重症护理质量的控制ppt课件.ppt

重症护理质量控制及指标建立,郑州大学第一附属医院SICU,背景,上世纪末，美国两项关于医疗安全的大规模研究结果：在住院病人中不良事件发生为2. 9%和3. 7%，6. 6%-13. 6% 的不良事件导致病人死亡。进一步分析发现在这两项研究中半数以上不良事件都是可预防的。 以1997年美国住院病人为33 600 000人计算，美国当年有近100 000人死于这些不良事件，成为第八大死亡病因，比同一年因机动车辆事故（43458),乳腺癌（42297)，或艾滋病 (16 516)死亡的人还多。由此导致的费用1年即高达170亿美元至290亿美元。,2000年美国医学会 (Institute of Medicine, IOM)成立了美国医疗质量评价委员会（Committee on Quality of Health Care in America)，并分别发布了旨在建立更安全医疗系统的两个在医疗质量与安全方面系统指导的文件。 跨越鸿沟：21世纪的新医疗系统（Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century） 人非圣贤孰能无过：建立一个更安全的医疗系统（To Err Is Human: Building a Safer Health System）,质量控制体系建立,质量控制的基本定义,I0M关于医疗质量、安全和差错的定义是医疗质量评价领域目前广为接受的基本理论之一 医疗质量：对患者个体或群体提供的医疗服务的结果同其疾病理论预后相近的程度 安全：是指没有无意做错了什么、无意漏做了什么所导致的临床差错 差错：是指完成任务过程中方法本身存在错误或未能按预定方案执行导致的错误,医疗质量与医疗安全,医疗质量与安全息息相关，医疗安全本质上是医疗质量的重要组成部分，没有医疗安全则不可能有高水平的医疗质量。 随着两者越来越密切的整合交织在一起，医疗安全与质量界限早已模糊，很难绝对地将其区分开来。,质量控制体系建立,比较起其他学科，重症医学的不良事件发生率更高 重症病人病情复杂 存在免疫功能损伤或障碍 治疗时间紧迫 医务人员工作强度负荷大 所需要的侵入性操作多 ,重症医学质量考核指标,有明确的质量与安全指标，包括： 抗菌药物临床应用相关指标 非预期的24/48小时重返重症医学科率 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率 中心静脉导管相关性血行性感染率 导尿管相关的泌尿系感染发生率 重症患者预期死亡率/实际死亡率 重症患者压疮发生率 各类导管管路滑脱与再插率 人工气道脱出例数 ,ICU十大安全管理目标,一提高执行手卫生 二预防呼吸机相关性肺炎 三预防导管相关性血流感染 四提高人工气道患者吸痰的安全性 五提高危重症患者保护性约束的安全性 六提高患者管道安全 七提高危重症患者院内转运的安全性 八预防危重患者压疮的发生 九提高血管活性药物使用的安全性 十执行危重症监护单的使用,制定十大安全目标的目的,解决专科领域最需要解决的十个问题 促进专科建设，保证护理质量 保障患者安全,ICU护理质量指标,运用指标对ICU临床护理服务质量进行管理和控制，可以有效提高护理服务质量，保证患者安全。 包括：结构过程结局,结构质量指标,结构指标： 护患比：是指一段时间内，一位提供直接护理服务的管床护士同时负责几个患者 2011年，PICU，1019分监护记录，采用多元分层回归的方法分析，结果（新生儿个数越少，血氧饱和度比例越高）,结构质量指标,德国，成人ICU，Schwab等分析182家ICU院内感染，分别尝试三种指标（床位占有率、护患比、及护士与机械通气患者的比例）与院内感染发生率的关系 研究显示：护患比与院内感染发生率关系不显著；床位占有率与院内感染发生率关系较弱；护士与机械通气患者的比例与院内感染发生率有着较强且显著的相关关系。,结构质量指标,2每个患者每天需要的护理时间：是指每一个患者天平均需要多少个护理工作时间（小时） 美国重症护士协会（American association of critical care nurse,AACN)将重症患者分为三个等级，一级患者每天需要24小时的护理时间，二级患者需要18个小时的护理时间，三级患者需要12小时的护理时间,结构质量指标,3护士的技术配置：注册护士比例是国外研究最多指标，注册护士不够，聘用执业护士和临时护士 美国加州，2012年，注册护士与患者住院时间、尿路感染 澳大利亚，护士技术配置与14项护理敏感的患者结局指标之间的关系，结果显示：注册比例高，其中8项指标会降低。,结构质量指标,4护理人力使用率（WUR)：用来评价ICU中护理人力使用效率的指标，它需要借助于评估护理工作量的工具，如治疗干预性评分系统（TISS）等 计算方法：实际使用的护理工作分数除以护士所能提供的护士工作的分数（一个护士一个班次能提供的TISS分数是40-50分）,结构质量指标,5专科护士的资格认证：与导管相关性的血流感染、呼吸机相关性肺炎以及压疮之间的关系 Krapohl采用问卷的方式匿名调查25家ICU866名护士，专科护士比例高，ICU安全文化水平会升高，提高护理质量 美国，尝试描述专科护士比例与患者安全的关系，采用分层线性模型的方式对29家医院48间ICU的资料进行二次分析，选取：跌倒发生率、压疮、给药错误、ICU内的三种院内感染发生率作为患者的结局指标,结构质量指标,研究显示：专科护士的比例与跌倒发生率呈负相关，护理工作时间长与给药差错呈正相关，注册护士的平均年龄与尿路感染呈负相关 2012年,Gill对ICU中的护理人力配置和护理技术配置的相关文献进行系统性分析，30篇文献符合纳入标准，文献综述的结果显示，注册护士在获得注册的资格认证是最佳的ICU护士标准,过程质量指标,对过程质量指标做详细研究的报道相对较少。