郑州大学临床医学病理学课堂病理心血管系统ppt课件.ppt

心血管系统疾病,动脉粥样硬化 冠心病 高血压,概述,随着人民生活水平不断提高，城市和农村的疾病谱正在变化，传染病已减少，人均寿命在延长，心血管疾病特别是高血压、脑卒中及冠心病的发病和死亡率明显升高。 我国和一些欧美发达国家，心血管系统疾病的发病率和死亡率居第一位。,复习血管,大动脉包括主动脉、肺动脉、无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、髂总动脉等，由于管壁有多层弹性膜和弹性纤维，故又称弹性动脉 中动脉，除了大动脉外，凡解剖学中有名称的动脉大多为中动脉，平滑肌相当丰富，故又名肌性动脉 小动脉，管径0.3-1mm的动脉称小动脉，属于肌性动脉 微动脉，0.3mm以下。内膜无弹性膜，中膜有1-2层平滑肌构成，外膜较薄,动脉硬化（ Arteriosclerosis，AS ）： 泛指动脉壁增厚、变硬并失去弹性的一类疾病 动脉粥样硬化-累及大中动脉，常见危害大 细动脉硬化-累及细小动脉，发生玻璃样变，动脉壁增厚，管腔狭窄，下游缺血损伤。与高血压等有关 动脉中层钙化-少见，好发于老年人的中等肌性动脉,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化（atherosclerosis, AS）是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。主要累及弹力型动脉和弹力肌型动脉 病变特征是血中脂质在动脉内膜中沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解，形成粥样物，并使动脉壁变硬、管腔狭窄,动脉粥样硬化的危险因素 高脂血症 血脂（外源性及内源性）的转运及脂蛋白代谢 脂质：甘油三酯、磷脂、胆固醇、 胆固醇酯、游离脂肪酸等 血浆脂蛋白 蛋白质：载脂蛋白（Apo），种类繁多。 不同的脂蛋白含不同的载脂蛋白。 种类： 乳糜微粒CM 极低密度脂蛋白VLDL 低密度脂蛋白LDL 高密度脂蛋白HDL,动脉粥样硬化,内源性VLDL及LDL代谢,HDL,LDL受体广泛分布于肝、动脉壁等全身各种组织细胞膜表面。血浆LDL与LDL受体结合后聚集成簇，被内吞入细胞与溶酶体融合、降解。LDL被修饰或LDL受体减少，则导致清除LDL减少，血浆LDL升高,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化的危险因素 高脂血症 高脂血症是动脉粥样硬化的主要危险因素 LDL（主要生理作用是输送胆固醇到周围组织的运载工具）是引起AS的主要因素 血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）水平持续升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关，而且LDL必须以某种方式修饰后（如氧化修饰）才致病。 HDL有抗动脉粥样硬化作用 高密度脂蛋白（HDL）可通过胆固醇逆向转运机制清除动脉壁的胆固醇，将其转运至肝代谢并排出体外。 HDL有抗氧化作用，防止LDL氧化，并可通过竞争性抑制阻抑LDL与内皮细胞的受体结合而减少其摄取。,动脉粥样硬化的危险因素 高血压（冠脉粥样硬化发生率比正常高4倍） 引起内皮损伤和（或）功能障碍 高血压时有脂质和胰岛素代谢异常 吸烟（冠心病主要独立危险因素） 使血液中LDL易于氧化（氧化后致病性增强） 血内一氧化碳浓度升高，造成血管内皮缺氧性损伤 激活某种致突变物质，引起血管壁SMC增生 使血小板聚集功能增强及血液中儿茶酚胺浓度升高 使不饱和脂肪酸及HDL水平降低,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化的危险因素 年龄 中老年好发：血管内膜疏松，管壁结缔组织增生 性别 女性在绝经期前动脉粥样硬化的发病率低于同龄组男性，但在绝经期后这种性别差异即告消失； 女性的血浆HDL水平高于男性，而LDL水平却较男性为低。