高危患者的血压目标.ppt

高危患者的血压目标 -降压治疗要达标130/80,王 文 中国高血压联盟 卫生部心血管病防治研究中心 中国医学科学院阜外心血管病医院,全球高血压状况 (WHO),全球10亿高血压患者 中国2亿高血压患者 710 万 人由于高血压而过早死亡 中国150万人由于血压升高而过早死亡,缺血性心脏病,4.00,2.00,1.00,0.50,70,80,90 100 110,相对危险,通常舒张压水平（mmHg）,0.25,出血性脑卒中,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,130 140 150 160 170,相对危险,收缩压（mmHg）,0.25,8.00,缺血性脑卒中,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,相对危险,收缩压（mmHg）,0.25,8.00,130 140 150 160,中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002） 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件 发病的相对危险(RR),SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,表4 不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,危险因素 相对危险 归因危险 高血压 3.1 36.1 吸烟 1.4 8.5 高胆固醇 1.5 3.2 肥胖 1.4 4.2 糖尿病 1.2 2.1,降压治疗的血压目标 - 2007欧洲高血压指南,一般高血压：140/90mmHg 糖尿病、高危/极高危、以及伴其他临床疾患（脑卒中，心梗，肾功能不全，蛋白尿）患者：130/80mmHg 老年收缩压降至140mmHg是困难的 如能耐受，所有患者均可进一步降低血压水平,高危/极高危患者,SBP180mmHg和/或DBP110mmHg SBP160mmHg而DBP较低(70mmHg) 糖尿病 代谢综合征 1个靶器官损害: ECG提示LVH或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉增厚或有斑块 动脉硬度增加（PWV） 血清肌酐轻度升高 GFR估计值或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿 明确的心血管病(脑卒中，心梗，心衰)、肾脏病、眼底病,缺血性心脏病防治中的高血压治疗 （AHA，Circulation 2007,May 29）,血压目标 药物指征 CVD预防 140/90 任何降压药，联合 CVD高危 130/80 ACEI,ARB,CCB,D,联合 稳定心绞痛 130/80 BK，ACEI，ARB 心梗 130/80 BK，ACEI，ARB 左室功能不全 120/80 ACEI, ARB, Ald-A, D,高危患者降压达标的证据 王文，中华高血压杂志 2006（6月）,14（6）: 420-422,对象 血压目标（mmHg） 稳定性冠心病 130/80 脑血管病后 130/85 心血管高危人群 130/80 糖尿病、慢性肾病 130/80 老年收缩期高血压 150,血压达标值确定的依据,高血压 HDFP HOT INVEST VALUE FEVER,糖尿病 HOT UKPDS ABCD ADVANCE,脑卒中和冠心病 PATS PROGRESS HOPE EUROPA ACTION CAMELOT,高血压治疗基本概念,降低血压水平是预防脑卒中的关键 坚持非药物疗法，改变不良生活方式 坚持长期规范降压药物治疗 常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药,降压治疗的益处,脑卒中 40 % 冠心病 15 % 总血管事件 30 % 国际30项20万人总结的大型随机对照试验表明： SBP 10 mmHg / DBP 5 mmHg,降压治疗的益处,脑卒中 36 % 冠心病 3 % 总血管事件 34 % 中国4项大型随机对照试验表明： SBP 9 mmHg / DBP 4 mmHg,脑卒中，冠心病试验基础血压及变化,试 验 发表 基础血压 (mmHg) PROGRESS 2002 134/87 -9/-4 EUROPA 2003 137/82 -5/-2 PEACE 2004 133/78 -3/-1 ACTION 2004 137/80 -7/-2 CAMELOT 2005 129/78 -5/-2,HOPE:雷米普利预防脑卒中 -以冠心病为代表的心脏病高危者：,入选标准: 55岁且伴心血管高危者。包括冠心病（80%）脑血管病，周围血管病、糖尿病者伴一个危险因素。 随机治疗： 随机9297例，雷米普利（10mg/d）或安慰剂，随访4.5年。 治疗组比对照组血压降低4/3mmHg。