膀胱癌的护理ppt课件.ppt

2016.03,膀胱癌的护理,疾病介绍,膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在我国泌尿生殖系肿瘤中位居第一位。膀胱癌的平均发病年龄为65岁，男女比为2.7：1。大多数肿瘤仅局限于膀胱，只有15%的病例出现远处转移。,了解膀胱癌发病的相关因素 熟悉病理、诊断要点、处理原则 掌握其临床表现、护理要点,发病相关因素,长期接触芳香族类物质的工种 吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因,体内色氨酸代谢的异常 膀胱粘膜局部长期遭受刺激（结石、炎症等） 寄生虫病（血吸虫等）,病理,2. 按组织类型 上皮细胞恶性肿瘤占95%以上，其中多数为移行细胞癌，鳞癌和腺癌各占2%3%。,1.,病理,3.,诊断要点,实验室检查尿：常规检查可见血尿或脓尿 影像学检查：B超：在膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI：可观察肿瘤于膀胱壁的关系。 膀胱镜检查：是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、外观、位置等。观察到肿瘤后应获取组织做病理检查。 尿脱落细胞学检查：对于高危人群的筛选有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估。,临床表现,血尿：最早出现，最常见的症状。常为间歇性、无痛性肉眼血尿，多为全程血尿，终末期加重。 膀胱刺激症状：合并感染或晚期时可见。 排尿困难和尿潴留。 转移症状：骨转移病人有骨痛，腹膜后转移或肾积水病人可出现腰痛。,体征： 多数病人无明显体征，当肿瘤增大到一定程度，可能触到肿块。 发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。,处理原则 以手术为主，辅以放疗和化疗,手术治疗 经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）：首选，适用于单发、分化较好的非浸润性肿瘤 膀胱部分切除：病变广泛切除，保留膀胱功能 根治性膀胱全切术：切除盆腔的前半部器官。包括膀胱周围的脂肪、韧带、前列腺、精囊（男性） 尿流改道、肠代膀胱。 2.放射治疗 3.化学治疗：不单独使用，配合手术效果更佳 膀胱灌注化疗： 因绝大多数的膀胱肿瘤会复发，对保留膀胱的病人，术后应当经导尿管给予膀胱化疗药物灌注，以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。 常用药物：丝裂霉素，羟基喜树碱，卡介苗,术前准备,协助完成术前检查 健康史及相关因素 观察血尿程度 补充营养 饮食（高蛋白、易消化）、肠道准备 心理和社会支持状况 膀胱部分切除及造瘘者术前不排尿，以利识别；回肠代膀胱者肠道护理。,术后护理,经尿道膀胱肿瘤电切术的护理 严密监测生命体征（持续低流量氧气吸入） 电切术后取平卧位，保持尿管及持续膀胱冲洗通畅 观察冲洗液（尿液）颜色、性状（量） 记24小时尿量，观察肾功能 遵医嘱给予补液、止血、预防感染治疗 引流管的护理：尿管及造瘘管，防止弯曲，折管 造瘘口护理：保护干燥，观察血运，指导病人使用集尿袋,护理措施,减轻恐惧与焦虑 对担心不能得到及时有效的诊疗而产生恐惧、焦虑的病人，护理人员要主动向其解释病情，以消除其恐惧心理。,护理措施,2.