但是护理质量标准不可缺少的部分。,结局指标,抢救失败率：因不良事件而非原发疾病 院内感染：CRBSI VAP CAUTI 护理不良事件：压疮和意外拔管,目标一：提高执行手卫生,SICU手卫生依从性统计表,根因分析,影响 因素,责任心不强,监管不严,工作负担重,培训方法内容不符合临床实际,手套代替洗手,洗手频繁、时间长,手消液成本高,设施不全不便,认识不足,人力资源不足,未正确掌握洗手指征,一次性耗材成本高,干手用品及护肤品不足,对策,增大培训力度,加强监管、宣传教育,加强学习,优化设施,正确掌握洗手指征,严格要求自己、要慎独,提高认识,提供护肤品,对策拟定,提供干手用品,合理配置人力资源,目标：提高手卫生,洗手从洗脑开始,提高手卫生,手卫生依从性检查记录,手卫生设施检查记录,手卫生培训记录,提高手卫生,医务人员手细菌菌落10cfu/c,目标二： 提高呼吸机相关性肺炎预防率,目标二：落实VAP的防控策略,无菌意识：卫生洗手 体位 口腔护理 鼻胃管的护理 气道护理（吸痰、气囊、湿化、有效声门下吸引、尽早拔管） 诊疗器械专用,有研究发现，床头抬高的患者VAP占5%，床头放平占23%（P=0.003） 科学的体位可以达到药物难以实现的效果 Drakulovic MB ,Tortes A,Bauer TT,et al.Spine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trialJ. lancet,1999.354(9193):1851-1858,口腔护理液、操作方法,尽可能细的鼻胃管、避免胃肠胀气,目标二： 提高呼吸机相关性肺炎预防率,目标二： 提高呼吸机相关性肺炎预防率,2015年SICU预防 VAP结构指标趋势图,护理质量指标折线图,目标六：提高管道安全,目标二： 提高呼吸机相关性肺炎预防率,目标三：落实CRBSI的防控措施,现状： 国内发生率：5.926.4% 国外发生率：2.811.7% 1Laurie barclay. Evidence-based catheter-care procedures may reduce bloodstream infection rate. American journal of critical care.april 2010 2中心静脉导管相关性感染因素分析及护理研究进展。马俊 胡紈青。解放军护理杂志 2010年01期,目标三：落实CRBSI的防控措施,建立专业的静脉输液小组， 严格遵守无菌操作规范 接触、置管、更换中心 静脉导管前后，均要洗手或手消毒 插管或更换导管覆盖物时， 均要洗手或手消毒后戴手套 用安尔碘对插管部位进行 皮肤消毒，消毒后穿刺前 要留足够长的时间使 皮肤上的细菌被杀灭,Heavy colonization of Hub,用75%酒精或碘剂消毒接口（A） 方法：稍用力擦拭，有一定的停留时间（默数10下）,一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点，如果覆盖膜变湿松动，要及时更换，出汗较多的患者，穿刺点有明显出血或者渗出等情况，可首选无菌纱布敷料局部加压后覆盖贴膜 中心静脉导管通常不需要常规更换，一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管，正确留取导管标本并送检,目标三：落实CRBSI的防控措施,透明敷料导管细菌定植率5.7% 纱布类导管细菌定植率4.6% 无统计学差异,目标三： 提高导管相关性感染的预防率,我院的监控及发生率,目标三： 提高导管相关性感染的预防率,目标四：提高吸痰安全性,开放式吸痰 密闭式吸痰 纤维支气管镜下吸痰,目标四：提高吸痰安全性,开放式吸痰管类型： 多种，均质地柔软，导管末端光滑 长50cm 侧孔3-5个，位置及大小 管径,目标四：提高吸痰安全性,根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2（级证据，B级推荐）。成人一般选用12F-14F号一次性硅胶管。婴幼儿吸痰管的外径应该小于气管导管内径的70% （级证据）。 1Thompson L.Tracheal Suction Of Adults With An Articicial Way.JBI Best Pracitice,2000,4(4):1-6 2 The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.2011-07-15http:/Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839,目标四：提高吸痰安全性,过于频繁：窒息、低氧血症、气管粘膜损伤(每次吸痰最多2轮次a级证据）、肺部感染 适时吸痰：粘稠度、痰液量、咳痰能力、观察波形、物理治疗后、体位更换前 1The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:endotracheal Suctioning(jbi Evidence Summary).2011-07-15http:/Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=4206 2The Joanna Briggs Institute.Evidence Based Recommended Practice:artificial Airway:suctioning2011-07-24http:/Www.Jbicinnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=4206,痰液粘稠度 度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，接头内壁上无痰液滞留 