《病区教学查房》ppt课件.ppt

疾 病 查 房 子宫肌瘤,台州市立医院妇科,简要病史,患者，潘雪飞，女，46岁，已婚，椒江人。因发现子宫肌瘤4年，阴道不规则出血43天。诊断：“1、子宫肌瘤2、异常子宫出血”于2015年7月27日入院。患者4年前体检检查B超提示：子宫肌瘤，约2cm，近43天来无明显诱因出现阴道不规则出血，持续5-7天，间隔10天左右，量同往常月经量。7月24日复查B超示：子宫肌层偏低回声团块，性质待定，肌瘤可能。入院时一般情况可，无腹痛腹胀，少量阴道出血，不伴腰骶部酸胀及腹胀不适，不伴尿频，无头昏乏力不适。入院后完善各项辅助检查，于7月29日在全麻下行腹腔镜下阴式子宫全切+双侧输卵管切除术，术后予预防感染补液治疗。做好专科护理及基础护理，患者切口愈合好，各项化验指标正常，病理诊断：子宫多发性平滑肌瘤。于8月3日出院。,3,子宫肌瘤,指子宫平滑肌组织增生而形成的女性生殖器最常见的良性肿瘤。其间含有少量的纤维结缔组织。多见于育龄妇女。子宫肌瘤为球形实质性肿瘤，多发或单个，大小不一，表面光滑，表明有一层由子宫肌层受肌瘤压迫而形成的假包膜。,疾病分类,根据肌瘤生长的部位分类：子宫体肌瘤、子宫颈肌瘤 根据数目分类：多发性子宫肌瘤、单发性子宫肌瘤 根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分类：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤,子宫肌瘤的临床表现,子宫肌瘤的临床表现,(1)月经异常：经量增多、经期延长 原因：肌瘤使子宫内膜面积增大，并影响其收缩。 (2)白带增多：多见于粘膜下肌瘤 原因：宫腔表面积增大，内膜腺体分泌增多。粘膜肌瘤脱 垂入阴道后，因感染、坏死则可出现大量脓性分泌物。,(3) 腹部包块：可于下腹部摸到块状肿物 原因：当子宫肌瘤长大超出盆腔时，可在下腹部触及包块。 (4) 压迫症状：如尿频、排尿障碍、尿潴留、便秘、排便困难等 原因：肌瘤较大时可压迫邻近器官引起相应症状。,（5）不孕、流产、难产 a.肌瘤影响精子进入宫腔及在宫腔的上行。 b.肌瘤改变宫腔形态，妨碍受精卵的着床。 c.肌瘤使子宫内膜充血，宫内环境不利于孕卵着床或导致胚胎供血不足而至流产。 d.肌瘤导致胎位不正；妨碍产后子宫收缩导致产后出血。 （6）疼痛：腰酸、下腹坠胀、腹痛 肌瘤本身一般不痛。（变性、并发症、宫颈肌瘤） （7）其它：贫血、感染、慢性子宫翻出等。,动脉瘤破裂的诱发因素,动脉瘤破裂的诱发因素,剧烈运动、忧虑、紧张、情绪激动 便秘、剧烈咳嗽 分娩、性生活、外伤 动脉硬化、高血压、癫痫发作、饮酒等均会引起动脉瘤破裂。,动脉瘤破裂再出血的抢救,1 快速评估：意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等。 2 初步判断为动脉瘤破裂出血。 3 立即给予20%的甘露醇250ml快速静脉滴，同时呼叫医生。必要时行CT检查。 4 向患者家属做好心理护理。 5 抬头床头15-30度卧位休息。 6 充分给氧，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，必要时吸痰。 7 接心电监护。 8 按医嘱用药，如速尿、DXM、镇静剂等。,9 准备好穿刺用物，协助医生行脑室外穿刺。 10 如发现呼吸功能不全或呼吸暂停的立即给予呼吸皮囊辅助呼吸，同时呼叫麻醉科行气管插管，给机械通气。 11 再次评估患者有无好转，瞳孔是否缩小生命体征是否平稳。,13,腰大池引流术,腰大池持续引流（LCFD）：是应用腰椎穿刺的方法向椎管蛛网膜下腔置入引流管以达到引流脑脊液的目的，具有创伤小、可控制引流速度，避免反复腰椎穿刺痛苦等优点，腰大池持续引流不仅能引流脑脊液，降低颅内压，还能鞘内注药。现在神经外科中得到广泛应用。,腰流大管池的引护 理,腰大池引流管的护理,（1） 严密观察患者瞳孔、意识状态、生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、颈部抵抗感等。置管后要去枕平卧6h，12h内要密切观察，24h后根据患者的病情定时监测，发现异常立即报告医生，及时处理。 （2） 密切观察引流量、颜色和性状，严格控制引流的速度，避免引流过量，集液袋入口处高于外耳道平面1020cm为佳，或根据每天引流量调节高度。引流量为200300ml/d，即10ml/h左右。 （3） 保持引流通畅。引流不畅时，积极找出原因。注意检查引流管是否扭曲、脱落；倾倒引流液时避免抬高集液袋以免反流，要严格无菌操作。,（4） 注意患者体位和引流管的高度。患者要绝对卧床但可以左右翻身，积极消除引起颅内压变化的因素，如控制患者咳嗽、保持大便通畅等 （5） 加强基础护理。