,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化的危险因素 引起继发性高脂血症的疾病 糖尿病 糖尿病患者的血液HDL水平较低 高血糖可使LDL较易氧化修饰，促进血液单核细胞迁入内膜及转变为泡沫细胞 甲状腺功能减退症 引起高胆固醇血症，血浆LDL明显升高 遗传，家族聚集倾向，独立危险因素（家族性高胆固醇血症-LDL受体基因突变） 体力活动，体育活动减少冠心病风险，久坐危险。 酒精摄入，适量饮酒可降低冠心病的死亡率；大量饮酒导致高血压及脑出血,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化发生机制 脂质渗入学说 损伤-应答反应学说 动脉SMC增殖或突变学说 慢性炎症学说 单核巨噬细胞作用学说,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化发生机制（损伤-应答反应学说） 各种机制导致的血脂异常：AS发病的始动因素 内皮细胞的通透性升高，脂质进入动脉内皮下 内膜下脂蛋白修饰（氧化修饰为主） 血液中的单核细胞进入内膜摄取修饰的脂蛋白，形成单核细胞源性泡沫细胞；动脉SMC迁入内膜，并发生增生、转化（由收缩型转变为合成型 ），通过受体介导吞噬脂质，形成SMC源性泡沫细胞。 修饰后的脂质具有细胞毒作用，泡沫细胞坏死、崩解，使局部出现脂质池和脂质产物，于局部形成粥样物质，同时诱发局部炎症反应。,动脉粥样硬化,单核细胞迁入内膜及泡沫细胞形成模式图,泡沫细胞,基本病理变化动脉杈、分支开口及血管弯曲的凸面为病变的好发部位。 脂纹 是动脉粥样硬化早期可逆性病变 肉眼观，动脉内膜面，为帽针头大小斑点及宽约12mm、长短不一的黄色条纹，不隆起或稍微隆起于内膜表面 光镜下：大量泡沫细胞聚集即形成脂纹，内皮隆起、变形,动脉粥样硬化,脂纹组织结构模式图 大量泡沫细胞聚集,主动脉内膜表面可见黄白色不规则隆起的脂纹及纤维斑块,基本病理变化 脂纹进一步发展则演变为纤维斑块 纤维斑块 肉眼观：为散在隆起于内膜表面的灰黄色斑块。随着斑块表层的胶原纤维不断增加及玻璃样变，斑块逐渐变为瓷白色。 镜下观： 表面：纤维帽，由增生的SMC及分泌的大量细胞外基质（胶原、弹性纤维、蛋白聚糖）组成。 纤维帽之下有不等量泡沫细胞、SMC、炎细胞及细胞外脂质。,动脉粥样硬化,脂纹的进展 泡沫细胞坏死及细胞外脂质核心形成，SMC继续增生，产生胶原、弹性纤维及蛋白多糖，使病变演变为纤维斑块,AS纤维斑块期：斑块表面为大量增生的纤维组织，病灶中央的右边为胆固醇结晶及无定形物质，左边为泡沫细胞及增生的纤维组织。,基本病理变化 粥样斑块 ：亦称粥瘤（atheroma） 肉眼观：为明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块。 切面，表层的纤维帽为瓷白色，深部为多量黄色粥糜样物质（由脂质和坏死崩解物质混合而成）,动脉粥样硬化,图注：腹主动脉粥样硬化 内膜不平，可见大小不一的黄色隆起斑块，表面粗糙，并有溃疡形成（）。,从下往上依次为AS的轻、中、重型病变。,动脉粥样硬化,粥样斑块 ：亦称粥瘤（atheroma） 镜下观： 纤维帽趋于老化，胶原纤维陷于玻璃样变； SMC被分散埋藏在细胞外基质之中 深部为大量无定形坏死物质，其内富含细胞外脂质，并见胆固醇结晶（石蜡切片上为针状空隙）、钙化等 底部和边缘可有肉芽组织增生，外周可见少许泡沫细胞和淋巴细胞浸润 病变严重者中膜SMC呈不同程度萎缩，中膜变薄。外膜可见新生毛细血管、不同程度的结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。,图注：动脉粥样硬化 粥肿中大量泡沫细胞形成，核小且圆，胞体宽大，呈泡沫状，为单核组织细胞吞噬脂质形成。,图注：动脉粥样硬化 表面为玻璃样变性的纤维结缔组织帽（S），内膜中形成粥肿，其中为大量胆固醇结晶析出和坏死物质。,主动脉AS：斑块厚度超过了中膜，病灶中央为大量胆固醇结晶，表面可见斑块出血。,放大的胆固醇结晶,继发性病变,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化,B,AS并发斑块溃疡及附壁栓形成,颈内动脉动脉瘤,腹 主 动 脉 下 段 A 瘤,重要器官的动脉粥样硬化 主动脉粥样硬化 多发生于主动脉后壁和其分支开口处。 