帮助病人接受自我形象改变的认识和护理 解释尿流改道的必要性：告知病人尿流改道是膀胱癌治疗的一部分，有助治疗的彻底性，通过护理和训练，能逐步适应术后改变 输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造瘘口的护理：保持造瘘处清洁干燥，保证内支撑引流管固定牢靠且引流通畅 原位排尿新膀胱的护理：术后3周内保证各支撑管引流管引流通畅，定期冲洗防止黏液堵塞，拔除导尿管前训练新膀胱，待容量达300ml以上便可拔管。告知病人一年内有不同程度的尿失禁存在，锻炼肛门括约肌功能有利于早日恢复控尿功能 集尿袋护理：指导病人自行定期更换集尿袋,护理措施,3.并发症的预防和护理 出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性状。 预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿后及时更换；保持引流管引流通畅及固定牢靠。应用广谱抗菌类药物预防感染。如有体温升高，引流物为脓性并有切口疼痛，多提示有感染，尽快通知医生处理。,健康教育,康复指导 保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，增强体质。 加强营养，避免高脂肪饮食，特别是动物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其是十字花科蔬菜如卷心菜、菜花、萝卜、白菜、油菜以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果。 禁止吸烟，避免接触联苯胺类致癌物质。,健康教育,2.用药指导 术后坚持膀胱灌注化疗药物，膀胱保留术后能憋尿者，即行膀胱灌注免疫抑制剂BCG（卡介苗）或抗癌药物，可预防或推迟肿瘤复发。每周灌注一次，共6次，以后根据B超、血、尿常规复查结果，如膀胱内无肿瘤复发，可将膀胱灌注药物时间改为2周一次，6次后需复查膀胱镜；若有肿瘤复发，立即行再次手术，无复发者可将灌注间隔时间延长至一个月，一年后仍无肿瘤复发者，可将间隔时间延长至2个月，终身灌注，每23年复查膀胱镜。 膀胱灌注药物须将药物保留在膀胱内2小时，每半小时变换体位，俯、仰、左、右侧卧位各半小时。,健康教育,4.定期复查 术后定期复查肝、肾、肺等功能，及早发现转移灶 放疗、化疗期间，定期查尿、血常规，一旦出现骨髓抑制，应暂停治疗 膀胱癌保留膀胱的病人，需定期复查膀胱镜，并反复强调复查的重要性,膀胱全切除术分类,单纯性膀胱切除术 单纯性膀胱切除术是将整个膀胱切除而不切除周围的组织和器官。对性功能正常、无前列腺疾病的男性患者，可不切除前列腺和精囊腺，以保存术后性功能及生育能力，否则应将前列腺和精囊腺同时切除。 在女性患者中，单纯膀胱切除时不需将阴道前壁和尿道外口切除，但在间质性膀胱炎患者，为完全缓解术后症状，应同时切除阴道前壁和尿道外口。 根治性膀胱切除术 根治性膀胱切除术不仅要切除整个膀胱，还包括盆部腹膜、男性的前列腺和精囊及女性的尿道、子宫、阔韧带和阴道壁的前13，同时也需做盆腔淋巴结清除术。膀胱全切除后，应选择适当的尿流改道术式，如回肠膀胱术、可控膀胱术，或者进行肠道代膀胱术如结肠新膀胱术、回肠新膀胱术等。术前准备与单纯性膀胱切除术相同。,2019/5/23,单纯性膀胱切除术 适应症,手术局限于良性疾患，手术指证包括： 膀胱积脓； 因放射性膀胱炎、结核、血吸虫、环磷酰胺性膀胱 炎以及间质性膀胱炎引起的严重挛缩膀胱； 由于放射性膀胱炎或环磷酰胺性膀胱炎引起的难以控制的膀胱出血； 神经原性膀胱行尿流改道术后，旷置的膀胱发生感染及积脓； 严重且复杂的、经多次手术治疗无效的膀胱瘘、尿失禁患者。 