,HOPE：基线特征,收缩压 139±20 mmHg 舒张压 79±11 mmHg 年龄 66 ± 7 岁 高血压 46 % 冠心病史 80% 脑血管病史11% 周围血管病 43% 糖尿病 38% 服阿斯匹林 76% 服降脂药 28% 两组基线特征相似,HOPE：脑卒中事件(n. %),事件 雷米普利组 安慰剂组 相对危险 (n=4658) (n=4652) (95% CI) 脑卒中： 156(3.4)* 226(4.9) 0.68(0.56-0.84) 非致死 139(3.0) 182(3.9) 0.76(0.61-0.94) 致死 17(0.4) 44(1.0) 0.39(0.22-0.67) 类型:缺血性 101(2.2) 157(3.4) 0.64(0.50-0.82) 出血性 12(0.26) 16(0.34) 0.74(0.35-1.57) 未分型 52(1.1) 65(1.4) 0.79(0.55-1.14),*p=0.0002,EUROPA:培哚普利降低稳定型冠心病血管事件,目的：培哚普利对稳定型冠心病患者血管事件的影响。 对象：稳定型冠心病患者（心梗史，冠脉重建史、冠造 狭窄70%） 方法：12218例冠心病患者随机分为培哚普利 8mg/d或 安慰剂组，随访4.2年 主要终点：联合终点（心血管死亡、心梗、心脏骤停复 苏）,EUROPA基线特征,培哚普利 安慰剂 （n=6110） (n=6108) 年龄（岁） 60±9 60±9 心梗史（） 64.9 64.7 介入史（） 29.0 29.5 CABG（） 29.3 29.4 冠造狭窄（） 60.4 60.5 高血压（） 27.0 27.2 SBP（mmHg） 137 137 DBP (mmHg) 82 82,EUROPA 主要结果（n·）,培哚普利 安慰剂 RR P 主要终点： 488 8.2 603 9.9 20 0.0003 心血管死亡 215 3.5 249 4.1 14 0.11 非致命心梗 295 4.8 378 6.2 22 0.001 总死亡 375 6.1 420 6.9 11 0.1 心脏停博 6 9.1 11 0.2 46 0.22 总死亡/心梗 /UA/心停 904 14.8 1043 17.1 14 0.0009,TREAT：高血压伴很高危患者强化降压治疗的随机临床研究 -2005年首发基金,研究中血压达标原则 强化组血压目标为130/80mmHg， 常规组血压目标为140/90mmHg， 随访中根据血压目标和病人耐受性及反应而决定治疗用药及剂量。,TREAT病人基础特征,常规组 强化组 P （n= 162） (n= 158 ) 男性（） 64.4 66.1 0.29 病程（年） 14.2±12.1 14.0±12.2 0.90 年龄（岁） 65.1±7.9 64.2±9.4 0.34 卒中史（） 18.4 22.6 0.36 心梗史（） 10.4 9.0 0.68 糖尿病（） 36.8 34.8 0.71 高TC（） 30.1 31.8 0.74 SBP（） 136.8±16.1 137.0±13.6 0.91 DBP（） 80.6±11.0 80.4±9.6 0.90 HR (次/分) 72.1±9.7 73.0±8.8 0.43,随机治疗后 血压变化（mmHg）,随访 对照组 强化组 1个月 133.7/78.5 126.1/75.9 -7.6/-2.6 3个月 132.8 /78.7 125.8 /78.2 -7.0/-0.5 6个月 134.8/79.2 128.5/77.1 -6.3/-1. 9个月 134.6 / 78.6 127.6 /76.9 -7.0/-1.7,组间血压变化（mmHg）,严重不良事件（例次）,常规组 强化组 脑卒中 7 3 心肌梗死 2 2 UA/支架 6 0 其它心血管/死亡 4 5 非血管事件 1 4 总事件 20 14,SBP Active Control HR Reduction stroke st roke 160 95 149 39（-2153） 140-159 105 150 31（-1146） 120-139 95 109 14（-1335） 120 12 12 0 Total 307 420 28（-1738）,Risk of stroke and Baseline SBP in PROGRESS,0.4 1.0 2.0,治疗组 对照组,100 120 140 160 180,1,2,4,8,年卒中率(%),随访4年中平均收缩压水平与总卒中再发事件 6105例- PROGRESS,随访4年中平均收缩压水平(mmHg) (调整了年龄,性别,吸烟，糖尿病,研究治疗后，随访收缩压平均值与脑卒中发生率),PROGRSESS-China有或无高血压史者与脑卒中事件（n、%）,高血压史 人数 对照组 治疗组 危险性 2p （n、 %） （n、 %） 下降（%） 有 959 103 21.3 42 8.8 59 0.000 无 561 43 15.7 26 9.1 42 0.02,PROGRESS-China基础血压水平与脑卒中事件（n、%）,BP(mmHg) 人数 对照组 治疗组 危险性 2p （n、 %） （n、 %） 下降（%） SBP140 729 55 15.3 33 8.9 42 0.009 140 791 91 22.9 35 8.9 61 0.000 DBP 90 1025 81 15.9 46 8.9 44 0.001 90 495 65 26.1 22 8.9 66 0.000,随访4年中平均SBP与脑卒中事件的关系 (n=1520),SBP 病人数 卒中事件 RR (mmHg) (n) (n) (%) (95% CI) 110 224 13 5.8 1 110-119 377 33 8.8 1.52 (0.82-2.82) 120-129 402 50 12.4 2.14 (1.19-3.85) 130-139 282 52 18.4 3.17 (1.17-5.67) 140-149 163 34 20.9 3.60 (1.96-6.60) 150 72 31 43.1 7.43 (4.12-13.40),治疗后收缩压平均水平与脑卒中发生率(%) (中国1520例脑血管病患者, 治疗随访4年),随访4年中平均DBP与脑卒中事件的关系 (n=1520),DBP 病人数 卒中事件 RR (mmHg) (n) (n) (%) (95% CI) 70 355 30 8.5 1 70-79 709 86 12.1 1.42 (0.96-2.15) 80-89 396 71 17.9 2.11 (1.54-3.15) 90 60 26 43.3 5.09 (3.25-7.97),Stroke event & mean DBP level after treatment (China 1520 cerebrovascular history, follow-up 4.5 yrs),PROGRESS-China: Mortality and BP mean level after treatment,Control Active 2P n XSD n XSD SBP: Death 74 149.2 16.8 48 137.2 13.3 0.0001 Survival 684 143.1 14.1 714 131.6 11.9 0.0001 DBP: Death 74 86.1 8.2 48 81.7 7.28 0.004 Survival 684 86.1 8.2 714 80.9 7.0 0.0001,PROGRESS-China: Stroke event & mean BP level after treatment,Control Active 2P n XSD n XSD SBP: Stroke 146 148.8 13.5 68 136.9 13.3 0.0001 No-stroke 612 142.5 14.5 694 131.6 11.9 0.0001 DBP: Stroke 146 88.7 7.7 68 82.2 7.3 0.0001 No-stroke 612 85.2 8.1 694 80.8 7.0 0.0001,卒中,DM 终点,DM 死亡,微血管病,UKPDS: 严格降糖与严格降压治疗终点减少(%)的比较 4800例 糖尿病治疗随访10年,*,*,*,*,国家“十一五”科技支撑项目 CHIEF ：高血压综合防治研究,单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 课题负责人： 王 文 指导主席：刘力生 主要研究者： 朱鼎良 林曙光 黄峻 林金秀 等 150家医院 药品支持：东瑞制药公司,中国高血压系列临床研究,试验 治疗药 CVD危险 1987 Syst-China 钙拮抗剂 STONE 1993 PATS 利尿剂 2000 FEVER 钙拮抗剂+利尿剂 2006 CHIEF 钙拮抗剂+ARB ？ +他汀 ？,2006年京沪粤25000例门诊高血压调查CCB使用率55%,多中心综合干预临床试验,多中心随机、开放、盲终点评估临床试验 入选高血压伴心血管危险因素者12,000例 入选条件：（同时具备以下4项） 1. 原发性高血压 2. 5079岁 3. 伴有一项或几项心血管病危险因素 4. 知情同意 心血管病危险因素：脑卒中史、心梗史、糖尿病、血脂异常 等 随访期: 34 年 主要终点：重要血管事件（卒中，心梗，心血管死亡）,多中心综合干预临床试验,1，降压治疗：采用中心随机的方法将患者分为 A组：CCB + ARB B组：CCB + 利尿剂 2，调脂治疗：降压试验中正常偏高胆固醇（4.0-6.1 mmol/L）的患者随机用小剂量他汀10mg/d或常规处理治疗 3，改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者与医生的教育 预期：评估适合中国特点的降压治疗优化组合方案,高危对象,1. 脑血管病 2. 冠心病 3. 糖尿病 4. 心梗 5. 慢性肾病 6. 慢性心衰 7. 周围血管病 8. 其他高危者,血压降得不宜过低过快的患者,高龄患者 双侧颈动脉严重狭窄 降低血压引起头晕等脑缺血症状 降低血压引起心肌缺血表现的 其它不能耐受的情况,脑血管病后，冠心病血压目标？（mmHg）,血压目标 脑血管病 冠心病 青中年： 基本目标 130 /80 130 /80 范围目标 110130 / 7080 110130 / 7080 老年人： 基本目标 150 /80 140 /80 范围目标 120150 /7080 120140 / 7080,对高危患者降压治疗的考虑,血压升高是心脑血管病最主要危险因素 从血压110/70mmHg开始，随着血压水平升高，心血管危险就增加 对高血压患者每年低SBP 5mmHg，脑卒中危险就减少20；对非高血压的高危患者适度降压也有益处。 如能耐受，所有患者均可进一步降低血压水平。 血压水平一般不低于110/70mmHg,