2019年《心律失常》ppt课件.ppt

心 律 失 常,第一节 概 述,一 心脏传导系统的解剖,窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维,二 心律失常的分类,定义：心脏激动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。 （一）冲动形成异常 1、窦性心律失常：过速，过缓，不齐，停搏 2、异位心律 （1）被动性：逸搏（房性、房室交界性、室性） 逸搏心律（房性、房室交界性、室性）,二 心律失常的分类,（2）主动性： 期前收缩（房性、房室交界性、室性） 阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性） 心房扑动、颤动 心室扑动、颤动,二 心律失常的分类,（二）冲动传导异常 1、生理性 干扰和房室分离 2、病理性 （1）传导阻滞：窦房传导阻滞，房内传导阻滞，房室传导 阻滞，束支或分支阻滞或室内阻滞 （2）折返性心律：常见房室结折返，房室折返，室内折返 3、房室间传导途径异常 预激综合症 按心律失常发生时心率的快慢，分为快速性和缓慢性心律失常,三 心律失常发生机制,（一）冲动形成的异常 异常自律性：缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多 触发活动： 动作电位后的除极活动，称为后除极， 缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多,冲动形成异常 自律性增高 触发活动,后电位产生于动作电位的 Phase 3 (early) or 4 (late) 可触发心律失常,三 心律失常发生机制,（二）冲动传导异常： 折返是最常见的机制 生理性传导阻滞或干扰现象（生理性不应期） 病理性传导阻滞（非生理性不应期）,四 心律失常的诊断,（一）病史 （二）体格检查 完全性传导阻滞：S1变化 房颤：S1强弱不等 心率快于脉率 心律绝对不齐,四 心律失常的诊断,（三）心电图 1 记录12导联心电图 2 记录清楚显示P波导联的心电图长条， 如V1或II导联 （四）长时间心电图 1 24小时动态心电图 2 事件记录器,四 心律失常的诊断,（五）运动试验 敏感性不如动态心电图 （六）食道心电图 能清晰记录到心房电位 （七）临床电生理检查 （1）诊断心律失常的类型 （2）射频消融治疗 （八）三维心脏电生理标测及导航系统 CARTO,四 心律失常的诊断,第二节 窦性心律失常,正常窦性心律： 频率：60100次/分钟 P波：I、II、AVF导联直立，AVR倒置 PR间期：0.120.20S,（一）窦性心动过速 ECG：符合窦性心律的特点，频率100次/分钟 处理：消除诱因，对症治疗 （二）窦性心动过缓 ECG：符合窦性心律的特点，频率100次/分钟 处理：消除病因，无症状不需处理，有症状常需 安装起搏器,第二节 窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓,（三）窦性心律不齐 ECG：符合窦性心律的特点，最大与最小PP间期 差值0.12秒 处理：无需处理,（四）窦性停搏,（五）窦房传导阻滞 ECG：不能显示I度窦房传导阻滞, 度窦房传导阻滞难以与窦性停搏鉴别。 II度I型：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP 间期，该长PP间期短于基本PP间期两倍，注意与窦性心律不齐鉴别。 II度II型：长PP为基本PP间期的整倍数。,II度I型窦房传导阻滞,II度II型窦房传导阻滞,（六）病态窦房结综合征 ECG：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分) 窦性停搏与窦房传导阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓心动过速综合征（房速，房颤，房扑）,（六）病态窦房结综合征 处理： 无症状：定期随访观察 有症状：植入心脏起搏器 并发心动过速：植入心脏起搏器后使用抗心律 失常药物,第三节 房性心律失常,（一）房性早搏 定义：起源于窦房结以外的房性异位起搏点提前发出的 激动 基本特点： （1）基本节律 （2）提前搏动 （3）代偿间歇 正常人可发生，各种器质性心脏病均可发生,治疗 无症状：无需治疗； 有症状：消除诱因，药物治疗,（二）房性心动过速 1 自律性：多有致病原因，洋地黄中毒特别在低钾时易发生 （1）临床表现：房室传导比率发生变化时，心律不恒定， S1强度变化 （2）ECG：心房率150200次/分，P波形态与窦性者不同 常出现房室传导阻滞，但心动过速不受影响 P波之间等电位线存在 刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞 发作开始时心率逐渐加快,（3）治疗 a 心室率不太快：无需紧急处理 b 心室率过快、洋地黄中毒、严重心衰或休克： (a)由洋地黄所致：停药，低钾者补钾，无低钾者选用利多卡因、受体阻滞剂等 （b）非洋地黄引起者：排除诱因，适度使用抗心律失常药物,（2）折返性：常见于手术瘢痕、解剖缺陷部位 ECG：P波形态与窦性者不同，PR间期常延长 处理：参照阵发性室上性心动过速 （3）紊乱性：常见于慢性阻塞性肺疾病或者心衰患者 ECG：三种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同 心房率100130次/分，部分P波受阻，最终发展成房颤 处理：针对原发病治疗，避免使用加重心肌氧耗的药物，补充 钾和镁盐,（三）心房扑动 病因：可发生于有或无器质性心脏病患者 临床表现：不稳定，可恢复窦性心律或转为房颤 按摩颈动脉窦可降低房室传导，但不能 终止心动过速 心室率很快时可诱发心绞痛和心衰 方式比率改变时S1可随之变化,P波消失 出现心房扑动波F，其特点是： 频率在250-350次/分 其形态连续如锯齿状，升支较陡，互相间无等电位线。 