儿科病人营养评估及营养治疗循证.ppt
儿科病人营养风险评估及营养治疗循证,广西壮族自治区 南溪山医院临床营养科 谢 琪,中国临床营养诊断和制剂技术创新联盟,2011-6-18北京,丁宗一：中国医学科学院儿科研究所研究员、教授、博士生导师！ 联合国驻中国副大使！ 亚洲儿科联盟执行主席！,对中国儿科营养的几点看法 学科建设临床营养最差 中国儿科临床营养人才缺,技术差,水平低 医疗技术不差,仪器设备不少 生存率提高了 早产儿活了“残” 解决方法“吃” 病根所在“意识”,营养不良不是新问题,1936 体重丢失超过20%导致死亡率增加10倍 1944 蛋白质缺乏导致术后感染、肺炎和伤口感染增加 1974 成人外科住院患者营养不良率为50% 1977 成人内科住院患者营养不良率为48%,这仅仅是饮食与疾病的关系吗？,振兴还是震惊? Stone or Strong? 肥胖还是水肿？,严重佝偻病,短肠、肠瘘,早产儿,VLBW营养 出生2.5个月2000克,营养不良对消化功能影响,消化功能,吸取功能,丢失增加,代谢过程改变,导致高/异常代谢,摄食少,导致疾病,低循环,孤立,营养不良结果,换气减少和低氧反应,心理抑郁和冷漠,免疫低,白细胞降低,真菌感染与炎症,心输出量降低,损害肾脏排泄钠与水能力,体温过低,力度损失,厌食症,肠道完整性和免疫受损,伤口愈合受损,肝脂肪变性坏死纤维化功能下降,上海儿童医学中心营养不良率,各国儿科病人的发生率,Koen FM, et al. Nutrition. (2010)1-5 In Press,营养支持-举足轻重,营养合适 提高免疫力; 减少疾病并发症; 促进疾病恢复 维护重要器官功能; 降低 死亡率,营养风险筛查与评估过程,筛查 测量评估 Anthropometric 人体测量 Biochemical 生化指标 Clinical 临床 Dietary 膳食 Enviroment 环境 Family information 家庭,干预 做什么？What 谁来做？Who 何时做？ When 何处做？Where 干预后再评估 -再评估后措施,营养筛查目的与意义,早期发现营养不良风险很有必要。 理想情况是住院时就进行营养风险筛查。 是预防入院患儿继发营养不良重要的措施。 有效改善临床结局。 患者受益、家庭受益、医生受益、国家受益,理想营养筛查工具, 简单 经济 最少不适 兼容评估 只测量所需测量的,常用儿科营养风险评估方法,主观全面营养评价(SGNA) 儿科营养不良评估筛查工具(STAMP) 儿科Yorkhill 营养不良评分 (PYMS) 营养风险及发育不良筛查工具(STRONGkids),营养风险主观全面营养评价 Secker and Jeejeebhoy, Sermet-Gaudelus (SGNA),营养风险因素 食物摄入 疼痛 特定病情导致体重丢失2% 过于繁琐，费时,Secker DJ, Jeejeebhoy KN. Am J Clin Nutr 2007;85:1083-9 Sermet-Gaudelus I, et al. Am J Clin Nutr 2000;72:64-70,儿科营养不良评估筛查工具 McCarthy H (STAMP),3部分组成 临床诊断 营养摄入 人体测量指标 使用该工具的相关研究不多 近几年被广泛运用,儿科Yorkhill 营养不良评分 Gerasimidis K (PYMS),4个问题 BMI 近期体重丢失量 上一周减少的摄入量 预计入院后/下一周影响营养的状况,营养风险及发育不良筛查工具 Hulst JM (STRONGkids),4项内容 主观临床评估 高风险疾病 营养摄入 体重丢失 由不同观察者操作 缺乏测量的统一性,儿科临床营养应用指南背景,目前尚无住院儿科病人营养筛查的标准方法 影响营养摄入的危险因素临床还常见 发育不成熟（尤其消化道、肾脏） 肠道功能障碍（先天性、后天性） 伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全 药物治疗及其他临床操作带来的额外负担 合理营养支持和管理仍非常缺乏 缺乏相关的临床经验和体会 许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂,临床营养支持指南2010 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组,第一部分 儿科营养评估与风险筛查 第二部分 肠内营养支持（EN） 第三部分 肠外营养支持（PN）,CSPEN儿科临床营养支持指南,第一部分 儿科营养评估与风险筛查,一、儿科营养评估,三种评价指标的分级标准（中位数百分比）*,*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6th edition. American Academy of Pediatrics,USA.2009.P615-622,儿科营养评估推荐意见,身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。（D） 营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。(D) 建议选择(C) 我国2005年九省市 “018岁儿童生长参照标准”* *中华儿科杂志2009,47（7）：490 群体儿童（5岁以下）可采用2006年“WHO儿童生长标准”,儿科营养风险筛查推荐意见,CSPEN推荐营养异常风险评估（STAMP） 主要包括三个方面 1、营养不良相关疾病(是否存在疾病诱因？) 2、营养摄入(近期营养摄入变化？) 