腹主动脉病变最严重，其次是降主动脉和主动脉弓，再次是升主动脉 病变严重者，斑块破裂，形成粥瘤性溃疡，其表面可有附壁血栓形成。主动脉瘤主要见于腹主动脉。 偶见动脉瘤破裂，发生致命性大出血。有时可发生夹层动脉瘤。,动脉粥样硬化,重要器官的动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化 病变以Willis环和大脑中动脉最显著，可有不同程度的管腔狭窄、斑块内出血、溃疡及附壁血栓形成。 后果 脑萎缩：大脑皮质变薄，脑回变窄，脑沟变宽、加深，重量减轻。严重者常有智力减退，甚至痴呆。 脑软化：镜检下，脑软化灶早期，组织变疏松，神经细胞变性、坏死，数量减少，周围有少量炎性细胞浸润。 脑动脉粥样硬化病变可形成小动脉瘤，当血压突然升高时可破裂出血。,动脉粥样硬化,脑底动脉Willis环及其分支粥样硬化,图注：脑软化 病变区脑组织液化坏死，形成染色较浅，质地疏松的筛状病灶（N）。周围有胶质细胞增生及少数炎细胞浸润并可见巨噬细胞的吞噬现象。,重要器官的动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 多见于肾动脉开口处或主干近侧端，多为偏心的纤维斑块。严重者可导致肾动脉高度狭窄，甚或因并发血栓形成而完全阻塞。 肾动脉高度狭窄引起肾血管性高血压 血栓形成而完全阻塞引起受累动脉供血区域的梗死，梗死灶机化后形成较大块的凹陷瘢痕。多个瘢痕使肾缩小，称为动脉粥样硬化性固缩肾。,动脉粥样硬化,右肾动脉近端1/3偏心性狭窄（白箭头）,动脉粥样硬化性固缩肾,重要器官的动脉粥样硬化 四肢动脉粥样硬化 下肢动脉粥样硬化较上肢为常见，且较严重。 四肢动脉吻合支较丰富，较小的动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞时，一般不发生严重后果。 当较大动脉管腔明显狭窄时，可因肢体缺血在行走时出现间歇性跛行。 当动脉管腔严重狭窄，继发血栓形成而侧支循环又不能代偿时，可发生供血局部的缺血性坏死（梗死），甚至发展为干性坏疽。,动脉粥样硬化,右足趾坏疽,冠状动脉粥样硬化症 好发部位：前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支 病变特点：粥样斑块多在近侧段，且在分支口处较重；在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞 分级：级，管腔狭窄在25以下；级，狭窄在2650；级，狭窄5175；级，管腔狭窄在76以上,冠状动脉粥样硬化及冠心病,上图：轻度动脉粥样硬化的冠状动脉,下图：重度动脉粥样硬化的冠状动脉,图注：冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。,冠心病 是指因狭窄性冠状动脉疾病而引起的心肌缺氧所造成的缺血性心脏病。 病因 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛 炎症性冠状动脉狭窄 冠状动脉畸形等,冠状动脉粥样硬化及冠心病,CHD与冠状动脉粥样硬化的关系,CHD多由冠状动脉粥样硬化引起 只有当冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血、缺氧的机能性和（或）器质性病变时，才可称为CHD,冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary heart disease (CHD),冠心病缺血缺氧的原因,冠状动脉供血不足：斑块所致管腔狭窄，加之继发复合性病变和冠状动脉痉挛 心肌耗氧量剧增：血压骤升、情绪激动、体力劳累、心动过速，导致心肌负荷增加，冠状动脉相对供血不足,CHD的主要临床表现：,心绞痛 心肌梗死 心肌纤维化 冠状动脉性猝死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病临床表现 心绞痛-心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所造成的一种常见的临床综合征。 病因：心肌耗氧量和供氧量暂时失去平衡。 