其形态、间距及振幅均绝对规整。,其心室率可以表现为以下情况之一： 快而规整，多在150次/分左右，房室传导比例为2：1 慢而规整，房室传导比例为4：1，5：1，3：1 慢而规整，但F波与QRS波无固定的时间关系。 室率60次/分：房扑伴结性心动过速 室率60次/分：房扑伴完全性房室传导阻滞 不规整，房室传导比例不固定，通常是2：1，4：1，甚至可以达7：1,治疗 （1）原发病治疗 （2）终止房扑：直流电复律；食道调搏；心内电极终止 （3）减慢心室率：洋地黄；钙通道阻滞剂；受体阻滞剂 （4）转复并预防复发：IA或IC（如心律平），事先需减慢心室率，合并器质性心脏病应用胺碘酮 （5）治愈房扑：射频消融 （6）抗凝治疗,（四）心房颤动 病因：正常人情绪激动、运动或饮酒后可发生 常伴器质性疾病，也可为孤立性房颤 临床表现：症状与心室率快慢有关 可并发体循环栓塞 体查：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短促 房颤心室率规则:1 恢复窦性心律 2转变为房性心动过速 3 转为房扑 4 发生房室交界性心动过速或室性心动过速 （注意洋地黄中毒）,超声心动图,心房血栓,分类： 首诊房颤：首次确诊或发现 阵发性房颤：持续时间7天，（常2天），能自行终止 持续性房颤：持续时间7天，不能自行终止 长期持续性房颤：持续时间1年，患者有转复意愿 永久性房颤：持续时间1年，不能终止或终止后复发，患者无转复意愿,心电图表现 窦性P波消失 出现大小不等，形状不同，间隔不均匀的颤动波f，频率为350-600次/分 心室率完全不规则 QRS形态多呈室上性，发生室内差异传导时QRS波增宽变形,房颤的治疗,（一）恢复窦律 最理想的治疗结果，房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素。 1、适应症：阵发性、持续性房颤 2、方法： （1） 药物：如有心功能不良或器质性心脏病，首选胺碘酮； 如心功能正常或无器质性心脏病，可首选普罗帕酮。 （2）电复律：血流动力学不稳定者首选。 3、注意事项：房颤时间24小时者复律前抗凝。,房颤的治疗,（二）控制心室率 研究提示，没有发现控制心室率在死亡率和生活质量方面逊于维持窦性心律的治疗。 1、适应症： （1）心脏器质性疾病，病程长， 如左心房内径大于55 mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。 （2）抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险； 2、控制目标：无器质性心脏病患者110 次/min。,房颤的治疗,3、方法： （1） 药物： -受体阻滞剂 、钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓 、 洋地黄 （2）消融房室节加植入永久性心脏起搏器治疗：对药物治疗无效或不能耐受药物治疗且症状严重的房颤患者。 4、注意事项： 合并有预激综合征的房颤患者，禁用洋地黄、钙拮抗剂和-受体阻滞剂，应立即进行直流电复律，血流动力学尚稳定者，可采用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射。,房颤的治疗,（三）抗栓治疗 房颤患者中风的危险是窦性心律者的56 倍 1、适应症： （1）病程24小时房颤复律者，复律前3周，复律后4周； （2）控制心室率者根据CHADS2评分，终身抗栓； 附：心衰, 高血压, 年龄75 岁, 糖尿病（各1分）； 脑卒中(2 分), ；共计6分 （1） 分值=0 分；不推荐抗栓治疗 (2）分值=1 分；推荐用口服抗凝剂或抗血小板药抗栓治疗，但最好用口服抗凝剂; (3）分值2 分；推荐口服抗凝治疗,房颤的治疗,2、方法： （1）抗凝：华法令、肝素 （2）抗血小板：阿司匹林片 3、控制目标：华法林抗凝治疗的目标INR在2.03.0。 4、注意事项：警惕出血并发症，定期监测,房颤的治疗,（四）心房颤动的导管消融治疗 是近年来心血管疾病领域的最重要进展之一，对于年龄75 岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房内径50mm 的反复发作的阵发性房颤患者，在有经验的电生理中心，可以考虑作为治疗手段，为二线治疗方法。 （五）外科迷宫术 对于合并有房颤的心脏外科手术患者，尤其是行二尖瓣手术的患者，同时行心内膜或心外膜消融治疗房颤已经被广泛接受和应用。,房室交界性期前收缩 期前出现的QRS形态与窦性QRS形态完全相同。 P'波可以表现为以下四种形式： 逆行P'出现在QRS之前，其P'-R0.12“ QRS前后均无P' 逆行P'出现在QRS之后 无逆行P',但在期前的QRS前后出现窦性P 其后多伴有完全性的代偿间歇,也可以不完全。,房室交界性心律失常,阵发性室上性心动过速,多为折返机制引起 分为 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速 其中前二类占90%左右,房室结折返性心动过速的发生机制：,房室结折返性心动过速的心电图： 心率140250次/分，节律整齐； QRS形态可正常或畸形 P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部 起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。