糖尿病健康管理.ppt
糖尿病健康管理与治疗,益阳市中心医院内分泌科 贺佩祥,糖尿病威胁人类生命的第三大杀手，致盲致残的罪魁祸首。 仅次于癌症、心血管疾病和艾滋病。,糖尿病的危害,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症高血糖昏迷综合征 乳酸酸中毒 糖尿病低血糖昏迷,糖尿病的危害,糖尿病酮症酸中毒的诱因 1、感染（肺部、肠道、泌尿系、皮肤）最常见； 2、胰岛素治疗中断或不适当减量； 3、饮食失调（暴饮暴食、饥饿）； 4、创伤、手术、妊娠和分娩、心肌梗死、脑血管 意外等应激状态。,糖尿病的危害,高渗性非酮症高血糖昏迷综合征的诱因 1、应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血、烧伤和胰腺炎等 2、水摄入不足 3、水丢失增加：感染发热、烧伤、呕吐、腹泻、脱水治疗 4、糖负荷：碳水化合物摄入过多，葡萄糖输入过多，高浓度葡萄糖作透析治疗 5、药物：抑制胰岛素释放和使血糖升高的药物：抗精神病药、肾上腺皮质激素、利尿药等,糖尿病的危害,乳酸酸中毒的诱因 肝、肾、心、肺功能不全，肺动脉高 压，脱水等情况下服用双胍类降糖药物,糖尿病的危害,糖尿病低血糖昏迷的诱因 1、糖尿病前期餐前低血糖 2、降糖药物过量，特别是长效磺脲类药物 过量 3、用降糖药物后未及时进餐 4、饥饿 5、过量饮酒，饮酒后未进食碳水化合物,糖尿病的危害,慢性并发症 1、糖尿病大血管病变 高血压、冠心病、脑动脉硬化、脑萎缩、 下肢血管病变（下肢疼痛、间歇性跛行、 肢体坏疽）,糖尿病的危害,慢性并发症 2、糖尿病眼病：视网膜病变、白内障、 青光眼 3、糖尿病肾病 4、糖尿病心脏病（心肌病+心脏自主神经病变） 5、糖尿病周围神经病变（四肢，以下肢为主） 6、糖尿病单一神经病变 7、糖尿病自主神经病变（心血管、胃肠道、 泌尿系）,糖尿病的危害,慢性并发症 8、糖尿病皮肤病变：水泡病、皮肤病、脂性 渐进性坏死 9、感染：泌尿系、呼吸道、皮肤。结核、真菌 感染 10、糖尿病足,糖尿病足,糖尿病在我国呈爆发性流行,IDF. Diabetes Atlas 4th ed. Yang WY, et al. NJEM. 2010;362:1090,DM患病率（%） 中国 北京 益阳 毛里求斯华人 新加坡华人 美国 1979年 0.67 1.21 5.0 1987年 4.0 1989年 2.02 2.35 1990年 15.8 1994年 3.21 4.56 2.19 （长沙为3.0） 2008年 20岁以上9.7% 目前我国有DM 9240万，DM总数居世界之首，为全世界DM的1/4，95%为T2DM。,糖尿病的定义,是由遗传、自身免疫及环境因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征。因胰岛素分泌、胰岛素作用或两者同时存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，临床以慢性高血糖为特征。最严重的急性并发症是DKA、NHDC。长期DM可引起多个系统器官（眼、肾、神经、心脏、血管等）的慢性并发症，导致功能障碍和衰竭，成为致残、致死的主要原因。,糖尿病的诊断,糖尿病的分型,：急性发病型和缓慢发病型（LADA）,2型糖尿病患病特点,糖尿病的临床分型比较困难，要结合临床表现，实验室检查，需要一定时间的观察 T2DM多在45岁以上起病， 多数起病缓慢，半数以上无任何症状。由健康普查发现； 确诊时患者已可有病程5-10年； 患者多数无需依赖胰岛素而达代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症； 患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常，后者中尤其为腹型肥胖； 常有家族史。 要关注青少年2型糖尿病。青少年2型糖尿病发病早，常伴有肥胖，高血压，高血脂，有糖尿病的家族史，酮症少见。,糖尿病患者健康管理,糖尿病患者的发现 糖尿病高危人群管理 糖尿病患者的随访管理 糖尿病患者的年度健康检查 管理流程 管理要求 考核与评估指标,（一）糖尿病患者的发现,目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平 最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生,（一）糖尿病患者的发现,发现渠道 机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。 健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。 主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。,（一）糖尿病患者的发现,筛查方法 空腹血浆葡萄糖（FPG） 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果5.7FPG7.0mmol/L、或高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 晨79时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。 从服第一口糖开始计时，2小时取血。,（二）糖尿病高危人群管理,糖尿病高危人群界定标准： 年龄45岁，BMI24，以往有糖耐量低减（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者； 有糖尿病家族史者； 有高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血症（TG）者； 有高血压和（或）心脑血管病变者； 年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女； 常年不参加体力活动者； 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。