及时更换湿衣服，保持清洁干燥，避免增加感染的机会。 （6） 加强营养。腰大池持续体外引流，丢失了大量的蛋白质，要鼓励患者进食或鼻饲高蛋白、高纤维素、高热量的食物，补足所需的营养。,（7） 严防颅内感染，严格无菌技术。保持局部皮肤干燥，保持室内空气清新，定时开窗通风，减少探视和人员流动。 （8） 随着脑脊液颜色的澄清、各项指标的恢复（脑脊液中红细胞100×106/L，蛋白0.8g/L），脑脊液漏的消失，患者一般情况的好转，应及时拔管，以防止引流过久，诱发或加重感染。一般置管37天，最长持续引流时间8天。拔管后严密观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征，以防脑脊液漏的再发生。,格拉斯哥昏迷评分法,19,格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法,Glasgow昏迷评分法：分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评价，再累计得分，最高分15分，最低分3分。,GCS昏迷评分法,昏迷程度：以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好。 最高分为15分， 表示意识清楚； 12-14分 为轻度意识障碍； 9-11分 为中度意识障碍； 8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。 （ 选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 ）,如何进行意识的判断,22,意识的分型及判断,嗜睡 : 是轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或者轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但反应刺激去除后又很快入睡。 模糊 : 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向完全或者部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 昏睡： 患者处于熟睡状态，不以唤醒。压迫框上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态 昏迷 ： 最严重的意识障碍，按其程度可分为：,1）浅昏迷： 意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反应、咳嗽反射等可存在呼吸、心率、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。 2）深昏迷： 意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛肢体呈迟缓状态，深浅反射均消失偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁或潴留。,5/29/2019,肌力的分级,0级：完全瘫痪 1级：肌肉收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移位，不能抗重力抬起 3级：肢体能抗重力而抬离床面，不能抗阻力 4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差; 5级：正常肌力,常见异常瞳孔的临床表现,正常瞳孔： 等大、等圆、直径2.55mm（2 5mm)、直接和间接对光反射灵敏。 异常瞳孔： （1）伤后一侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪，提示脑受压或脑疝； （2）双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定，多为原发性脑干损伤或临终状态； （3）双侧瞳孔缩小，对光反应迟钝，可能为脑桥损伤或蛛网膜下腔出血 （4）双侧瞳孔大小多变，对光反射消失伴眼球分离，提示中脑损伤；,（5）有无间接对光反射可鉴定视神经损伤与动眼神经损伤； （6）某些药物、中毒、剧痛可影响瞳孔变化，吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小；阿托品、麻黄碱使瞳孔散大； （7）眼球局部受损可出现伤侧瞳孔散大，对光反射消失，但病人神志清楚，与脑疝表现不一致。 （8）患过虹膜睫状体炎，瞳孔可因虹膜粘连而不规则，对光反射迟钝。 （9）瞳孔不等大应排除用过散瞳药物，阿托品中毒时双侧瞳孔散大。