,临床表现： 1.心动过速起止突然、持续长短不一 2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克，取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度,治疗： 一、终止急性期发作 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与阻滞剂 IA、IC、III类抗心律失常药 升压药：低血压患者 直流电复律：有血流动力学障碍 经食道心房调搏术,二、预防复发 洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂 三、经导管消融术：优先考虑,预激综合征,心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维,PR0.12； QRS波起始部位粗钝波，终未部分正常； 继发性ST-T改变 A、B型预激：根据V1导联QRS波主波方向,正向性房室折返性心动过速,预激综合征合并的心律失常,2.反向性房室折返性心动过速 QRS宽大畸形，节律整齐； QRS波前可见P波，P波与QRS波有固定关系 此型心动过速易与室速混淆,3.预激综合症合并房颤或房扑： 可产生极快的心室率，甚至演变为室颤,治 疗 如无其它心律失常，无需治疗 合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心 动过速 合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律 药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米、利多卡因 经导管消融或外科手术,室性心律失常,室性早搏 室性心动过速 心室扑动和颤动,室性期前收缩,病因：各种心脏病，也可见于正常人 临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时， 可有心绞痛或低血压,二联律 三联律 四联律,心电图： 提前出现宽大畸形QRS波，QRS0.12， QRS前后无相 关的P波，继发性ST-T改变 完全代偿间期 一般配对间期恒定 二联律、三联律、成对室早 室性并行心律：(a)配对间期不固定；（b）长的两个异 位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整 数倍；（c）室性融合波,治 疗： 一、无器质性心脏病 无明显症状：不必使用药物治疗 有明显症状：消除症状为目的，阻滞剂 二、急性心肌缺血 频发、多源、成对或R on T的室早，主张受体阻断剂 三、慢性心脏病变 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮、受体阻断剂,室性心动过速,病 因：各种器质性心脏病患者， 特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等 临床表现：因发作时心室率、心动过速持续时间、原有心 脏病变而各不相同 非持续性室速：常无症状，发作时间常小于30s 持续性室速：低血压、晕厥、心绞痛,心电图： 3个或以上的室早连续出现； QRS宽大畸形，时间0.12，有继发性ST-T改变； 心室率通常为100250次/分，整齐； 房室分离；心室夺获和室性融合波；通常发作突然开始,治疗原则： （1）无器质性心脏病： 非持续性室速：如无症状及晕厥，参照室性早搏治疗 持续性室速：无论有无器质性心脏病，均应治疗 （2）有器质性心脏病： 非持续性和持续性室速均治疗,(一) 终止急性发作： 1 药物： 利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。 2.电复律： 药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。 3.洋地黄中毒所致室速: 不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因。 4.特发性室速： 可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射。,（二）预防复发 寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、 低血压、低血钾、心衰。 药物：可用阻滞剂、胺碘硐等 植入式心脏复律除颤器（ICD） 导管消融,加速性室性自主心律,连续3个或以上发生的、起源于心室的QRS波群，频率通常为60110次/分； 心动过速的开始呈渐进性，可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律； 可见室性融合波和心室夺获。,病因： 常见于AMI再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。 治疗： 病人常无症状，去除病因后多可恢复 心室率过快或有RonT，可按处理室速的方法治疗 用阿托品提高窦性频率可有较好的效果。,尖端扭转性室速,发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变，频率200250次/分 常见Q-T0.5，U波显著 当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T波的终末部，可诱发室速。长短周期之后亦易引发尖端扭转。