,（二）糖尿病高危人群管理,高危人群管理内容 （1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。 （2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。,（二）糖尿病高危人群管理,高危人群管理内容 （3）每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。 血糖值正常者，每年监测1次血糖。 血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3个月随访。 血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随访，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。,（三）糖尿病患者的随访管理,随访管理的目的 掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化 促进健康行为和规范治疗 促进血压和血糖的有效控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担,（三）糖尿病患者的随访管理,患者随访管理内容 （1）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次）；,（三）糖尿病患者的随访管理,患者随访管理内容 体温超过39度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。,（三）糖尿病患者的随访管理,转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担,（三）糖尿病患者的随访管理,患者随访管理内容 （2）询问 症状：询问上次随访到此次随访期间的症状。 疾病史及用药情况。 生活方式 包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。,（三）糖尿病患者的随访管理,患者随访管理内容 （3）进行体格检查 测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体重指数（BMI）， BMI=体重(Kg)/身高(m)2 ，BMI值的意义： 18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 （4）记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。,（三）糖尿病患者的随访管理,患者随访管理内容 （5）干预 告诉患者及家属如异常情况须立即复诊 对患者进行健康教育 进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。,（三）糖尿病患者的随访管理,患者随访管理内容 分类干预： 血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，在满1月时随访。 对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，2周时随访。 对连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊，2周内主动随访。,（三）糖尿病患者的随访管理,随访管理的方式与频次 随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； 电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访，随访次数每年不少于12次。,（四）患者的年度健康检查,频次与方式 每年至少应进行1次较全面的健康检查； 年度健康检查可与随访相结合进行。 内容 一般体格检查； 血压、空腹和餐后血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查； 有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1C）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部X片、B超等检查； 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。,（五）管理流程,确定管理对象 测量血糖、血压，评估是否存在危险情况 根据评估结果，进行分类干预 按要求及时随访,（五）管理流程,流程图,（六）管理要求,宣传动员 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。 掌握患者情况 通过各种渠道发现糖尿病患者，掌握辖区居民2型糖尿病的患者情况。 建立健康档案 按要求为所有糖尿病患者建立健康档案，及时完整记录每次服务信息。 连续性管理 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，主动与患者联系，保证管理的连续性。,（七）考核与评估指标,（七）考核与评估指标,评估指标 1、糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)×100。 2、糖尿病患者规范健康管理率按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100。 3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数×100。 4、档案资料完整率=非空项的个数/检查档案的全部项目数。 5、失访率=3个月及以上未就诊患者数/管理的全部患者数。