此外，对于已有远处转移的膀胱癌患者，为缓解膀胱肿瘤局部浸润或出血症状，可行单纯膀胱切除术。,2019/5/23,术前准备,充分术前准备对术中及术后并发症的预防有积极意义。 心血管系统及肝肾功能检查、胸片、排泄性尿路造影； 改善患者一般情况，如存在水、电解质平衡失调或严重贫血等，应先纠正，必要时输血； 术前3天口服抗菌药物准备肠道，术前2天进半流质饮食，术前1天进流质饮食，并从静脉补充营养； 术前1晚及手术前行清洁灌肠，女性患者需消毒阴道； 手术野皮肤清洁、消毒，留置尿管持续引流尿液。,2019/5/23,单纯性膀胱切除术 手术步骤,1患者取平卧位，躯干向下倾斜1015度。做下腹正中切口，进入腹腔后，于右侧髂血管分权处切开后腹膜，游离输尿管，并于靠近膀胱处将其切断，结扎远端，近端插人已剪侧孔的8号导尿管，引流肾盂尿液。,2019/5/23,推开膀胱前上方的腹膜,分离右侧输尿管,LOREM IPSUM DOLOR,LOREM IPSUM DOLOR,单纯性膀胱切除术手术步骤,2019/5/23,显露左侧输尿管及膀胱,切断输尿管,单纯性膀胱切除术手术步骤,2游离膀胱，先在膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住并切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱顶部、后壁分离，直达膀胱底部。已行尿流改道者，应在腹膜外游离膀胱，以减少术后肠粘连。 3保留前列腺及精囊者，在膀胱侧壁游离出输精管，将其保留，然后在膀胱后壁与精囊腺之间、输精管壶腹部的前面进行分离，达膀胱颈部。 4用示指和拇指夹持右侧膀胱后侧韧带，用力将其挤捏，以清除部分脂肪组织。,2019/5/23,单纯性膀胱切除术手术步骤,2019/5/23,分离膀胱至前列腺顶部 切断耻骨前列腺韧带,切断、上翻尿道,单纯性膀胱切除术手术步骤,5两把大弯钳尽可能靠近膀胱壁钳夹、切断膀胱后侧韧带，用10号丝线8字形贯穿缝扎。向下分离至膀胱颈部。同法处理左侧膀胱后侧韧带。 6将膀胱颈周围游离后，于膀胱颈上方用大弯钳钳夹，于钳的远端用电刀将膀胱切除。止血完善后，用可吸收缝线缝合闭锁膀胱颈断端。 7在女性患者，分离平面应在膀胱与子宫、阴道前穹隆间进行。注意避免损伤子宫动脉。分离至尿道时，拔除气囊导尿管，钳夹、切断尿道。间质性膀胱炎的患者在施行单纯膀胱切除时，应将全尿道和尿道外口切除。,2019/5/23,单纯性膀胱切除术手术步骤,2019/5/23,切断、缝扎前列腺侧韧带,整块切除膀胱后,根治性膀胱切除术适应症,1浸润性膀胱癌(T3及T4a)，尤其有以下情况者肿瘤直径大于3cm；多发病灶；伴有输尿管梗阻；前列腺受累；肿瘤位于三角区、膀胱颈或膀胱基底部。 2多发乳头状瘤(T1及T2) 反复浅表性膀胱癌伴严重黏膜病变；广泛的原位癌；很快复发并进展迅速的低分化肿瘤。,2019/5/23,根治性膀胱切除术适应症,3放疗后肿瘤复发或肿瘤残留。 4同时行尿道切除的指证 肿瘤侵及膀胱三角区、膀胱颈或已侵犯前列腺部尿道者；术中冰冻切片证实尿道切缘或前列腺部尿道有原位癌者；多发性膀胱肿瘤、肿瘤细胞分化不良或有原位癌者；同时合并有肾盂或输尿管上皮性肿瘤者。,2019/5/23,根治性膀胱切除术手术步骤,男性根治性膀胱切除术 (1)切口 下腹正中切口，从耻骨联合向上并从造瘘口的对侧绕过脐部，直至脐上23cm。 (2)探查腹腔 进入腹腔后，探查膀胱周围、盆腔淋巴结及腹腔脏器有无受肿瘤侵犯。