病人气道的管理p呢pt课件.ppt

病人的气道管理,兰大一院东岗院区 王伟霞,主要内容,一、人工气道的概念 二、呼吸机相关性肺炎的预防 三、人工气道的安全的管理 四、气道湿化 五、气囊的管理 六、气道的吸引,一、人工气道的概念,将一导管经口（鼻）或直接经气管切开插入其道内建立的气道通道（ETT） 目的 纠正患者的缺氧状态，改善通气功能 有效地清除气道内分泌物 了解患者的呼吸功能 是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段,二、呼吸及相关性肺炎的预防,呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的重要类型，其中机械通气4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天为晚发性VAP。 诊断标准： 1、插管48小时后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物图片染色可见细菌 2、外周白细胞总数升高大于10×109/L或较原先增加25% 3、肺泡动脉氧分压差升高 4、×线胸片提示肺部出现新的或是进展中的浸润病灶 5、气管吸出物定量培养阳性，菌落计数大于10×106/ml,2019/5/31,2019/5/31,膨肺,膨肺是指：是以简易呼吸器与患者的气管插管相连接，给患者进行人工呼吸，吸气时深而缓慢，随即有1030s的呼吸暂停，然后快速呼气。 意义：膨肺吸痰时，缓慢吸气使通气量增加，扩张了小气道，使原有塌陷萎缩的肺泡扩张，屏气一定时间可使气体在不同肺泡之间均匀分布，肺泡充分开放，复张的肺泡稳定性和顺应性增加，有利于自主呼吸的加强和锻炼。随着参与气体交换的肺泡增加，通气血流比例改善，使氧合指数上升，症状体征改善。膨肺后迅速而无障碍的呼气，促进了支气管分泌物排出。,2019/5/31,适应症：预防，治疗肺不张，肺部感染。适用于呼吸频率浅快，潮气量小，小气道和肺泡陷闭的肺功能好，弹性好的病人。 禁忌症：颅内压增高的病人；肺大 泡，肺气肿，气胸，COPD等肺功能差的病人 膨肺吸痰流程：评估患者生命体征相对稳定患者处于半卧位，暂停肠内营养听诊双肺呼吸音吸痰封闭气囊调氧流量810L 湿化气道（生理盐水35ml）-膨肺2分钟（频率610次/分，VT750-1000ml，吸呼比1:11:1.5）-翻身、拍背、吸痰，听呼吸音放气囊，监测生命体征,2019/5/31,三、人工气道的安全管理,1插管的固定,2019/5/31,2气管插管安全性的评估,(1)口插管的深度： 男性22-24cm 女性21-23cm 儿童=(年龄/2)+12 (cm） (2)鼻插管的深度：在口插管 的深度的基础上加上2-3cm (3)导管插入深度距离隆突2-3cm,2019/5/31,3非计划性拔管,2019/5/31,四、气道湿化,1、正常的湿化机制,温度37 湿度100 含水量44mg/L,2019/5/31,脂肪制剂 - 组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂） +等渗剂（甘油）+水+氢氧化钠（ PH 调节剂，6.5-9.0） 脂肪乳剂提供的热卡最大50%；能量糖脂比 2：1 - 提供能量:9kcal/g - 必需脂肪酸 - 携带脂溶性维生素 - 大小:0.6m的乳剂 - 10-30%,2019/5/31,优点- 供能高 - 渗透作用小 - 供给必需脂肪酸 - 无利尿作用 - 手术和创伤时主要的能源 - 代谢后呼吸商比较低 - 代谢与内源脂肪相同 缺点 少数病人会产生乳糜血症 输注速度慢，250ml需要至少6h,2019/5/31,氨基酸制剂 - 1克氮=6.25克蛋白质 蛋白质中氮的含量占16% - 氧化产生4kcal/g热量 - 3-20% - 分类:必需AA 非必需 条件必需,2019/5/31,三合一(全合一) 组成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 微量元素 维生素 优点：渗透压降低 减少线路操作,2019/5/31,所有成分无菌混合 输液时的操作减少 管道和泵的费用减少 储存简便,适合家庭PN 葡萄糖和静脉的耐受性增强 适合应用于液体受限的患者 性价比可能更好,2019/5/31,肠外营养治疗的监测,体温、脉搏、呼吸、血压 、体重 每日的出入量、血糖、氮平衡 血气分析 血常规 血糖 血清电解质 血脂 血脂廓清试验 肝、肾功,2019/5/31,卡文,2019/5/31,2019/5/31,2019/5/31,2019/5/31,2019/5/31,肠内营养(EN),If the gut works, use it ! 当肠道有功能时，应采用肠内营养,2019/5/31,肠内营养的优势,维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌 保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染 更符合人体生理，直接营养胃肠道,2019/5/31,肠内营养的禁忌症,当重症病人合并有： 肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症 严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养,2019/5/31,肠内营养给予途径,1.鼻胃管（最常见） 2.鼻十二指肠管 3.胃造口 4.空肠造口,2019/5/31,1.鼻胃管,适应症 胃功能正常，经口不能满足营养者，短期内（3-6周）内应用。 并发症 误吸、食管/胃穿孔、食物反流、出血或狭窄,2019/5/31,2.鼻十二指肠管,适应症 易误吸、胃排空延迟、胰腺炎、严重头部创伤、烧伤或脓毒症。 并发症 饲管移位、腹泻、饲管赌塞。,2019/5/31,3.胃造口,适应症 神经-肌肉功能减退，或颜面、口部创伤而胃功能正常，需6周以上肠内营养。 并发症 误吸、伤口感染、胃结肠瘘、腹膜炎、大出血,2019/5/31,4.空肠造口,适应症 上消化道需要休息、全胃切除、十二指肠阻塞、胃部手术者。 并发症 伤口感染、饲管阻塞、腹泻、空肠糜烂,2019/5/31,2019/5/31,肠内营养管饲途径-推荐意见,1 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2w3w的患者；管饲时，头部抬高30°45°可以减少吸入性肺炎的发生。 2 接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。 3 当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。 4 非腹部手术患者，若需要接受大于2w3w的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。,2019/5/31,肠内营养用法,推注 重力滴注 间断泵喂养 连续泵喂养 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式,2019/5/31,肠内营养常见的并发症,1.有误吸的危险 有黏膜、皮肤受损的可能 3.腹胀、腹泻 4.潜在并发症:感染,2019/5/31,营养水平的评估,人体测量学（anthrometry） 体重 体重改变 体重指数 皮褶厚度 上臂围和上臂肌围 生化及实验室检查 血清蛋白及前白蛋白 肌酐身高指数 肌酐身高比 免疫功能,2019/5/31,1、体重（body weigh）,实际体重/理想体重（%）,2019/5/31,体重指数 BMI （body mass index） 体重（kg）/身高2（m2）,2019/5/31,三头肌皮皱厚度(TSF:mm) 上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF,2019/5/31,1、血浆蛋白,2019/5/31,2、肌酐身高指数（CHI）,Creatinine height index：衡量机体蛋白质水平 测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为CHI 例：175.3cm男性肌酐排出量为1555mg/24hs 正常值：CHI90%,2019/5/31,3、肌酐身高比（CHR）,Creatinine height rate：衡量机体蛋白质水平 CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm） 正常值：男性CHR6.2mg/cm 女性CHR4.0mg/cm,2019/5/31,4、免疫功能评定及动态评定,免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分率 动态评定氮平衡测定 氮平衡 =24小时摄入氮量 24小时总氮丧失量 24小时总氮丧失量24小时尿内尿素氮3g非尿素氮,谢谢聆听,2019/5/31,