,糖尿病患者的治疗,糖 尿 病 教 育 自 我 监 测 控 制 饮 食 体 育 运 动 药 物 治 疗:口服降糖药物 胰岛素及胰岛素类似物 并发症及合并症治疗,常见病 终身疾病 可控制病 需要配合部分管理的疾病 病情不断变化的疾病,糖尿病特点,糖尿病治疗目标,近期目标 控制症状 防止急性并发症,远期目标 良好的代谢控制 预防慢性并发症 提高生活质量,糖尿病的治疗“五驾马车”,廖二元等.内分泌学,2004,1456-1479,通过“五驾马车”的综合管理和良好的血糖、血压、血脂等方面的代谢控制，糖尿病是可以控制、避免急性并发症、预防慢性并发症的。,2 型糖尿病降糖治疗流程,糖尿病教育、营养、运动,肥胖,非肥胖,双胍类、胰岛素增敏剂、 -葡萄糖苷酶抑制（单一）,胰岛促泌剂： 磺脲类 苯甲酸衍生物 D-苯丙氨酸衍生物,双胍类、胰岛素增敏剂、 -葡萄糖苷酶抑制（联合）,联合,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,糖尿病教育,是糖尿病防治之本 每位糖尿病患者一经诊断就应接受糖尿病教育。 应该是长期的和随时随地进行的 当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导必不可少的。,教育的内容,疾病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施 当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护,血糖监测的重要性,鼓励患者参与糖尿病管理 评估治疗有效性 及时发现低血糖和高血糖 指导饮食、运动和药物方案的调整 血糖自我监测适用于所有糖尿病患者,血糖监测频率,血糖自我监测的频率取决于治疗的目标和方式。 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2次 使用胰岛素治疗的患者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次 使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次,血糖监测时间,餐前血糖监测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖 餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者 睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时应及时检测血糖 剧烈运动前宜监测血糖,尿糖的自我监测,受条件所限无法作血糖时，可以采用尿糖测定来进行自我监测。 尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性 但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助 在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义,2型糖尿病的临床监测方案：,饮食治疗的目标,饮食治疗的目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在3-6个月期间减轻5%-10%。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重 饮食治疗总原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质,中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P8,饮食治疗原则（一） 控制总热量,理想体重（公斤）=身高（厘米）-105 每日所需总热量=理想体重×每天每公斤体重所需热量 成人每天每公斤理想体重所需要热量：,饮食治疗原则（二） 均衡各种营养物质,三大营养物质分配 食物种类： 四大类（八小类）,谷薯类谷薯类 菜果类蔬菜类、水果类 肉蛋类大豆类、奶类、肉蛋类 油脂类坚果类、油质类,限酒禁烟,限酒 限制饮酒量，不超过12份标准量/日（不超过12份标准量/日（一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精） 酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖 禁烟 长期吸烟可导致血脂异常、形成血栓、加重心血管疾病、神经病变、眼病、肾病等病变，危害糖尿病患者，尤其是对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者健康。,中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P9,运动治疗适应症,运动治疗优势 增加胰岛素敏感性 改善血糖控制 有利于减轻体重 糖尿病患者如果能坚持规律的运动12-14年可以显著降低死亡率。 运动治疗的适应症 病情控制稳定的2型糖尿病 体重超重的2型糖尿病最佳适应症 稳定期的1型糖尿病 稳定期的妊娠糖尿病,运动治疗的禁忌症,合并各种急性感染伴有心功能不全、心律失常，活动后加重 严重糖尿病肾病 严重糖尿病足 严重糖尿病眼底病变 严重的糖尿病神经病变 新近发生的血栓 频繁发生的脑供血不足者 有明显酮症或酮症酸中毒，高渗昏迷，急性感染等，并发急性并发症时。 