给药； 最后是心内注射（基本不用）,第二节 心肺脑复苏,药物： （1）肾上腺素（EP)：首选药 目的：恢复心肌的电活动。增加心肌的血液灌注。增强心肌收缩力使心室纤颤由细颤变为粗颤 剂量：0.5-1mg/次，必要时5分钟后可重复。 (2)血管加压素：(VP) 是非肾上腺素能血管收缩药,VP能否替代EP的结论悬而未决,起码二者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益 首次静脉注射量为40,（3）钙剂： 高钾或低钙致心跳骤停 （4）NaHCO3:碱性药 PH7.2时，易发生顽固性室颤，对血管活性药反应差 当BE10mmol/L以上使用,(5)阿托品： 对窦性心动过缓有较好疗效。可降低迷走张力和提高窦房结兴奋性。 0.5-1mg/次 2010年指南： 不再建议在治疗无脉性心电活动或心搏停止时常规使用阿托品 (6)血管活性药物 多巴胺：对心血管作用与用量有关，临床常用 异丙肾上腺素：用于窦缓和度房室传导阻滞 去甲肾上腺素：,电击除颤：室颤发生率最高，应尽早除颤,在医院外发生心脏停搏者，85%以上的病人开始有室性心动过速，很快转为室颤,概念： 以一定量的高电压、弱电流、短时间刺激心脏，使全部或绝大部分心肌瞬间去极化、复极，再由窦房结发出兴奋，使心肌恢复正常收缩 能量： 单相：360J,双相：150-200J，小儿：2-4J/Kg,胸外除颤电极部位,标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线 前后位:胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角,左侧第五肋间腋前线,胸骨右缘第二肋间,胸内除颤电极部位,复苏后治疗（PRT）,目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤 维持良好的呼吸功能 详细检查气道、肺及导管，是否有肋骨骨折，气胸。 根据血气分析调节呼吸器参数，维持轻度过度通气。 （PaCO2 2535mmHg可减轻脑水肿） 确保循环功能稳定 严密监测血流动力学指标，避免低血压，尽早脱离血管活性药物。 防治肾衰竭 预防为主，维持循环稳定，避免肾损害药物，纠酸，肾血管扩张 药，监测肾功能。,重症监测治疗与复苏,(四)脑复苏 为了防治心跳骤停后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏（cerebral resuscitation） 主要任务：防治脑水肿和颅内压升高，减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能； 脑复苏的适应证： 心跳骤停时间短（4min）、初期复苏有效，无缺氧性脑损伤，不需要脑复苏； 心跳骤停时间长、初期复苏不及时，有缺氧 性脑损伤体征（体温升高伴肌张力亢进、痉挛或惊厥），立即进行脑复苏； 肌张力完全丧失（软瘫），病情已近脑死亡，目前措施无法使其恢复，不需要脑复苏。,脑复苏的措施-脱水疗法,以减少细胞内液和血管外液为主，血管内液应保持正常或高于正常并适当血液稀释。 以增加排出量来完成，不应使入量低于代谢需要。 以渗透性利尿（甘露醇，mannitol ）为主，快速利尿药（呋塞咪，furosemide）为辅。 成人保持第一个24h尿量多于入量1000ml，以后保持出入量平衡。 20%甘露醇用量为0.5-1mg/kg，4-6/d，必要时加呋塞米20-40mg增加脱水效果。 血浆白蛋白 脑水肿3-4d达高峰，脱水治疗持续5-7d。,降温： 及早降温，以头部降温为重点（冰帽）； 足够降温，36小时鼻咽温达28左右，维持 12 24小时； 达张力松弛，呼吸血压平稳为准。 降温到底，持续（3633度）时间以恢复听觉为准。（神志 开始恢复或好转为止） 停博小于34分钟及已呈软瘫状态者不用。 防止寒战（丙嗪类药，苯二氮卓类，巴比妥类药； 体温恢复12日后停药）,（3）肾上腺皮质激素： 预防神经组织水肿，治疗已发生水肿难肯定 原则：尽早、足量、短期应用 方法：心搏骤停当时：氢化考的松100 200mg，继地塞米松20 30mg/24h,持续3 4日 解痉 安定：35 iv，持续静滴 50 150 /24h 咪唑安定： 1 3 iv，持续静滴 3 5/h 必要时加硫喷妥钠和非去极化肌松剂,脑复苏的结局OPC分级,1级：脑功能完好：清醒，健康，思维清晰，能工作 和正常生活。可能有轻度神经及精神障碍。 2级：中度脑功能残障：清醒，可自理，工作（保护下） 或其他系统中度残废，不能参加有竞争性工作。 3级：严重脑功能残障：清醒，有脑功能障碍，依赖别人 生活，轻者可行走，重者瘫呆或瘫痪。 4级；昏迷及植物状态：昏迷，无神志，对外界无反 应，可有自动睁眼或发声。 5级；脑死亡：无呼吸，无反射，脑电图呈直线。,重症监测治疗与复苏,END,结束,