,尼莫地平的用法用量及不良反应,尼莫地平,用法用量: 体重70kg的，开始治疗的2h可以按照每小时0.5mg给予，如血压无明显下降的，2h增加至1mg每小时。 体重70kg的，剂量宜从每小时1mg开始使用，2h后无不适的增加至2mg每小时。 不良反应： 少见：血小板减少症、过敏反应、皮疹、头痛、心动过速、低血压、恶心。 罕见：肠梗阻、转氨酶一过性增高、心动过缓、静脉炎。,护理诊断,30,护理诊断,Pc再出血 与颅内动脉瘤的血管易破裂；血压突然升高；情绪激动，进食呛咳等有关。 疼痛 与血液刺激脑膜或脑血管痉挛有关。 意识障碍 与脑出血，使脑组织损伤或脑水肿、颅内压增高有关。 自理缺陷 与意识、精神障碍；长期卧床，活动受限使活动能力下降有关。 知识缺乏 缺乏动脉瘤破裂防治的知识。 潜在并发症： 颅内动脉瘤再破裂、颅内压增高、脑血管痉挛、脑梗死脑疝，再出血，感染等。,护理措施,护理措施,（一）预防动脉瘤破裂出血或再出血 1. 卧床休息 指导患者绝对卧床休息2-3周，抬高床头15°30°，有利于静脉回流，减少不必要的活动。提供生活护理，床上大小便，保持病房安静。 2. 饮食护理 指导患者戒烟酒，多进新鲜蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅，必要时按医嘱给予使用缓泻剂，避免高压灌肠。 3. 保持适宜的颅内压 维持颅内压在100mmH2O,颅内压骤降会加大血管壁内外压力差，诱发动脉瘤的破裂。因此，在应用脱水剂时，控制输注速度，不能加压输入；行脑脊液引流者，引流速度要慢；脑室引流者，引流瓶位置不能过低。同时避免颅内压增高的诱因，如便秘、咳嗽等。,4. 维持血压稳定 动脉瘤破裂可因血压骤升而诱发，因此要维持血压稳定。一旦出现血压升高，遵医嘱使用降压药物，使血压下降10%-20%（如有高血压的降低原血压的30%-35%），用药期间注意血压的变化，避免血压过低造成脑缺血。 5. 心理护理 清醒病人做好心理护理；尽量减少外界不良因素的刺激，让患者保持情绪稳定，避免激动；保证充足睡眠，预防再出血。按医嘱使用镇静剂、止痛药、镇咳及抗癫痫药。 6. 安全护理 做好安全护理，床栏使用，家属陪护等防止外伤。 7. 疾病知识宣教 告知患者预防再出血的相关疾病知识。,（二）术前护理 1. 体位活动 1.1 安静休息：绝对卧床，减少探视，最好应保持环境安静和遮光。 1.2 病情允许时需抬高床头15-30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 1.3 加强安全护理：意识障碍或老年体弱者，嘱家人24小时陪护并做好交接班工作。防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。 2. 饮食 以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主。保持大便通畅，便秘患者可用轻泻剂，忌高压大量灌肠。,术前护理,3. 心理护理 3.1 合理安排病房，为患者创造适宜的生活环境。 3.2 主动、详细地介绍病区环境及主管医护人员，让患者尽快的熟悉环境。 3.3 向患者及家属讲解疾病的发生、发展及转归等，消除顾虑。 3.4 帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。 4. 避免做使颅内压增高的动作：如用力、剧烈咳嗽、打喷嚏、屏气、排便等，避免情绪激动。,术前护理,5. 对症处理 5.1 对烦躁者可给予轻度镇静药物。 5.2 对有疼痛症状者，可给予相应的镇痛药物，如去痛片、芬太尼贴剂等，但禁止使用吗啡、哌替啶。 5.3 对癫痫患者，可使用抗癫痫药物如安定、卡马西平或丙戊酸钠。 5.4 其它如呕吐、频繁咳嗽、高热等症状明显的患者及时给予镇吐、镇咳、降温等对症处理。 6. 行DSA检查,术前护理,7. 动脉瘤破裂出血者为防止脑血管痉挛的发生，常规持续静脉使用钙离子拮抗剂尼莫地平。尼莫地平需要静脉输液微泵控制滴速，速度按医嘱根据病情或血压做调整。同时还应注意有无低血压发生，如有应告知医生减少用量或停用。 8. 脑室穿刺脑脊液外引流术护理。 9. 做好术前宣教：根据治疗方法决定，如果选择脑血管栓塞术，则术前准备同DSA。如选择开颅动脉瘤夹闭手术，术前宣教如下 9.1 指导患者练习床上大小便，床上翻身，深呼吸和有效咳嗽。,术前护理,9.2 常规备血、备皮（理全发）、皮试。 9.3 术前禁食12小时，禁水4小时。 9.4 简单告诉患者手术过程，术后可能出现的反应，教会患者如何应对，提高安全感，告知患者及家属术后常规转ICU治疗。 10. 手术当天：遵医嘱给药，准备好患者资料（造影片、医生及护理病历等）带人手术室。,（三） 术后护理 1. 