血糖控制不佳，波动明显,体育运动要点,运动频率和时间为每周至少150分钟 中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动 较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车 每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度 运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖,糖尿病的药物治疗,口服药治疗 胰岛素治疗,口服降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者 2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗： 酮症酸中毒 高渗性非酮症性昏迷 合并感染、创伤或大手术、急性心梗或脑血管意外及其它应激状态 妊娠、分娩 慢性消耗性疾病：如：结核、恶性肿瘤 使用口服降糖药，血糖控制不满意者,（1）安全、有效 （2）副作用小 （3）依从性好 （4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖 （5）降低HbA1C （6）无严重低血糖 使用口服药的注意要点 （1）个体化 （2）随机性 （3）选择病人的合理性 （4）告之病人口服降糖药是非根治性,对口服药的要求,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂 磺脲类药物: D-860、格列奇特、格列吡嗪等 非磺脲类药物: 瑞格列奈、那格列奈 增加胰岛素敏感性 双胍类药物: 二甲双呱 胰岛素增敏剂: 罗格列酮、吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖、伏格列波糖,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈) （Repaglinide) 磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍 ±胰岛素增敏剂,二甲双胍 胰岛素增敏剂,口服降糖药分类,胰岛素促泌剂 - 磺脲类 - 非磺脲类,双胍类,-葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类,磺脲类药物分类,第一代 甲苯磺丁脲 ( D-860 tolbutamide ) 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ) 第二代 格列苯脲 ( 优降糖 glibenclamide ) 格列奇特 ( 达美康 gliclazide ) 格列吡嗪 ( 美吡达 glipizide ) 格列喹酮 ( 糖适平 gliquidone ) 格列波脲（ 克糖利 glibornuride ） 第三代 格列美脲 ( glimepiride ),磺脲类药物作用机理,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca+通道，细胞内Ca+升高，促使胰岛素分泌 外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗,磺脲类药物的胰外作用,研究人员发现在健康的禁食狗给予同等强度而剂量不同的各种磺脲类药物，其PI/BG 比值的排列顺序如下： 格列美脲 格列吡嗪 格列齐特 格列本脲 表明格列美脲的胰外作用最强。,磺脲类药物药代动力学,种类,每片剂量 mg,半衰期 h,起效时间 h,高峰时间 h,维持时间 h,每日用药 次 数,甲苯磺丁脲 （D860）,肾脏排泄 %,相对 强度,格列苯脲 (优降糖),格列齐特 (达美康),格列吡嗪 (美吡达),格列喹酮 (糖适平),格列波脲,格列美脲,500 38 0.5 46 612 23 100 1,2.5 1016 0.5 26 1624 12 50 200,80 1012 0.5 5 1020 12 80 15,5 24 0.5 1.52 610 13 90 100,30 12 0.5 12 48 23 5 20,25 612 0.5 1224 12 70 40,1 59 0.5 2 3 24 1 60 180, 剂量范围均为 16片，多为餐前半小时服药,第三代磺酰脲类药物（格列美脲）,所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快 降糖作用显著、有效药物剂量低 在相同控制血糖条件下刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭 低血糖事件发生率低 对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好 增加体重不明显 胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的GLUT4的活性（数量）（葡萄糖转运蛋白4数量减少或活性降低导致受体后胰岛素抵抗） 每日服药一次，依从性好,磺脲类药物的副作用,主要副作用 低血糖- 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害 其它副作用- 消化道症状；肝脏损害；造血系统损害；皮肤过敏 可能的心血管不良反应-有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应,磺脲类药物与其他药物的相互作用,协同作用：水杨酸类、磺胺类、保泰松、氯霉素、 胍乙啶、利血平、受体阻断剂等，可通过减轻糖异 生、降低磺脲与血浆蛋白结合、降低药物在肝脏的代 谢和肾脏的排泄等机制，增强磺脲类药物的降糖效应 拮抗作用：噻嗪类利尿药、呋噻米、利尿酸、糖皮 质激素等，因抑制胰岛素释放，或拮抗胰岛素作用， 或促进磺脲类药物在肝脏降解等，可降低磺脲类药物 的降糖作用,磺脲类药物继发失效,磺脲类药物的降糖作用有赖于30%以上的有功能的细胞 继发失效的主要机制： 1、过度刺激导致胰岛细胞功能减退 2、过度刺激使细胞上与磺脲类药物相关的 受体数目减少及亲和力下降 3、长期应用，细胞对磺脲类药物产生抵抗 4、对于LADA，加重细胞的自身免疫反应， 细胞进行性衰竭,适应症与禁忌症,适应症 T2DM，有功能的细胞在30%以上 禁忌证 T1DM、T2DM合并严重感染、大手术前后、DKA、HNKDC、肝肾功能不全、妊娠、分娩、其他各种应激状态、慢性消耗性疾病,口服降糖药分类,胰岛素促泌剂-磺脲类 -非磺脲类,双胍类,-葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类,非磺脲类胰岛素促泌剂,苯甲酸衍生物- 瑞格列奈（诺和龙） D-苯丙氨酸衍生物- 