如无远处转移则继续手术，用自动拉钩牵开腹壁切口，将肠道及大网膜推向上腹部，并以纱布垫保护，显露盆腔器官。 (3)分离输尿管 在髂血管分权处切开后腹膜，切口向盆腔延长，钝性分离输尿管，于靠近膀胱壁处将其切断，远端7号丝线结扎，近端插入8号导尿管暂时引流尿液，以同样方法处理左侧输尿管。将左侧输尿管经骶胛前、乙状结肠系膜后的通道移至右侧。 (4)清除盆腔淋巴结 双侧输尿管游离后可进行盆腔淋巴结清扫术，清扫范围起自髂总血管分杈直至股管开口，包括髂外动脉外侧，髂外静脉周围，髂内血管周围及闭孔神经周围的淋巴结及结缔组织。,2019/5/23,根治性膀胱切除术手术步骤,男性根治性膀胱切除术 (5)游离膀胱顶部 于膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住并切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱分离，直达膀胱底部。如膀胱顶部深肌层被肿瘤侵犯，则切除其附近覆盖的腹膜。 (6)于膀胱侧壁游离输精管，钳夹、切断后，沿其远端向精囊方向分离，直至精囊颈部及输精管壶腹部。同样方法处理对侧，于精囊后平面分离至前列腺精囊筋膜(denonvillier 筋膜)。 (7)分离膀胱、前列腺与直肠间的间隙将膀胱向前方牵引，显露精囊三角，于精囊远侧、前列腺基底部后方用钳提起denonvillier筋膜后层并切开，在该筋膜前后层间的腔隙内紧贴前列腺钝性分离至前列腺尖部，将前列腺与直肠分开。若局部粘连未能进入此腔隙，则先进行步骤8，然后于侧方紧贴前列腺向后、向内分离，即可进入两层筋膜间的平面。,2019/5/23,根治性膀胱切除术手术步骤,男性根治性膀胱切除术 (8)分离膀胱前列腺侧韧带 用拇指和示指夹持膀胱后侧韧带，用力将其挤捏，以清除部分脂肪组织，用两个大弯钳钳夹、切断并缝扎后侧韧带，达精囊顶部。于前列腺的前侧方切开盆内筋膜，并将denonvillier筋膜后层剪开，此时海绵体神经血管束可钝性向外侧推离前列腺。紧贴精囊和前列腺分别钳夹、切断及缝扎精囊门的血管蒂、前列腺的上、下蒂。同样方法处理另一侧。 (9)耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛的处理将膀胱颈向下压，显露耻骨前列腺韧带，分离结扎走行于两韧带之间的阴茎背深静脉浅表支，尽量贴近耻骨联合剪断此韧带。注意勿伤及韧带下方的静脉丛血管，如欲行原位肠道代膀胱，用直角钳从尿道表面与背侧静脉之间穿过，缝扎血管，尿道膜部即可游离。如无需保留尿道，则可离断耻骨前列腺韧带后，拔除尿管，将尿道残端及其周围的静脉一并用铬制肠线缝扎，膀胱、前列腺、精囊即整块切除。此步骤是减少手术出血的关键之一。,2019/5/23,根治性膀胱切除术手术步骤,2019/5/23,通过denonvillier筋膜将前列腺与直肠分开,根治性膀胱切除术手术步骤,女性根治性膀胱全切除术 (1)膀胱截石位，做下腹正中切口进入腹腔，在骨盆沿切开后腹膜，达卵巢漏斗韧带，分离、切断及结扎卵巢血管，将腹膜切口向圆韧带方向延长，结扎并切断圆韧带。 (2)完成盆淋巴清除术后，将子宫提起以增加显露。认清膀胱上动脉及其后方横跨输尿管的子宫动脉，将这两条动脉及其他髂内动脉前组的分支钳夹、切断及结扎。若分离有困难，可于臀上分支的远侧结扎、切断髂内动脉。 (3)于靠近主韧带处切断输尿管，结扎远端，将8号导尿管的远端插入肾盂，留做支架引流之用，同法处理对侧。 (4)将两侧的阔韧带、输卯管和卵巢拉向中线，互相结扎在一起，用子宫颈钳钳住子宫底，供牵引之用。