3、生长情况(前期生长水平?),营养异常风险评估（STAMP）,营养异常风险评估（STAMP）,营养异常高风险预防措施,CSPEN儿科临床营养支持指南,第二部分 肠内营养支持（EN）,肠内营养支持适应证,适应证（B）：经口摄入不足持续37 d 经口摄食能力降低 神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等 解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等 经口摄入不足 能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等 吸收障碍或代谢异常 吸收障碍，如慢性腹泻、SBS、IBD等 代谢性疾病，如PKU和糖原累积病等 其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等,EN：禁忌证,禁忌证(B) 完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形 坏死性小肠结肠炎 严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭 高流量小肠瘘 相对禁忌证 机会性感染可能：如上颚-面部手术等 推荐意见 肠道有功能，就应予合理EN（A） 首选EN（B） 经口摄入不足持续或预计达3-7天应开始EN（C）,肠内营养治疗的重要性,改善肠微循环功能 保持胃肠正向蠕动 供给胃肠营养 预防应激性溃疡 保护肠屏障 防止菌群易位 减低肠源性感染发生率,肠表于肺,EN：应用途径与方法,口胃管 多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者 鼻胃管 短期应用（4-6周）且无吸入风险的患者 鼻空肠管 易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流 胃造口 适用于需长期肠内营养的患儿 空肠造口 需长期EN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者 胃空肠管 用于胃内减压+空肠内连续输注,EN：应用途径与方法,胃管喂养(首选方法) 推注法：成熟且胃排空基本正常 间歇输注法：间隔14小时输注 适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者 持续输注法：连续2024小时输液泵输注 仅建议上述两种管饲方法不能耐受者 肠管喂养(非首选方法) 适于胃动力障碍、肺吸入高危者 幽门后喂养 外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管 必须用输液泵，无菌要求更高,EN：制剂选择,新生儿和婴儿 母乳喂养是最好的肠内营养 其次是母乳化的婴儿配方乳 特殊配方乳 早产儿/低体重配方乳 去乳糖配方乳/低渗配方 水解蛋白配方/短肽/游离氨基酸 代谢病专用配方 幼儿和儿童 多聚配方（完整营养素） 低聚和单体配方（不同程度水解制剂） 专病配方（肝/肾/胰腺/糖尿疾病专用） 组件配方（单一或混合宏量营养素组成）,EN：制剂选择,推荐意见 母乳是婴儿最佳食品（B） 母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B） 液体受限时可选择高能量密度EN制剂（D） EN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储存（B） 婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A） 富含可溶性纤维的EN有助于改善肠道运动（B）,目前常用肠内营养配方,EN：并发症及其监测,技术性、胃肠道，代谢性并发症 推荐意见 （1）喂养有困难患儿开始EN时,从1020ml/kg.d的速度开始，以1020ml/kg.d速度增加（C） （2）EN期应密切监测不良反应和并发症（B）,EN：并发症及其监测,肠内营养好！,第三部分 肠外营养支持 -适应证与禁忌证,适应证（B） 经肠内未能获得所需足够营养5d以上的患儿 禁忌证（C） 休克，严重水电解质和酸碱平衡失调 未纠治时禁用以营养支持为目的的PN补液,PN：适应证与禁忌证,推荐意见（C） （1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂 （2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液46 h 后测定血清甘油三酯浓度，若2.5mmol/L (227mg/dL) ，应暂停使用脂肪乳剂 （3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝肾病专用氨基酸配方,PN：输注途径与方法,推荐意见 （1）周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一PN配方，但不建议连续输注时间超过1014 天（C） （2）当PN配方渗透压超过900mOsm/L时，建议采用中心静脉置管途径（B） （3）中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（B） （4）中心静脉置管后（包括PICC ）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（A）,PN：输注途径与方法,推荐意见 (5)婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外0.5cm；幼儿与儿童至少应在轮廓外1cm；经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上（D） (6)不建议Y型输注管同时输注PN液和其他药物。推荐使用“全合一”配制和输注PN，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制（D） (7)PN液中不推荐添加肝素 ，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞（A） (8)中心静脉导管应每2 d更换纱布敷料，至少7 d更换透明敷料（B） (9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,避免增加耐药发生和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料（A）,PN：能量供给需要,推荐意见 （1）传统能量估算公式可能会低估或高估实际能量需求，如有条件可进行个体化静息能量测量，用以估算能量需要量（D） （2）简单手术后不需增加能量（B） （3）营养不良患儿可给130%150%的REE（D） （4）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值（D） （5）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）粗略估计（D）,PN：能量、氨基酸和脂肪推荐用量,PN：氨基酸供给需要,婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸 小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸 推荐意见（D） 3岁的儿童和青少年可选用成人配方,PN：脂肪供给需要,推荐意见 （1）若婴儿TG227mg/dl或较大儿童400mg/dl，应考虑减少脂肪用量（D） （2）血总胆红素170umol/L（10mg/dL）时慎用脂肪乳剂（C）；PN时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（D） （3）严重呼衰时不推荐使用高剂量（2g/kg.d）脂肪乳剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（D） （4）严重血小板减少患者应慎用脂肪乳剂（D） （5）建议使用20%脂肪乳剂（A）；肝功能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择橄榄油/大豆油混合制剂（D）,PN：碳水化合物供给需要,静脉输注葡萄糖推荐量（g/kg.d）,PN：碳水化合物供给需要,推荐意见 （1）婴儿GS摄入不18g/kg.d (B) （2）可能发生应激性高血糖的重症患儿GS摄取须限制在5 mg/kg.min (7.2g/kg.d)（D） （3）GS摄入通常应占非蛋白热卡的60%75%（C） （4）间歇PN时，最大GS输注率不20 mg/kg.min（1.2g/kg.h）（周围静脉输注GS浓度应12.5%，而中心静脉输注GS浓度可达25%）（C） （5）在开始和停止PN时，GS输注速率必须逐步增加和降低以避免高糖血症和低糖血症,必须监测血糖浓度（D） （6）当出现GS合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰岛素（D） （7）使用生长激素和生长抑素等药物会影响GS代谢，应监测血糖变化（C）,PN：水、电解质、维生素,推荐意见 （1）液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地调整（B） （2）手术后或有瘘及其它部位体液丢失的儿科病人，其水电解质的需要量应作调整（B） PN时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。 推荐意见 （1）水/脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的PN混合剂中，可增加维生素稳定性（D）,PN：微量元素,推荐意见 （1）长期PN时，应补充微量元素，并定期监测；(D) （2）接受长期PN（大于3周）的患者应补充铁；(C) （3）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免过量；(B) （4）婴儿和儿童每天补充铁50100g/L；(D) （5）PN的婴儿和儿童每天应补充铜20 mg/L;(D) （6）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受PN时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检测结果相应调整铜供应量;(D). （7）肠外锌推荐量是=3个月婴儿100g/L，儿童50g/L（最大剂量5mg/d）;(D) （8）经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充;(D) （9）临床一般采用混合制剂（铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌）,PN相关并发症,与静脉置管相关并发症 代谢性并发症 营养素缺乏 脏器功能损害 肝、胆（PNAC） 消化道,营养素缺乏,PN：并发症及监测,推荐意见 严格遵循PICC置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并发症（A） 有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应根据血培养结果来定；（D） 经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗至少每周1次；（D） 对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育；（D） 避免药物和PN营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合；（D） 如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂；（D） 长期PN患儿需要常规监测生长和机体组份；（D）,EN+PN,PN补充热卡计算公式（婴儿） PN=（1 - EN/110）×70 110为完全经肠道喂养推荐的理想热卡 70为完全经肠外营养推荐达到的热卡 PN、EN的单位均为 (kcal/kg.d),患儿体重2.5kg 全天完成早产儿配方奶80ml（70kcal/100ml） EN=56kcal (约22kcal/kg) PN热卡 =(1-22/110) ×7055 kcal/kg,PN+EN（例1）,举例2,白血病患儿，4岁，Wt 15Kg，肺部感染，三系下降，肝肾功能受损，腹泻，禁食中，如何给予PN？ 计算PN液体量（总液量常期液体量） 计算脂肪乳剂（0.5-1g/kg/d） 计算氨基酸（ 0.5-1g/kg/d） 计算葡萄糖剂量（ 4-8g/kg/d） 维生素、微量元素、电解质 谷氨酰胺 热卡？,总结,-营养风险筛查能有效改善儿科患者的临床结局 -住院期间专业营养干预不足 -EN是儿科营养治疗的首选 -没有固定PN配方模式 -科学评估与合理营养对所有儿童有益,Questions & Answers,谢谢关注,