那格列奈,去极化,K,+,关闭,ATP,ADP,瑞格列奈结合位点,磺脲类降糖药物结合位点,瑞格列奈的结合位点,磺脲类降糖药物,Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47,瑞格列奈药代动力学,服药后时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓 度 (mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间：030分钟 达峰时间：1小时 半衰期： 1小时 4-6小时被清除,轻中度肾功能不全时， 瑞格列奈无蓄积作用,92% 经粪胆途径排出，无肾毒性作用 欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在 “肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服降糖药物,瑞格列奈的特点,血糖依赖性胰岛素促泌剂 模拟生理性胰岛素释放与餐后血糖高峰同步 为餐时血糖调节剂，餐前10-15分钟服药 作用时间短，低血糖反应较少 无肾毒性，可用于轻度肾功能不全 对细胞的刺激较磺脲类轻，间接保护了细 胞功能 对细胞的刺激时间短，缓解了高胰岛素血症 适应症与禁忌症基本同磺脲类药物,口服降糖药分类,胰岛素促泌剂-磺脲类 -非磺脲类,双胍类,-葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类,双胍类药物,种类 苯乙双胍 二甲双胍 作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 抑制糖原分解和葡萄糖异生 促进肌肉等外周组织对葡萄糖的利用 加速葡萄糖的无氧酵解 抑制和延缓葡萄糖在肠道的吸收,双胍类药物的药代动力学,摄取6小时内，从小肠吸收 达峰时间为12小时 半衰期为48小时 从肾脏中清除,双胍类药物优点 （二甲双胍）,降糖作用明显，存在剂量效应关系 最小有效剂量 0.5g ，最佳剂量 2.0g ，最大剂 量 2.5g 治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒 应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素水 平明显增高者为首选 不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞 具有调脂、抗凝作用 解善胰岛素抵抗，单用无低血糖,双胍类药物副作用,常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻（餐时给药） 乳酸性酸中毒 多发于老年人，服用苯乙双胍的患者相对多 见，肾功能不全的患者尤要注意 心肺功能不全、肺动脉高压、肝肾功能不全 者禁用,口服降糖药分类,胰岛素促泌剂-磺脲类 -非磺脲类,双胍类,-葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类,-葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖 伏格列波糖,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,-葡萄糖苷酶抑制剂,药代动力学 达峰时间：11.5小时 半衰期：2.7-9.6小时 片剂量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg 给药时间：第一口饭后服药 单一用药不引起低血糖,-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用,主要副作用为消化道反应，结肠 部位未被吸收的碳水化合物经细菌发 酵导致腹胀、腹痛、腹泻,口服降糖药分类,胰岛素促泌剂-磺脲类 -非磺脲类,双胍类,-葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类,吡格列酮,N,S,HCl,.,N,H3C,N,.,C4H4O4,N,S,S,CH3,N,N,O,O,O,O,O,O,O,O,O,O,CH3,CH3,H3C,HO,CH3,罗格列酮,曲格列酮,噻唑烷二酮类的作用机理,促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取,TZD的代谢与排泄,Rosiglitazone Package Insert. Troglitazone Package Insert.,两者均能被广泛的代谢,85%,23%,经粪便排泄,64%,3%,经尿液排泄,曲格列酮 罗格列酮,TZD的常用剂量,药物 常用剂量 罗格列酮 4-8 mg (1-2次/天) 吡格列酮 1545mg(1-2次/天）,Rosiglitazone package insert,处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用,噻唑烷二酮类药物的副作用,头痛、乏力、腹泻 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖 部分患者的体重增加。 