临床表现：阵发性胸骨后压榨性或紧缩性疼痛感；可放射至心前区或左上肢，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂可缓解消失,冠状动脉粥样硬化及冠心病,冠状动脉粥样硬化及冠心病,冠心病临床表现 心绞痛类型-根据原因和疼痛程度,冠心病 心肌梗死 病因：冠状动脉供血中断导致的较大范围的心肌坏死。 临床表现： 剧烈、持久的胸骨后压疼痛； 休息或用硝酸酯制剂不可完全缓解； 伴发热、白细胞增多、血沉加快、血清CPK活力增高、心电图变化、心率失常、休克、心衰等。 发病前往往有附加诱因。,冠状动脉粥样硬化及冠心病,冠心病 心肌梗死 类型 心内膜下梗死 区域性透壁性梗死,冠状动脉粥样硬化及冠心病,心内膜下梗死 坏死主要累及心室壁内层1/3的心肌，波及肉柱和乳头肌。常为多发性小灶状坏死，病灶分布常不限于某1支冠状动脉的供血范围，而是不规则地分布于左心室四周。 严重的病例可融合成累及整个心内膜下的环状梗死。 发生前提：严重、弥漫的冠状动脉狭窄+诱因。,冠状动脉粥样硬化及冠心病,区域性透壁性梗死 梗死部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致。梗死灶较大，并累及心壁全层或未累及全层但深达室壁2/3。 好发部位： 左前降支供血区左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3； 右冠状动脉供血区左心室后壁、室间隔后1/3及右心室； 左旋支供血区域左心室侧壁。 发生前提，一支冠状动脉病变突出,并常附有动脉痉挛或血栓形成,冠状动脉粥样硬化及冠心病,6小时-梗死灶呈苍白色 8-9小时-土黄色；心肌纤维早期凝固性坏死、胞浆红染或不规则粗颗粒状，间质水肿少量嗜中性粒细胞浸润 4天-梗死灶外围出现充血出血带，少量嗜中性粒细胞浸润 7天-2周-肉芽组织，呈红色 3周后-瘢痕组织,心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病理变化-贫血性梗死,30分钟-心肌细胞内糖原减少或消失 6-12小时-肌红蛋白入血，尿中肌红蛋白增高 24小时-谷氨酸 -草酰乙酸转氨酶（SGOT） 谷氨酸- 丙酮酸转氨酶（SGPT） 肌酸磷酸激酶（CPK） 乳酸脱氢酶（LDH）,心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,生化学改变：,左心室壁的纵截面可见一大块新近的心肌梗死区，其中心坏死肌肉呈黄褐色，周围是红色的充血区，其余的正常心肌呈红褐色,急性心梗：左心室前壁、室间隔前2/3可见贫血性梗死灶，梗死灶周围有暗红色充血出血带。,图注：急性心肌梗死 心肌梗死发生约6小时，反应的中性粒细胞浸润于坏死细胞之间。,图注：急性心肌梗死 坏死区心肌细胞胞浆红染颗粒状，部分肌浆凝聚（），部分溶解，而呈现在一条肌纤维上深浅不一的特点。细胞核破碎消失。,图注：陈旧性心肌梗死 大片胶原中掺杂着残存的少量心肌细胞。胶原束粗大，可见小血管和纤维细胞。,冠心病 心肌梗死 合并症 心脏破裂 ：常发生在梗死后12周内，以天最多见 。,冠状动脉粥样硬化及冠心病,冠心病 心肌梗死 合并症 乳头肌断裂、功能失调：可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭 。,冠状动脉粥样硬化及冠心病,乳头肌断裂,冠状动脉粥样硬化及冠心病,心肌梗死 合并症 室壁瘤：常发生在愈合期 附壁血栓形成 急性心包炎（累及心外膜-纤维素性心包炎） 心力衰竭（心肌收缩力丧失） 心源性休克等,室壁瘤：图中可见室壁向外膨出，室壁变薄，内有附壁血栓形成。,左室巨大的附壁血栓,冠心病 心肌纤维化 冠状动脉性猝死,冠状动脉粥样硬化及冠心病,高血压标准 收缩压18.4kPa（140mmHg）和（或） 舒张压12.0kPa（90mmHg） 缓进型良性高血压 原发性高血压 急进型恶性高血压 高血压 继发性高血压 症状性高血压,原发性高血压,高血压,概述：一种原因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变及相应临床表现。 