体位与活动 1.1 血液动力学稳定者取半卧位，抬高床头15°30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。注意头颈不要过伸过屈，以免影响颈静脉回流。 1.2 术后第一天鼓励清醒患者床上活动。 1.3 术后病情许可者，协助其下床活动，可先扶坐椅子、床边移步、上卫生间。体力允许者扶其病区走动，若出现头昏、头晕、，心悸、出冷汗等应立即停止。以后逐渐增加活动量。 1.4 对于肢体活动障碍者，在病情许可下，应尽早行康复功能锻炼，进行被动运动及主动运动锻炼,2. 饮食护理 2.1 手术当天禁食，第二天起可酌情给予流质，以后逐渐过渡到半流质、普食。 2.2 加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。 2.3 昏迷或吞咽困难者，术后给予鼻饲饮食，暂时不能进食者或入量不足者，按医嘱给予补液，以增强机体抵抗力。 3. 心理支持 给予心理支持，使病人和家属能面对现实，耐心倾听病人诉说，减轻病人的心理压力，告知病人可能采用的治疗计划及如何配合，帮助家属学会照顾病人的方法。,4. 呼吸道管理 4.1 氧气吸入，根据患者病情选择吸氧方式及吸氧流量。 4.2 协助患者翻身叩背，鼓励深呼吸及有效咳嗽咳痰。 4.3 年老体弱者无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引，及时吸痰，必要时行气管切开。 5. 切口、疼痛护理 5.1 术后常规在后枕部垫干净的治疗巾，观察伤口敷料情况及切口愈合情况，有无血液和脑脊液漏情况。,5.2 避免切口长时间受压。 5.3 切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。 5.4 术后1014天伤口愈合良好者医生给予拆线，拆线后仍需注意观察有无脑脊液漏。 5.5 有限控制疼痛，保证足够的睡眠，禁忌使用吗啡、哌替啶等抑制呼吸的药物。 6. 硬膜外及腰大池引流管的管理 6.1 妥善固定：注意观察切口敷料情况，防扭转及反折。 6.2 保证引流通畅。,6.3 观察引流量、色、性质并正确记录。 6.4 若引流液色鲜红，粘稠要考虑活动性出血。若引流量色呈淡血性水样液，应考虑为脑脊液，注意有无低颅压性头痛。 6.5 一般术后72小时内拔除引流管，拔管后需注意患者有无头痛、呕吐及意识改变等情况，有无脑脊液漏，如果有及时报告医生。 7. 导尿管的护理：应保持引流管通畅，观察尿量及性质，准确记录尿量，做好会阴护理。间断夹管，发现异常及时处理。,8. 康复功能锻炼：对于肢体偏瘫或言语障碍等患者应尽早进行康复功能锻炼，最大限度地恢复患者的生活能力。 9. 并发症的观察与处理 9.1 脑血管痉挛：动脉瘤介入栓塞治疗或手术刺激脑血管，可诱发脑血管痉挛，表现为一过性神经功能障碍，如头痛、短暂的意识障碍、肢体麻木、失语等症状。为预防脑血管痉挛，术后常用尼莫地平治疗，给药期间观察有无胸闷、面色潮红、血压下降、心率减慢等不良反应。 9.2 脑梗死：因术后血栓形成或血栓栓塞引起，可表现为一侧肢体无力、偏瘫、失语，甚至出现意识障碍等症状。术后病人若处于高凝状态，应用肝素预防。发生脑梗死，嘱病人绝对卧床休息，保持平卧位，遵医嘱给予扩血管、扩容、溶栓治疗。,9.3 穿刺部位局部血肿：常发生于介入栓塞治疗术后6小时内，可能因动脉硬化、血管弹性差或术中肝素过量、凝血机制障碍或术后穿刺侧肢体活动频繁、局部压迫力量不够等所致。因此，介入治疗后病人绝对卧床休息24小时，术侧下肢制动812小时，穿刺点加压包扎，并用沙袋压迫8 10小时。 9.4 应激性溃疡：术后患者出现咖啡色胃内容物，并呃逆、腹胀、黑便等情况，应立即报告医生，及时处理，禁食，胃肠减压，使用制酸剂及胃黏膜保护剂。 9.5 感染：加强口腔护理及皮肤护理、预防肺部感染及泌尿系统感染。 10. 用药指导：遵医嘱定时、定量用药，不擅自停药；注意观察药物的不良反应。,11. 健康宣教 （1）.鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。 （2）.注意切口愈合情况：拆线后如愈合良好，12周后可洗头，但要注意动作轻柔，避免抓破切口。 （3）.加强营养，多摄入高蛋白，富含维生素，纤维素，易消化的食物，禁忌油腻，辛辣刺激食物。 （4）.树立恢复疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的变化。 （5）.宣教正确的服用药物（药名、剂量、作用、用法及副作用），切忌自行停药，如停药和减量，需根据医嘱执行。 （6）.定期门诊随访：定期做CT或DSA检查，了解病情变化。 （7）.指导患者及家属，若出现病情加重，应及时来医院就诊。,THANKS 感谢各位！,脑外科（6病区）,