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肾细胞癌 临床CPC病例讨论,泌尿和男性生殖系统肿瘤多学科综合治疗组 2009.06.03,一、病史汇报,张海梁 泌尿外科,流行病学资料,患者男性，42岁 住院号：221997 门诊号：0588175 籍贯：江苏泰兴 职业：银行职员 家族史：否认家族中类似疾病患者及其他肿瘤患者 否认有毒有害物质长期接触及烟酒嗜好,病史概述,主诉：“突发左腰腹痛，CT检查发现左肾占位1周”。 患者1周前无明显诱因下突发左腰腹持续性钝痛，与进食无关联。经补液抗炎治疗后疼痛稍好转。急诊上腹部CT检查发现左肾占位，为进一步手术治疗入院。 发病来无明显发热、盗汗、血尿等症状。 饮食、睡眠、大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：否认传染病史，否认药物过敏史，否认高血压病、糖尿病、冠心病及其他内科疾病史，既往无外伤或手术史。,本科检查,一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及肿大。 腹平，肝脾肋下未触及肿大，腹部未触及包块。左上腹轻度肌紧张和深压痛，反跳痛（-）。 左肾区叩痛（+），右肾区无明显叩痛。 外阴无异常，双侧睾丸附睾未触及占位，精索静脉无明显曲张。 肛指前列腺无明显增大，质地中等，中央沟稍浅。,实验室检查和辅助检查,血、尿、粪常规未见明显异常 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能正常 心电图、肺功能未见异常 2005.02.23 腹部CT：左肾中上极占位，75×70mm，肾周渗出性改变 2005.02.23 胸部X线：未见明显异常,请放射诊断科丁建辉教授介绍肾细胞癌影像诊断,二、肾细胞癌的影像诊断,丁建辉 放射诊断科,2005.02.23 手术前,腹部CT：左肾占位；肺部X线无明显异常,肾细胞癌CT、MRI表现,主要有透明细胞癌、嫌色细胞癌和乳头状细胞癌 主要取决于肿瘤本身成分和血供的差异, 以及肿瘤内有无出血、坏死、囊变、钙化 CT平扫：与相邻肾实质相差不大，肿瘤内坏死囊变可呈低密度，急性出血和钙化则呈高密度,增强扫描,大部分为富血供肿瘤，强化明显，但强化的峰值时间不同，可15秒-90秒不等。 少部分为中等或少血供肿瘤。 通常动脉期呈不均匀强化，实质期趋均匀。 少数始终呈均匀强化。,MR表现,T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，增强后透明细胞癌，大部分病灶为富血供，皮质期明显强化，实质期呈低信号 嫌色细胞癌、乳头状细胞癌，T2WI呈低信号，血供较透明细胞癌少，前后不明显。,主要鉴别诊断,AML ：准确显示脂肪成分是诊断AML的关键。对于多脂肪AML，诊断相对容易，脂肪密度常为-40-120Hu，这类病灶平扫就能诊断，增强后病灶内软组织成分增强，而脂肪成分不增强,含脂肪成分,脂肪成分较少,三、肾细胞癌的规范化治疗,国内外发病情况,肾癌约占成人所有恶性肿瘤的23； 2001年全世界因肾癌死亡的病例估计超过100000例； 发病率正以每年约3%的速度增长； 2005年上海男性肾癌标化发病率为6.21/10万，居男性恶性肿瘤第10位； 女性肾癌标化发病率为3.40/10万，居女性恶性肿瘤第14位； 男女比例约为1.61.8:1； 城市地区高于农村地区； 高发年龄为5070岁。,与发病相关的危险因素,外因（环境因素）： 吸烟（增加2倍危险，2a类证据） 肥胖（增加1.42倍危险， 2a类证据） 抗高血压药物应用（2a类证据） 其他：工业和生活致癌物质（煤焦油、镉、黄曲霉素、放射线、 等） 内因（基因改变）： VHL（Von Hippel-Lindau）病 遗传性乳头状肾细胞癌综合征 BHD（Birt-Hogg-Dube）综合征 结节性硬化症等,临床症状和体征,60%为偶发性肾癌：没有任何症状，体检或因其他疾病行影像学检查偶然发现； 10%出现“肾癌三联症”：血尿、疼痛和腹部包块 出现以上症状大多提示肾癌晚期； 肾外表现（副癌综合征）：高钙血症、红细胞增多症、高血压、糖尿病、肝功能损害等； 25%30%出现肿瘤转移、压迫或消耗症状：不明原因的发热、乏力、体重减轻、食欲不振、骨痛、贫血、咳嗽、咳血、精索静脉曲张等。