,病 因： 先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过缓等致QT间期延长。 治 疗： （1）寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关药物。 （2）可用阿托品、异丙肾上腺素、Ib药物 （3）不宜用IA、IC及III类药 （4）临时心房或心室起搏 （5）先天性长QT间期综合征，阻滞剂,心室扑动与颤动,病 因： 常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常 ECG： 室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波 临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失 治 疗： 立即抢救,心脏传导阻滞,程度： 度、度(莫氏型、莫氏 型)、度 部位： 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞,房室传导阻滞,定义： 房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或 不能传导至心室。 阻滞部位：房室结 希氏束 束支 病因：多种 临床表现： I度AVB常无症状，II度AVB可有心悸与心搏脱漏，度AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等,体 检： I度AVB可有S1； II度AVB 可有S1渐弱及心搏脱漏 ；II度：心搏脱漏 III度AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的 S1）及颈静脉巨a波,度房室传导阻滞, 窦性P波规律出现 P-R间期延长0.20S 每个窦性P波后均有ORS波,II度I型房室传导阻滞,窦性P波规律出现 P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。,II度II型房室传导阻滞, 窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长),III度型房室传导阻滞, P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率； 心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。,治疗 病因治疗。 I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。 度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。 如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。,抗心律失常药物的合理应用,分为(A、B、C)，类,Phase 0 快速或上升 钠离子内流入进入细胞 进行除极,Phase 1 快速复极初期：钾离子 外流,Phase 2 平台期: 持续的钠离子 内流和缓慢钙离子内流 和钾离子外流,Phase 3 快速复极末期: 钾离子外流,Phase 4 静息期,IA类 阻滞钠通道中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导， 延长动作电位时程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常,IB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩 短动作电位时间(促3相钾外流) 代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失常,IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻 微延长动作电位时程 代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常,II类药物：阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上 升速率，抑制4相除极。 代表药：普萘洛尔、美托洛尔等 主要用于：室上性心律失常,III类 阻滞钾通道延长动作电位时程 代表药：胺碘酮、溴苄铵 用于：室上性、室性心律失常,类 阻滞钙通道 代表药：维拉帕米、地尔硫卓。 主要用于：室上性心律失常,心律失常的介入治疗和手术治疗,一 心脏电复律 直流电复律 体内与体外电复律和电除颤 同步与非同步电复律 经食道电复律 经静脉导管心脏内电复律 植入心脏复律除颤器,适应症：快速性心律失常导致血流动力学障碍或者心绞痛发作加重，药物治疗无效 禁忌症：异位兴奋灶性快速性心律失常，既往窦性心律60次/分，洋地黄中毒所致心律失常 操作技术：准备急救药物、麻醉，位置，注意能量选择,ICD（埋藏式心脏复律除颤器） 功能：除颤、复律、抗心动过速起搏、抗心动过缓起搏 适应症 随访,心脏起搏治疗：提高患者生存率，改善患者生活质量,起搏器的功能及类型如DDDR，VVIR等 起搏方式的选择 VVI，AAI，DDD，R 注意随访,射频消融治疗快速性心律失常 原理：低压高频电能转换为热能，使局部组织细胞脱水、 坏死、变性 适应症 方法 并发症,快速性心律失常的外科治疗 1 室上性快速性心律失常:内科消融治疗已能取得很好的 效果，所以很少采用 2 室性心律失常：伴随心肌病变、心梗、瓣膜病变等可以 一起处理,Thank You !,