2019郭颖杰《药 理 学》抗心律失常药.ppt

第二十二章 抗心律失常药 Antiarrhythmic Drugs,抗心律失常药 心律失常，cardiac arrhythmia（心动频率、节律）,缓慢型 快速型（房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、 心房扑动、阵发性室上性心动过速、 室性早搏、心室颤动等）,（阿托品、异丙肾上腺素）,抗心律失常药的发展,1914年 奎尼丁 20世纪60年代 肾上腺素受体阻断药 钙通道阻滞药 近年来 K通道阻滞药 注意：这类药物有致“心律失常”毒副作用。,第一节 心律失常的电生理学基础 一、正常心肌电生理 1、心肌细胞膜电位 静息电位 - 90mv(心室肌、普肯野) 动作电位 0相（快速除极）Na+内流 1相（快速复极期）K+ 短暂外流 2相（缓慢复极）Ca2+和Na+（少量）内流， K+外流 3相（快速复极末期）K+外流 4相（静息期） 离子通道： Na+ 、Ca2+ 、K +通道,非自律细胞静息电位,自律细胞4相坡度,3、膜反应性膜对离子的通透性 是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应。指细胞膜电位水平与0相除极速度和幅度的关系。膜反应性的高低与心肌细胞所具有的膜电位水平及钠通道开放状态有密切的关系，是决定传导速度的重要因素。 膜电位与传导速度的关系 膜电位 0相上升速度 动作电位振幅 传导速度 高 快 大 快 低 慢 小 慢 药物降低膜反应性减慢传导速度,4、动作电位时程（APD）,指0相3相末的时间，为膜电位恢复所需时间，其长短与膜对K+的通透性有关,5、有效不应期（ERP） 指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间,反映了“膜反应性恢复时间”，与膜对Na+的通透性有关。(Na+通道恢复开放的最短时间） 有效不应期（ERP） 0相 -60mv 绝对不应期 (ARP) 0相 -55mv,ERP与APD的关系,（1）二者同向关系，ERP在APD内， 若APD延长 ERP延长（绝对延长） （2）ERP相对延长 即 ERP / APD （ ERP/APD ） （利多卡因）,二、心律失常发生的电生理学机制 1、冲动形成障碍 （1）自律性异常（ ） 原因： 交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速窦 性心动过速 窦房结功能降低或潜在起搏自律性增高 非自律细胞（膜电位减小- 60mv以下）出现自律性 决定自律性的因素：4相自发性除极速率加 快， 最大舒张电位变小,阈电位下移,（2）后除极和触发活动 后除极：动作电位中继0相除极后发生的除极 特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈 振荡性波动，引起触发活动 早后除极：2相、3相中，为异常性动作电 位显著延长所致（Na+、 Ca2+内流） 迟后除极：4相中（Na+内流、Ca2+超载 ） 触发活动：由后除极所导致的异常冲动的发 放，由前一个冲动所触发,2、冲动传导障碍-折返激动 单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致；或由病变引起的传导递减所致。 折返激动一次冲动下传后，又可沿环行通路返回到起源的 部位，并再次激动，反复运行的现象。（1个冲动可反复多次激活心肌），引起心律失常。连续折返引起心动过速，扑动或颤动,浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成,产生折返条件： 解剖或生理学环形通路 单向传导阻滞 回路传导的时间足够长，折回的冲 动落在原已兴奋心肌的不应期之外,第二节 抗心律失常药的基本电 生理作用及药物分类 一、降低自律性（针对起源异常：） 1、减慢4相自动除极速率 2、增加最大舒张电位 3、上移阈电位（阻Na+ 通道） 4 、延长动作电位时程 (APD),书 213页,二、减少后除极和触发活动（针对起源异常） 1、减少早后除极（抑制Ca2+内流） 加速复极（缩短APD） 2、减少迟后除极（抑制Ca2+、Na+内流）,三、改变膜反应性（针对传导异常） 1、增加膜反应性 加快传导，取消单向 传导阻滞，终止折返激动 2、降低膜反应性 单向传导阻滞变为双 向传导阻滞，终止折返激动,四、延长不应期，终止折返（针对传导异常） 1、延长ERP ，绝对延长ERP 2、缩短APD ERP，相对延长ERP 