,术前检查与评估,B超（筛查手段）； 腹部增强CT：必做，明确临床诊断和临床分期，准确性91%； 至少胸部X线：排除肺转移，评价心肺情况；最好胸部CT； KUB+IVP：评价双肾功能和尿路整体情况； 腹部MRI：可选，评价肾静脉、下腔静脉有癌栓，或无法增强CT的患者建议；准确性92%； ECT骨扫描：可选，有骨痛症状、碱性磷酸酶升高时建议； 同位素肾图检查：可选，术前已有肾功能损害者建议； 其他：肺功能，心电图，血生化和常规， PET-CT（可选）。,临床分期,局限性肾癌的治疗手术治疗,肾癌根治术 规范的肾癌根治术应该在肾周筋膜（Gerota筋膜）外切除包括全部肾脏、肾上腺、肾脏周围脂肪囊、上段输尿管在内的所有组织，可以包括或不包括淋巴结清扫。 肾部分切除术保留肾单位的手术 适应症：孤立肾的肾癌，一侧肾肿瘤另一侧肾功能不全，双侧同时发生肿瘤。 肿瘤小于4cm可能更适合进，但并没有严格限制。,局限性肾癌的治疗手术治疗,腹腔镜手术 对于早期肾癌（T1/2 N0 M0），腹腔镜手术已经成为标准治疗，切除的范围与开放性手术完全相同； 疗效：无瘤生存与开放性肾癌根治术相比有相同； 优势：创伤更小，恢复快，住院时间短。 机器人手术 腹腔镜手术基础上的进一步改进，未来外科的发展方向。 除了腹腔镜手术的优点外，操作更灵活。,局限性肾癌的治疗消融术,射频消融（radiofrequency ablation）、 冷冻消融（cryoablation）、微波消融（microwave ablation）、激光消融（laser ablation）和高能聚焦超声消融（high-intensity focused ultrasound ablation）； 不适合外科手术的患者：一般情况差，有严重伴随疾病； 早期肾癌，肿瘤大小不超过5cm，未侵犯肾脏集合系统。,此患者的临床分期？,cT3a N0 M0,此患者首选的治疗方法？,A，开放性左肾癌根治术 B，开放性左肾部分切除术 C，腹腔镜手术 D，消融术 E，介入治疗,四、肾细胞癌的病理诊断,王朝夫教授 病理科,术后病理报告,石蜡：左肾透明细胞癌，7cm×6.5cm×6cm，Furhman分级III级，伴广泛出血和坏死，癌组织侵犯肾包膜。 另见肾周脂肪纤维结缔组织伴出血和肉芽组织增生。 免疫组化：P53 （+/-），PCNA （+）， MDR（+）， EGFR（+/-）， VEGF（-）， VEGFR（-）。,请病理科王朝夫教授介绍肾细胞癌病理诊断,2005.03.14在全麻下行左肾癌根治术。,术后辅助治疗,A，化疗 B，放疗 C，免疫治疗 D，靶向治疗 E，不用辅助治疗,此患者的病理分期？,pT2 N0 M0,术后辅助治疗,自体肿瘤疫苗注射可以延长无进展生存时间，长期生存受益有待进一步观察 * ；操作复杂。 干扰素-a、IL-2、孕激素、反应停、化疗药物等均不能减少疾病复发或延长生存； 分子靶向治疗药物辅助治疗临床试验在研4项,*Lancet. 2004 Feb 21;363(9409):594-599,术后辅助治疗在研临床试验*,A.R.I.S.E.R. G250单克隆抗体 vs 安慰剂； A.S.S.U.R.E. 索拉非尼 vs 舒尼替尼； S.O.R.C.E. 索拉非尼1年 vs 索拉非尼3年； S.T.A.R. 舒尼替尼 vs 安慰剂。,* http:/clinicaltrials.gov,五、放疗在肾癌中的治疗作用,姚伟强教授 放疗科,一地位,主要配合外科起辅助治疗 或姑息性治疗，不作为根治的手段,二术后放疗,意义尚存在争议 加拿大的一项研究认为提高了年生存率，术后复发率下降，从= 但以色列的研究未发现提高生存率或降低复发率,三术前放疗,两组前瞻性随机研究均未发现能提高生存率或降低局部复发，剂量为GY,四对无法切除的肾癌或手术后切缘阳性的肾癌,放疗能缩小肿块，缓解症状，但目前也缺乏大宗的随机研究,五对骨转移和 脑转移的患者,放疗能明显缓解症状，改善生活质量，是放疗的适应症,六放疗的副作用,肾癌的术后放疗主要会造成： 肝损伤和肠损伤，放疗剂量应小于等于GY 对肾癌不能切除者应注意保护对侧肾脏 肾的耐受剂量VGY或肾的体积 GY,七,肾癌术后的主要死因是远处转移 术后局部放疗不是标准治疗 术前放疗也无明确意义,第一次疾病进展,2006.07.04 ，根治手术后1年，双肺多发转移结节。,发现转移后的药物治疗（一）,2006年7月至2007年1月行6个月免疫化疗。 方案为：干扰素- 600MIU隔日皮下注射+白介素-2 200MIU隔日皮下注射+希罗达1500mg口服bid。每4周为一个周期，治疗3周，休息1周。 治疗后最佳疗效接近完全缓解（仅有2处可疑残留病灶）。 治疗主要副作用：发热、肝功能损害1度、白细胞下降1度、贫血1度。,我科已有治疗经验： 报道26例转移性肾癌患者，男性21例，女性5例。 