于阔韧带基底部切开腹膜，切口横过子宫直肠上方。,2019/5/23,根治性膀胱切除术手术步骤,女性根治性膀胱全切除术 (5)用手指于子宫颈后方做钝性分离，将子宫颈及阴道上部与直肠分开。 (6)分离阔韧带及主韧带，靠近盆壁将其钳夹、切断，用10号丝线做贯穿结扎，直达阴道与直肠交界处的后穹隆。 (7)切开覆盖膀胱顶的腹膜，切断膀胱韧带，将膀胱与周围组织分离。 (8)助手用持纱布球的卵圆钳从阴道插至后穹隆，并向头侧抬高，将阴道壁顶起，分离阴道侧壁与直肠交界处的上缘，显露位于阴道左侧的膀胱外侧韧带。钳夹、切断及结扎该韧带，直达盆腔深部、盆内筋膜壁层和脏层及反折处。,2019/5/23,根治性膀胱切除术手术步骤,女性根治性膀胱全切除术 (9)沿壁层、脏层交界处切开盆筋膜，显露远侧段的阴道壁。用持纱布球的卵圆钳在后穹隆顶起阴道壁，于与直肠交界的上方切开阴道壁，去除持纱布钳，术者用中指及示指夹持阴道壁，用手掌握住子宫及膀胱并向上提起，以便将阴道切口间侧壁延长，直达阴道入口。阴道壁创缘静脉窦出血较多，宜用3-0肠线缝合止血。 (10)直视下切断耻骨尿道韧带，贴近耻骨缝扎静脉丛，或将周围筋膜缝合覆盖出血点，亦可达到止血目的。,2019/5/23,根治性膀胱切除术手术步骤,女性根治性膀胱全切除术 (11)取会阴途径环绕阴道口前缘切开，切口与阴道侧壁切口相会合，将标本从盆底分离，经腹部取出。用生理盐水冲洗创面，并浸泡抗癌药液。 需保存性功能的患者，宜尽可能缩小阴道壁切除范围，必要时将部分阴道壁从直肠前壁分离，用3-0铬制肠线将阴道壁纵行缝合。肿瘤浸润膀胱三角区或尿道，须广泛切除阴道前壁者，则将阴道后壁向前反折，与阴道口前侧缘缝合，并将两侧壁靠拢缝合，形成短腔阴道。从阴道插入多孔橡皮引流管做盆腔负压引流。 (12)腹部手术组做尿流改道，并分离带蒂大网膜覆盖盆底创面。缝合腹部切口。,2019/5/23,根治性膀胱切除术手术步骤,2019/5/23,上提子宫及膀胱，将阴道切口间侧壁延长。,根治性膀胱切除术手术步骤,2019/5/23,缝合阴道壁创缘静脉窦,回肠代膀胱适应症,1.膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在手术当时同时施行。 2.先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂，整形手术后仍然有尿失禁。 3.神经源性膀胱。有骶椎裂和脑膜膨出的儿童常需施行分流术（亦可通过间断自我清洁导尿来解决）。 4.以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后尿失禁者。 5.姑息治疗，不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿和尿失禁和尿漏病人。 6.其他罕见适应证。挛缩膀胱，因结核、间质性膀胱炎或放射后纤维化而发生的挛缩膀胱。,2019/5/23,术后护理,回肠代膀胱术的护理 严密监测生命体征 保护造瘘口周围皮肤，敷料渗湿后及时更换 保持各引流管通畅 分别记录各种引流量，若引流管内引出鲜血，每小时超过100ml以上且易凝固，提示有出血，及时通知医生 指导病人正确使用集尿袋 指导饮食 加强基础护理，预防并发症：体液失衡、感染等 协助病人适应自我形象改变,健康教育,3.自我护理 尿流改道术后腹部佩戴接尿器者，应学会自我护理，避免接尿器的边缘压迫造瘘口。保持清洁，定期更换尿袋。定期用生理盐水冲洗集尿袋，清除黏液及沉淀物。,THANK YOU！,