目的：折返冲动将有更多机会落入ERP中-消除折返,药物抗心律失常四种机制 1、 自律性 2、减少后除极和触发活动 3、 或 传导 4、延长ERP或使相邻细胞ERP均一,（四）抗心律失常药分类 类别 作用机制 电生理作用 药物 类 钠通道阻断药 A 适度阻断钠通道 中度抑制0期速率, 减慢传导 奎尼丁 延长APD和ERP 普鲁卡因胺 B 轻度抑制Na+通道 轻度抑制0期速率, 减慢传导 利多卡因 缩短APD,相对延长ERP 苯妥英钠 C 明显阻断钠通道 明显抑制0期速率, 减慢传导 普罗帕酮 延长ERP 氟卡尼 类 -肾上腺素阻断药 抑制0期速率, 降低自律性 普萘洛尔 延缓传导 美托洛尔 类 延长APD药 延缓复极化，延长不应期， 胺碘酮 阻断K+通道,Na+通道 对0期速率影响不明显 溴苄胺 -R阻断 类 钙拮抗药 延长动作电位1,2期， 维拉帕米 抑制4期去极化, 自律性下降 地尔硫卓,一、 奎尼丁 quinidine （ A, 广谱抗心律失常药） 【来源 】： 源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱，为抗疟药奎宁（左旋）的光学异构体（右旋），二者作用相似，但奎尼丁对心脏作用较奎宁强5-10倍，故用于抗心律失常。 【体内过程】 特点： 口服吸收良好： 安全范围小： 肝代谢物（三羟奎尼丁）仍具药理活性，肾排泄；,第三节 抗心律失常药,药理作用： 1、奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻 滞Na+内流 （抑制激活态钠通道） 降低浦氏细胞自律性（ 4相除极速度 ） 减慢传导（0相Na+ 内流， 0相上升速度、幅度） 延长ERP消除折返。 2、抑制Ca2+内流负性肌力作用 3、阻滞K+通道，减少K+外流延长APD 4、阻断受体和M受体（静注引起低血压和心动过速）,三、临床应用 广谱抗心律失常药 1、预防和转复心律（心房颤动、心房扑 动、室上性和室性心动过速） 2、治疗频发性室上性和室性早博,四、不良反应： 安全范围小，个体差异大，不良反应多 1、金鸡钠反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏 2、心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞， 奎尼丁晕厥：意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止 心室颤动或停搏 奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品，,五、药物相互作用 苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导） 加速奎尼丁代谢 地高辛合用（降低地高辛清除率） 双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）,普鲁卡因胺(procainamide) 一、药理作用 特点：1、作用弱于奎尼丁，无阻断胆碱和肾上腺素受 体作用 2、电生理同奎尼丁（ 自律性， 传导，延 长ERP）但代谢产物有明显的III类药物特性 3、对室性心律失常较好 二、临床应用 1、室性心律失常（早搏、心动过速等 2、室上性心律失常不如奎尼丁,三、不良反应 1、心脏（窦性心动过缓，房室传导阻滞） 2、胃肠道（恶心、厌食） 3、过敏反应（皮疹、药热、WBC ） 4、系统性红斑狼疮综合征（长期）关 节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等 心衰、低血压、肝肾功能不全慎用,Ib类药,药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼 电生理特点：1、轻度阻Na+ ,促K+外流 2、相对延长ERP 3、选择希浦纤维和心室肌 用于室性心律失常（窄谱）,利多卡因 lidocaine （B, 主要治疗室性心律失常） 原为一局麻药，最初用于心导管和心脏手术时的心律失常。 【体内过程】 1 口服一般无效。 2 维持时间短，须静脉滴注给药。 【药理作用】 1、降低浦氏纤维自律性： 促进K+外流使最大舒张电位远离阈电位自律性 抑制4相Na+内流降低4相去极斜率-自律性,【药理作用】 2 相对延长不应期： （抑制激活态和失活态的钠通道） 促进K+外流复极过程加快- APD； 抑制2相少量Na+内流2相平台期缩短- ERP 抑制0相除极- ERP ERP/ APD比值（相对延长）（折返） 3 传导性： 促进K+外流使最大舒张电位 加快传导 消除折返 抑制0相Na+内流, 减慢传导 消除折返,利多卡因 【临床应用】 各种室性心律失常 1 为防治急性心肌梗塞所致室性心律失常的首选药物； 2 强心苷中毒所致室性心律失常； 3 室性早搏、室颤。 