可加重水肿 可引起贫血和红细胞减少 肝损害 有严重肝病、心功能不全者禁用,口服药物的联合应用,联合治疗理论基础 单一药物疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护 细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡,单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素,2型糖尿病联合疗法的原则,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,糖尿病胰岛素治疗,正常胰岛素分泌与血糖的关系,早餐,午餐,晚餐,2型糖尿病B细胞功能减退趋势,Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995,10 8 6 4 2 0 2 4 6,12,药用胰岛素种类,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素 胰岛素类似物 门冬胰岛素 赖脯胰岛素 甘精胰岛素 地特胰岛素,各种胰岛素分子结构的区别,A链 B链 8 9 10 21 28 29 30 人胰岛素 苏 丝 异 门酰 脯 赖 苏 猪胰岛素 苏 丝 异 门酰 脯 赖 丙 牛胰岛素 丙 丝 缬 门酰 脯 赖 丙 诺和锐 苏 丝 异 门酰 门 赖 苏 优泌乐 苏 丝 异 门酰 赖 脯 苏 地特胰岛素 苏 丝 异 门酰 脯 赖酰化十四烷酸 甘精胰岛素 苏 丝 异 甘 脯 赖 苏精精,胰岛素按作用时间分类,速效胰岛素 速效胰岛素类似物： Aspart, Lispro 短效胰岛素 可溶性胰岛素: Actrapid 中效胰岛素 锌或鱼精蛋白悬浊液(1:1): NPH 长效胰岛素 锌悬浊液(2:1) : PZI 长效胰岛素类似物 : Detemir，Glargin 预混胰岛素 诺和灵30R(RI30%+NPH70%),50R(RI50%+NPH50%) 优泌林预混 ,甘舒霖30R、50R,胰岛素使用适应证,1型糖尿病 2型糖尿病 口服药无效者 初发的2型DM者，FBS 15mmol/l 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术,急性心梗，脑血管意外等) 严重疾病 (如结核病)，围术期，妊娠分娩 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增 多症,慢性钙化性胰腺炎等）,胰岛素给药方法,皮下注射 肌肉注射 静脉输注 胰岛素泵输注 其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）,INS类型 用法 起效时间(h) 高峰时间(h) 维持时间(h) 速 效 iv 即刻 1/6 1 ih 1/4 1 3-4 短 效 iv 即刻 1/2 2 ih 1/2-1 2-4 6-8 中 效 ih 2-3 8-12 18-24 长 效 ih 3-4 14-20 24-36,胰岛素治疗方案,1、胰岛素补充治疗 2、胰岛素替代治疗 3、胰岛素强化治疗,1、胰岛素补充治疗方法,继续口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素；或，早餐前或晚餐前预混胰岛素(RI:NPH30:70/50:50/20:80) 初始剂量为0.1-0.2 IU/kg 监测血糖（空服、三餐后2小时、0点） 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化),(1)、晚10点后使用中效或长效胰岛素,适用空腹高血糖者,(2)、早餐前预混胰岛素,适用餐后高血糖者,(3)、胰岛素补充治疗对象,a.病程长者 饮食+运动+1-2种药物治疗 不能达标，FBS 8mmol/L,零晨3时 BS6mmol/L。 b.新诊断的2型糖尿病病人FBS及PBS均 高者。,2、胰岛素替代治疗,替代治疗方案（1）,两次注射/日 两次预混胰岛素或 自己混合短效+中长 效胰岛素 早餐前总2/3剂量 RI：NPH=1：1.52 晚餐前1/3总剂量 RI：NPH=1：12 或 早餐前RI：PZI=32:1 晚餐前RI：PZI=43：1,两次注射/日优缺点,优点：简单 缺点：给药方式不符合生理胰岛素分泌摸式 可能有餐后低血糖、空腹高血糖 注意点： 1）早餐后2h血糖满意时 11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药， 如a糖苷酶抑制剂或二甲双胍， 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意,替代治疗方案（2）,三次注射（1） 早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R 或餐时速效 或餐时速效 或餐时速效 早餐前 RI=40%总量(1/3) 午餐前 RI=25%总量(1/3) 晚餐前 RI=35%总量(1/3) 适用于餐后血糖高的 较轻患者 早餐 午餐 晚餐,替代治疗方案（2）,三次注射（2）,早餐前 R 午餐前 R 晚餐前R+NPH/PZI 或餐时速效 或餐时速效 或餐时速效+NPH/PZI 优点：接近生理状态 缺点： 晚餐前 NPH量大时2Am-3Am低血糖 量小时FBG控制不好,替代治疗方案（3）,四次注射 R R R NPH/PZI 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗,早餐前R I 或速I 20-35% 中餐前R或速I 15-25% 晚餐前R 或速I 15-30% 睡前N/P 30-45% 注射,优点 符合胰岛素生理性供给 可减少夜间低血糖及零晨高血糖 剂量较易调节 缺点 注射次数多 不适应生活多变者 个别1型DM者夜间需要加餐 适用对象,1型糖尿病人（包括LADA） 2型糖尿病胰岛素缺乏较严重者,胰岛素泵剂量,确定起始剂量 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前、晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食),2型糖尿病短期胰岛素强化治疗,早期初发的2型糖尿病患者-消除高葡萄糖毒 性，改善B细胞功能，可能较长时间无需胰岛素 治疗 口服药失效患者-胰岛素量减少致30单位以下 或空腹C肽0.4mmol/l，餐后C肽0.8 1.0 mmol/l，可恢复口服降糖药治疗。 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗,胰腺移植和胰岛移植,胰腺移植： 胰肾联合移植（spk88%） 肾移植后胰腺移植（PAK10%） 单纯胰腺移植（PTA2% ） 胰岛移植： 植入方式简单、创伤小 抗原性弱 可以在培养基中处理 主要问题： 排斥反应未解决、人供体来源缺乏,干细胞移植,谢谢！,2010.7.20,