病因：多种因素造成 遗传因素：多基因遗传（双亲无3%，一方有28%，双方46%） 膳食电解质 社会心理应激 体力活动等,原发性高血压,原发性高血压发病机制,血压形成： 心脏泵血 循环血量 动脉管壁顺应性 外周阻力,良性高血压缓进型高血压 概述：占95%，多见于中、老年人，病程长，进展慢。常死于心、脑病变。 病理变化 机能紊乱期 全身细动脉和小动脉间断性痉挛，血压处于波动状态。无血管及心、脑、肾、眼底等器质性病变，痉挛解除后血压可恢复。 临床表现不明显，血压波动，可伴头晕、头痛，休息和治疗后可恢复正常，一般不用服降压药,原发性高血压,良性高血压缓进型高血压 病理变化 动脉系统病变期 细动脉：细动脉硬化玻璃样变。 常累及腹腔器官、视网膜及肾上腺包膜的细动脉，最严重的是肾脏入球动脉。 镜检下，细动脉内皮与中膜SMC之间有玻璃样物质沉积，其内的胶原纤维亦陷于均质化。随着疾病的发展，细动脉管壁愈来愈增厚、变硬，管腔狭窄，甚至可使管腔闭塞。 玻璃样物质来源：血浆蛋白、内皮细胞分泌、中膜平滑肌细胞分泌。,原发性高血压,图注：良性高血压之肾脏 由于肾小球入球小动脉玻璃样变性，肾小球萎缩（A），所属肾小管萎缩。附近肾小球及肾小管代偿肥大。,图注：良性高血压之细动脉 肾小球入球小动脉玻璃样变性，管壁增厚，管腔狭窄。,良性高血压缓进型高血压 病理变化 肌型小动脉： 主要累及冠状动脉、脑动脉及肾弓形及小叶间动脉。 表现为内膜、中膜胶原纤维及弹性纤维增生；SMC增生肥大，管壁增厚、管腔呈某种程度狭窄。 弹力肌型及弹力型动脉：可伴有粥样硬化。 临床表现：血压明显升高，失去波动性，需服用降压药,原发性高血压,内脏病变期-心脏（高血压性心脏病 ）,肉眼：心脏重量增加，可达400g左右，左心室壁增厚，达1.5cm-2.0cm 。乳头肌和肉柱增粗，心腔不扩张，相对缩小，称为向心性肥大,高血压-良性高血压,高血压之心脏（向心性肥大）,内脏病变期-心脏（高血压性心脏病 ）,镜下：心肌细胞变粗、变长，伴有较多分支。心肌细胞核肥大，圆形或椭圆形，核深染,高血压-良性高血压,晚期当左心室代偿失调，心肌收缩力降低，逐渐出现心腔扩张，称为离心性肥大，严重时可发生心力衰竭,心肌细胞肥大：心肌细胞变粗，核圆形或椭圆形,心肌细胞肥大：心肌细胞变粗，核圆形或椭圆形,内脏病变期-肾脏（原发性颗粒性固缩肾）,高血压-良性高血压,肉眼：双侧肾脏对称性缩小，质地变硬，肾表面凹凸不平，呈细颗粒状,原发性颗粒性固缩肾,内脏病变期-肾脏（原发性颗粒性固缩肾）,肾入球小动脉玻变，肌型 小动脉硬化 部分肾小球因缺血发生纤 维化和玻璃样变，所属肾 小管萎缩、消失 残存肾小球出现代偿性肥 大，所属肾小管代偿性扩 张 间质内结缔组织增生及淋 巴细胞浸润,高血压-良性高血压,镜下：,细动脉性肾硬化,脑 高血压脑病：中枢神经症状，如意识模糊、剧烈头痛、恶心、呕吐、视力障碍及癫痫发作等。 脑软化：软化灶（缺血微梗死灶）较小，一般不引起严重后果。 脑出血：是高血压最严重的并发症。多为大出血灶，常发生于基底节、内囊。 视网膜 视网膜中央动脉硬化。眼底检查可见血管迂曲，反光增强,高血压-良性高血压,内脏病变期,高血压病之脑出血：大脑左侧内囊出血并破入侧脑室,恶性高血压急进型高血压 概述：多见于中青年，血压显著升高（常230/130mmHg），病变进展快，常发生高血压脑病，或较早出现肾衰竭。可继发于良性高血压，也可起病即为急进型 病理变化：主要累及肾脏 增生性小动脉硬化 内膜显著增厚，SMC增生肥大，胶原纤维增多，管壁呈层状洋葱皮样病变，管腔高度狭窄。 坏死性细动脉炎 内膜和中膜纤维素样坏死 ，管壁极度增厚 。,原发性高血压,图注：恶性高血压之肾脏 肾小球纤维素样坏死，肾小管内颗粒管型形成，无肾小球萎缩和纤维化改变。,病原体,链球菌 根据细胞壁中的多糖抗原不同分为若干组，对人体致病的90%以上是A组（引起化脓性炎） 杆菌肽试验主要用于肺炎链球菌与其他链球菌的鉴别。原理：A群链球菌对杆菌肽几乎全部敏感，而其他群链球菌绝大多数对其耐药 根据是否溶血和溶血的性质分-溶血性链球菌 （ A组链球菌对人致病的多呈型） 链球菌溶血素：溶血素有O和S两种，O为含有-SH的蛋白质，具有抗原性，S为小分子多肽，分子量较小，故无抗原性。 