客观反应率：CR 1例(3.8%)，PR 6例(23.1%)，SD 9例(34.6%)，PD10例(38.5%)。 中位生存时间26个月(3-45个月)，中位无进展生存时间10个月(0-45个月)，1年生存率84.6%。,2007.01.22，免疫化疗治疗后6个月,双肺结节较前明显退缩，大部分病灶完全消失，仅残留右上肺和左上肺可疑病灶，未经PET-CT检测肿瘤活性。,2009.05.23，再次进展,2007.05.23 免疫化疗结束后4个月,2007.01.22 免疫化疗第6个月,药物治疗（二）,因免疫化疗结束至疾病进展间隔时间较短，予更换系统治疗方案。 靶向治疗 2007年7月开始，口服索拉非尼400mg bid至今。 治疗期间每2月CT复查，左肺上叶结节逐渐缩小。 2008年12月28日PET-CT检查，两肺小结节FDG代谢未见增高。 治疗主要副作用：手足皮肤反应、皮疹、脱发、乏力、贫血、一过性肝功能损害。,2007.05.23 二次进展,2007.07.30 治疗后2月,2007.09.30 治疗后4月,2009.05.04治疗后近2年,肾癌靶向治疗在我科的应用经验 1,索拉非尼 98例转移性肾细胞癌，男性73例，女性25例 中位随访时间76周（2196周） 客观反应率：CR 1例(1%)，PR 23例(23.5%)，SD 62例(63.3%)，PD 12 (12.2%) 中位PFS 60周(95% CI 41-79)，OS尚未达到,肾癌靶向治疗在我科的应用经验 2,舒尼替尼 20例转移性肾细胞癌，男性16例，女性4例 客观反应率： SD 15例(75%)，PD 5例(25%) 主要的副反应为高血压40%，手足反应75%，粘膜溃疡75%,请化疗科胡夕春教授介绍转移性肾细胞癌药物治疗,六、 转移性肾细胞癌的 分子靶向药物治疗规范,胡夕春教授 化疗科,国外III期临床试验结果 1,索拉非尼 VS 安慰剂，451例 vs 452例，低危患者 PFS明显延长，5.5月 vs 2.8月，危险比0.44 延长OS，19.3月 vs 15.9个月，危险比0.77 客观反应率更高，CR+PR 10% vs 2%，P0.01 副作用较明显：主要是皮疹、腹泻、手足皮肤反应,国外III期临床试验结果 2,舒尼替尼 VS 干扰素-a，375例 vs 360例，低危患者，干扰素失效患者 PFS明显延长，11月 VS 5月，危险比0.42 客观反应率更高，CR+PR 31% vs 6%，P0.001 生活质量更高 副作用较明显：主要是骨髓抑制和腹泻,国外III期临床试验结果 3,Temsirolimus vs Temsirolimus+干扰素-a vs干扰素-a， 207例 vs 209例 vs 210例，高危患者，未经治疗患者 Temsirolimus单药治疗组的OS和PFS延长 主要副作用：皮疹、外周水肿、乏力、高糖高脂血症、间质性肺炎,国外III期临床试验结果 4,贝伐单抗+干扰素-a vs 安慰剂+干扰素-a， 327例 vs 322例，未经治疗患者 PFS明显延长， 10.2月 VS 5.4月，危险比0.63 主要副作用：乏力、高血压,国外III期临床试验结果 5,依维莫司 vs 安慰剂，272例 vs 138例，索拉非尼或舒尼替尼失效患者 PFS明显延长， 4月 VS 1.9月，危险比0.3 主要副作用：粘膜炎、皮疹、疲劳、肺炎,NCCN Treatment Paradigm,一线治疗 Clinical trial Sunitinib Temsirolimus (高危患者) 4. Bev + IFN 大剂量IL-2 Sorafenib*,二线治疗 Clinical trial Sorafenib Everolimus Sunitinib Temsirolimus IFN 大剂量IL-2 低剂量IL-2 ± IFN Bev 最佳支持治疗,治疗16个月后PET-CT, 请核医学科胡四龙医生评价PET-CT在肾细胞癌中的应用价值,七、 PET/CT在肾脏肿瘤中的应用,胡四龙 核医学科,右肾透明细胞癌3级,FDG假阴性,右肾透明细胞癌2级。 FDG假阴性,对其它类型肾癌可能有较大应用价值,右肾肉瘤样肾细胞癌,肾静脉癌栓,下腔静脉癌栓,成人右肾母细胞瘤术后3月复查，PET示右肾上腺区及肾床区复发，T12转移,右肾上极鳞癌,八、 总结,肾癌的发病率：逐年升高 手术治疗：早期肾癌的首选治疗，疗效确实、肯定 腹腔镜手术：肾癌治疗新选择，未来的发展方向之一 晚期肾癌的治疗：已经进入分子靶向治疗时代，各种新型靶向治疗药物风起云涌,