【不良反应】 1 中枢神经系统：思睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂）； 2 过量时抑制心脏：窦性停搏、血压下降； 3 、度传导阻滞禁用此药。,苯妥英钠（Phenytoin Sodium） 一、药理作用 同利多卡因，轻抑Na+，促K+ 1、 自律性（ 最大舒张期电位，4相坡度） 2、相对延长ERP： APD ERP 二、临床应用 1、室性心律失常 心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常 强心苷中毒心律失常（竞争Na+-K+-ATP酶，释放酶） 2、其它：抗癫痫、治疗外周神经,普罗帕酮（propafenone） 一、药理作用 、阻滞Na+通道 减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维） 降低自律性（浦肯野纤维） 延长ERP（亦阻通道） 、阻断受体和Ca2+通道（轻度），可致哮喘，心 动过缓和负性肌力作用,c类药明显阻滞钠通道（广谱）,二、临床应用(广谱) 室性和室上性心律失常（早搏、心动过速） 三、不良反应及注意事项 1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变 2、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、 低血压、心衰 3、肝肾功能不全减量、病态窦房结综合征、房室 传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用,II类 普萘洛尔 （-受体阻断剂，主要用于窦性心动过速） 【作用】 1 -受体阻断作用：主要作用于窦房结和房室结， 1）窦房结：减慢舒张期自发去极斜率，自律性； 2）房室结：传导，（ -受体阻断 + 膜稳定作用） 浦氏纤维：抑制0相Na+内流- 0相去极，传导,普萘洛尔 【应用】 1. 与交感神经兴奋有关的各种室上性心律失常： 如甲状腺机能亢进，精神激动，运动，麻醉，肾上腺嗜铬细胞瘤（分泌递质）所致 -房颤，房扑，阵发性室上性心动过速；尤以窦性心动过速疗效最好； 2.上述原因所致 的室性心律失常亦有效； 【禁忌症】 1重症心绞痛患者长期服用时，忌久用骤停 2 支气管哮喘。,III类 延长动作电位时程药 胺碘酮（amiodarone）(广谱抗心律失常药） 特点：抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、Ca2+ 通道 阻断、受体 【药理作用】 1 膜稳定作用 1）延长APD与 ERP：心房肌、心室肌、房室结、房室旁路： 阻滞K+通道APD; 阻滞Na+通道ERP折返； 2）传导：房室结、浦氏纤维：阻滞Na+通道, Ca+通道； 3）自律性：阻断Ca+通道窦房结自律性 2 非竞争性，受体阻断作用-扩张血管平滑肌外周阻力，冠脉血流；心耗氧量,二、体内过程 1、口服吸收慢：68h达峰，生物利用度 30%40% 2、与血浆蛋白结合率95% 3、代谢排泄慢：t½数周，停药可维持46周 三、临床应用 广谱：室性、室上性（房颤，房扑，室上性、室性心动过速）,三、不良反应与注意事项 1、静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，BP 2、消化道：恶心、呕吐、肝功能异常 3、角膜微粒沉着（停药可恢复） 4、甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性 肺炎、肺纤维化、碘过敏、房室传导阻滞 禁用,维拉帕米（verapamil） （钙拮抗药，主要用于治疗室上性心动过速） 一、药理作用 1、窦房结自律性（ 4 相除期）: 2、房室结传导（ 0 相上升速率和振幅）： 3、延长窦房结和房室的ERP，大剂量延长普肯耶 纤维的APD 和ERP,Iv类 钙通道阻滞药,二、临床用途 1、阵发性室上性心动过速首选药 2、心肌梗死、心肌缺血、强心苷中毒 室性早博 三、慎用或禁用 病态窦房结综合征，、度房室传导阻滞，心衰， 心源性休克 禁用 老年人、肾功能不良 慎用,Thank You!,Thank You!,