C抗原-与结缔组织的糖蛋白发生交叉反应，M蛋白-与心脏、关节等发生交叉反应,变态反应,变态反应也叫超敏反应，是指机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。皮肤过敏，皮肤骚痒、红肿，就是一种变态反应。 变态反应的发生需要具备两个主要条件： 一是容易发生变态反应的特应性体质 二是与抗原的接触，有特应性体质的人与抗原首次接触时即可被致敏，但不产生临床反应，被致敏的机体再次接触同一抗原时，就可发生反应，其时间不定，快者可在再次接触后数秒钟内发生，慢者需数天甚至数月的时间。,概述 一种与A组溶血性链球菌感染有关的的变态反应性疾病。 病变主要累及全身结缔组织，又称结缔组织病胶原病。以形成风湿小体为病理特征。 心脏、关节和血管最常被累及，以心脏病变最为严重。 常反复发作，急性期称为风湿热。急性期过后，可造成轻重不等的心瓣膜器质性病变。 临床上除有心脏和关节症状外，常伴有发热、毒血症、皮疹、皮下结节、舞蹈症等症状和体征；血液检查，抗链球菌溶血素O抗体滴度增高，血沉加快等。 本病可发生于任何年龄，发病高峰为69岁。区域差异，冬春季节高发。,风湿病,病因 与A组溶血性链球菌感染有关 寒冷季节多发，与链球菌感染流行季节相同； 抗链球菌溶血素O抗体明显增高，但血及病灶中均未能检测或分离出链球菌； 链球菌感染后周左右发病，不同于链球菌感染时间； 典型病变不在链球菌感染的原发部位，而是在远离感染的心脏、关节、脑及皮肤； 风湿病为非化脓性炎，不见于链球菌感染的原发病灶； 抗生素有效使用可降低风湿病的发病率。 变态反应性炎症 发病机制 抗原抗体交叉反应,风湿病,基本病变 非特异性炎 变质 胶原纤维黏液样变性、纤维素样坏死（结缔组织和小血管壁） 渗出 浆液、浆液纤维素性渗出； 淋巴细胞浸润 增生 成纤维细胞增生、单核巨噬细胞增生,风湿病,基本病变 肉芽肿性炎 变质渗出期（约1个月） 结缔组织粘液样变性和纤维素样坏死； 病灶中少量浆液和炎症细胞。 增生期 （肉芽肿期）：形成特征性的风湿性肉芽肿，即Aschoff小体（Aschoff body），对本病具有诊断意义。此期经过约23个月。,风湿病,Aschoff 小体： 部位：多发生于心肌间质、心内膜下和皮下结缔组织；心外膜、关节和血管等处少见。 形态：体积颇小，在心肌间质内者多位于小血管旁，略带圆形或梭形 组成： 中心：纤维素样坏死灶 周围：有各种细胞成分： Aschoff细胞：胞浆丰富，嗜碱性，核大，呈卵圆形空泡状。染色质集中于核的中央，核的横切面状似枭眼；纵切面上，染色质状如毛虫。 Aschoff巨细胞（Aschoff giant cell）：含有14个泡状的核。 少量淋巴细胞和个别中性粒细胞浸润。,风湿病,图注：风湿性肉芽肿 中心为胶原纤维的纤维素样坏死，周围出现体积较大、胞浆丰富、嗜碱性、空泡状大核的Aschoff细胞。,图注：风湿性肉芽肿 增生细胞中单个核、核染色质集中、横切似袅眼状者为Aschoff细胞。,基本病变 肉芽肿性炎 纤维化期愈合期：约23个月 纤维素样坏死物被溶解吸收，风湿细胞转变成纤维细胞，整个小体纤维化变为梭形小瘢痕。 风湿病常反复发作，因此，新旧病变常同时并存。,风湿病,各器官的病变 风湿性心脏病 风湿性心内膜炎 风湿性心肌炎 风湿性心外膜炎 风湿性全心炎,风湿病,风湿性心脏病 风湿性心内膜炎 部位：常侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常被累及，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累。,风湿病,风湿性心脏病 风湿性心内膜炎 病变特点： 早期为浆液性心内膜炎，瓣膜肿胀、透亮；镜下瓣膜因浆液性渗出物而变得疏松，伴有巨噬细胞的游入，胶原纤维发生纤维素样坏死。 疣状心内膜炎 ：疣赘物主要发生于二尖瓣的心房面和主动脉瓣心室面，闭锁缘上有单行排列直径为12mm的疣状赘生物，呈灰白色半透明，附着牢固不易脱落 ；镜下，疣赘物为由血小板和纤维素构成,伴小灶状的纤维素样坏死，周围可出现少量Aschoff细胞。 后期病灶纤维化，疣赘物机化。,风湿病,风湿性心脏病 风湿性心内膜炎 风湿病常反复发作，瓣膜增厚、卷曲、变硬、缩短或相互粘连导致瓣膜病；心壁内膜可增厚、粗糙和皱缩，尤以左心房后壁更为显著称Mc Callum斑（McCallums patch）。,风湿病,正常主动脉瓣,正常三尖瓣,急性风湿性心内膜炎：沿着二尖瓣膜缘可见排列成行的疣状赘生物，平均直径为几个毫米。,风湿性心脏病 风湿性心肌炎 部位：心肌间质结缔组织 病变： 儿童：弥漫性间质性心肌炎 成人：灶性间质性心肌炎心肌小动脉近旁的结缔组织发生纤维素样坏死，继而形成Aschoff小体。小体最常见于左心室、室间隔、左心房及左心耳等处。后期，小体发生纤维化，形成梭形小瘢痕。 儿童可发生急性充血性心衰。累及传导系统，可出现传导阻滞,风湿病,纤维素和（或）浆液渗出 以纤维素为主：绒毛心（干性心外膜炎）；缩窄性心包炎 以浆液渗出为主时：心包炎性积液（湿性心外膜炎）,风湿性心外膜炎,风湿性心脏病,风湿性心外膜炎:心外膜表面有大量纤维素渗出，呈绒毛状,风湿性心外膜炎:渗出的纤维素与心外膜紧密相连,风湿性关节炎 好发年龄：成年人 好发部位：累及大关节，最常见于膝和踝关节，其次是肩、腕、肘等关节。 临床特点：反复发作，呈游走性多关节炎。出现红、肿、热、痛和功能障碍。 镜下病变：主要为关节腔内可见浆液及纤维蛋白渗出，病变滑膜充血肿胀，邻近软组织内可见不典型Aschoff小体。 结局：愈复时，渗出物被完全吸收，一般不留后遗症。,风湿病,风湿性与类风湿性关节炎区别,皮肤病变 环形红斑：渗出性病变 部位：躯干和四肢皮肤 发生于风湿热的急性期，是风湿病活动的表现之一。 镜下，红斑处真皮浅层血管充血，血管周围水肿及炎性细胞浸润。,风湿病,环形红斑,皮肤病变 皮下结节：增生性病变 部位：多见于肘、腕、膝、踝关节附近伸侧面皮下 肉眼观：圆形或椭圆形，质地较硬，活动，不痛。 镜下观：中心为大片纤维素样坏死物质，其周围可见Ashoff细胞呈栅状排列和增生的纤维母细胞，伴有炎性细胞浸润。,风湿病,风湿性动脉炎 风湿性动脉炎 部位：小动脉受累较常见。 镜下观：急性期血管壁纤维素样坏死，伴有炎症细胞浸润，可有Aschoff小体形成。后期，血管壁因瘢痕形成而呈不规则增厚，管腔狭窄甚至闭塞。,风湿病,中枢神经系统病变 多见于512岁儿童，女孩多于男孩。主要病变为风湿性动脉炎和皮质下脑炎。 可有神细胞变性、胶质细胞增生及胶质结节形成。 椎体外系受累时，引起面肌及肢体的不自主运动，称为小舞蹈症。,风湿病,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎,是由病原微生物直接侵袭心内膜，特别是心瓣膜而引起的炎症性疾病 病原微生物包括各种细菌、真菌、立克次体等，以细菌最为多见，故也称为细菌性心内膜炎 急性感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎,急性感染性心内膜炎 致病菌：毒力较强的化脓菌 ，如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等。 感染方式：通常身体某部位感染，如化脓性骨髓炎，痈等，当机体抵抗力降低时，细菌入血引起脓毒血症、败血症，并侵犯心内膜。 多发生在本来正常的心内膜上，多侵犯二尖瓣和主动脉瓣。,感染性心内膜炎,急性感染性心内膜炎 病变： 急性化脓性心瓣膜病：多有疣赘物和溃疡形成。 疣赘物一般较大，质地松软，灰黄色或浅绿色，易脱落而形成带有细菌的栓子引起梗死和多发性栓塞性小脓肿。 严重者瓣膜破裂或穿孔和（或）腱索断裂，导致急性心瓣膜关闭不全而猝然致死。 镜下，瓣膜溃疡底部组织坏死，有大量中性粒细胞浸润及肉芽组织形成。血栓主由血小板、纤维素构成，混有坏死组织和大量细菌。 结局：起病急，并称短，病情严重，患者多在数日或数周内死亡。,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎：在主A口处可见一体积较大，不规则的红色赘生物，此多为金黄色葡萄球菌感染。,图注：急性感染性心内膜炎 瓣膜坏死，大量细菌菌落散在坏死组织中，中性粒细胞浸润。,感染性心内膜炎,亚急性感染性心内膜炎 致病菌：草绿色链球菌（约占75%）等。 感染方式：1、自感染灶入血；2、通过拔牙等医源性操作使细菌入血 常发生于已有病变的瓣膜或并发于先天性心脏病。行修补术后的瓣膜亦易被感染。 最常侵犯二尖瓣和主动脉瓣,感染性心内膜炎,亚急性感染性心内膜炎 病变 肉眼观，原有病变的瓣膜上形成疣赘物。瓣膜呈不同程度增厚、变形，常发生溃疡，其表面可见大小不一，单个或多个息肉状或菜花样疣赘物。疣赘物为污秽灰黄色，干燥而质脆，颇易脱落而引起栓塞。病变瓣膜僵硬，常发生钙化。,图注： 亚急性感染性心内膜炎 主动脉瓣的两个瓣膜上浅褐色破碎赘生物附着（），瓣膜结构破坏。,感染性心内膜炎,亚急性感染性心内膜炎 病变 镜下观，疣赘物由血小板、纤维素、细菌菌落、炎症细胞和少量坏死组织构成，细菌菌落常被包裹在血栓内部。瓣膜溃疡底部可见不同程度的肉芽组织增生和淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润。有时还可见到原有的风湿性心内膜炎病变。,赘生物（镜下）：纤维素+血小板+炎细胞+细菌团,血管：赘生物脱落形成栓子，引起动脉性栓塞和血管炎。最多见于脑，其次为肾、脾等，常为无菌性梗死 变态反应：因微栓塞的发生引起局灶性或弥漫性肾小球肾炎。皮肤出现红色、微隆起、有压痛的小结节，称Osler小结；毒素和/或免疫复合物作用，微小血管壁受损，造成漏出性出血，皮肤、黏膜及眼底出血点，称Roth点： 败血症：脱落的赘生物内有细菌，侵入血流，并在血流中繁殖，致病人有长期发热、脾脏肿大、白细胞增多、皮肤、粘膜和眼底常有小出血点、贫血等表现,其他病变,亚急性感染性心内膜炎,感染性心内膜炎,Osler结节,RE与SEB的区别,RE 免疫异常变态反应 赘生物灰白色、细小、 致密 白色血栓 瓣膜病,SBE 细菌感染 赘生物灰红色、较大、疏松易脱落 白色血栓混有坏死、菌落等 瓣膜病、栓塞、梗死、 败血症等,心瓣膜病,是指心瓣膜因各种原因损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，最常见慢性心脏病之一 病变：除少数先天性发育异常外，几乎组织学病变均为瓣膜纤维化、机化、玻璃样变以及钙化 瓣膜关闭不全：心瓣膜关闭时瓣膜口不能完全闭合，使部分血液发生返流 瓣膜口狭窄：瓣膜开放时不能完全张开导致血流通过障碍 联合瓣膜病：瓣膜狭窄和管壁不全联合存在,多由风湿性心内膜炎反复发作引起 正常二尖瓣口面积为5cm² 瓣膜口狭窄可缩小到1.0cm²-2.0cm²，严重时可达0.5cm² 瓣膜轻度增厚，呈隔膜状 后期使瓣膜呈“鱼口状”,二尖瓣狭窄（mitral stenosis）,加入图6-23,心瓣膜病,血液动力学及心脏变化 左心房 肺静脉 肺组织 肺动脉 右心室 心 衰,二尖瓣狭窄（mitral stenosis）,心瓣膜病,心瓣膜病 二尖瓣呈鱼口状狭窄,临床表现：听诊心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音 左心房增大。肺淤血时出现呼吸困难、紫绀，面颊潮红（二尖瓣面容）。右心衰竭时，大循环淤血，出现颈静脉怒张，各器官淤血水肿，肝淤血肿大，下肢浮肿，浆膜腔积液 X-线：显示左心室缩小，呈“梨形心”,二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）,多由风湿性心内膜炎 临床表现：听诊心尖区可闻及收缩期吹风样杂音 X-线：显示左心室肥大，呈“球形心” 左心房代偿性肥大、左心室代偿性肥大。以后，左心室和左心房均可发生代偿失调（左心衰竭），从而依次出现肺淤血、肺动脉高压、右心室和右心房代偿性肥大、右心衰竭及大循环淤血。左心室代偿性肥大和失代偿可出现肌原性扩张,左心房 左心室 肺静脉 肺组织 肺动脉 右心室 心 衰,心瓣膜病,主要由风湿性主动脉炎引起，少数是由先天性发育异常 临床表现：听诊主动脉瓣区可闻及粗糙、喷射性收缩期杂音。患者出现心绞痛、 脉压减小等症状 X-线：心脏呈“靴形”,主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis）,左心室 左心衰 肺病变 右心衰,心瓣膜病,主要由风湿性主动脉炎引起，另外还有类风湿性主动脉炎及Marfan综合征（先天性遗传性结缔组织疾病 ） 临床表现：听诊主动脉瓣区可闻舒张期吹风样杂音。患者可出现颈动脉搏动、水冲脉、血管枪击音及毛细血管搏动现象，脉压差加大,主动脉瓣关闭不全（aortic valve insufficiency ）,左心室 左心衰 肺病变 右心衰,心瓣膜病,