度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净 度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净,目标四：提高吸痰安全性,机械胸部震动：配合每2小时翻身 胸部挤压法：呼气时给予挤压，呼气末放松达到移动并清除分泌物 动作轻柔、旋转提拉（非旋转提拉） 吸痰时间不超过15S 1Thompson L.Suctioning Adults With An Artificial Aitway:a Systematic Review.The Joanna Briggs Institute For Evidence Based Nursing And Midwitery,2000,(9):1-95 2The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.2011-07-15http:/Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839,目标四：提高吸痰安全性,密闭式吸痰： 1氧储备差 2依赖PEEP 3传染病/多重耐药,目标四：提高吸痰安全性,开放式吸痰与密闭式吸痰级证据 1避免交叉感染和污染环境 2改善氧饱和度 3心律紊乱 4清除气道分泌物 5费用 The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.2011-07-15http:/Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839,目标四：提高吸痰安全性,吸痰前滴注生理盐水 1没有确切的证据表明有利于分泌物清除（级证据） 2有可能将细菌带入气道深处（级证据） The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.2011-07-15http:/Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839,目标五：提高吸痰安全性,吸痰压力 1、采用尽可能低的吸痰压力能够降低肺不张、低氧血症和气管粘膜损伤的发生率 2、80-120mmHg(级证据） 3、200-300mmHg(级证据） The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.2011-07-15http:/Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839,目标五：提高保护性约束安全性,主要防止患者由于烦躁不安、镇静剂剂量的减少而导致的自行拔管事件或自伤行为 约束同样也可以用于在工作人员缺乏的情况下保证治疗顺利进行以及保持社会环境的安定（级证据） 1The Joanna Briggs Institute.Physical Restraint-part1:use In Acute And Residential Care Facilities.Best Practice:evidence Based Practice Information Sheets For Health Professionals,2002,6(3):1-6. http:/www.connect.jbicinnectplus.org/viewdocument.aspx?0=4326 2The Joanna Briggs Institute.Zhixian Sui.Restraint:clinician Information.Evidence Summaries.2012.1.12】Http:/Www.Connect.Jbicinnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=6794,目标五：提高保护性约束安全性,身体约束 化学约束,目标五：提高保护性约束安全性,评估患者是否需要身体约束：如同侵入性诊断和治疗 与医生沟通，确认约束的必要性，开立医嘱,有效时限24小时 约束前与患者及家属充分说明约束的目的和重要性，取得谅解，签署知情同意书 约束前病人身体的准备，保护隐私 约束过程中随时巡视患者，进行动态评估解除约束的可能,目标五：提高保护性约束安全性,评估： 对已趋平静的患者应4 小时评估1 次； 躁动的患者每15分钟评估1 次，直到平静； 每项并发症的观察、评估与处理，也必须有详尽记录 正确的方法：松紧适宜，有一定活动度 功能位 观察松紧及血运情况 Clinical Practice Guidelines For The Maintenance Of Patient Physical Safety In The Intensive Care Unit:use Of Restraining Therapies-american College Of Critical Care Medicine Task Force 2001-2002.Crit Care Med,2003,31(11):2665-2676,目标六：提高管道安全,脱管 堵管,目标六：提高管道安全,ICU气管内插管非计划性拔管的发生率为3%-14%,再插管率为UEE的31%-74%,陈爱萍,蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展 J .中华护理杂志, 2007,42( 10) : 934.,目标六：提高管道安全,目标六：提高管道安全,三级护理质量指标,目标六：提高管道安全,护理质量指标折线图,目标六：提高管道安全,目标六：提高管道安全,目标六：提高管道安全,改进策略,目标七： 提高重症患者院内转运的安全性,目标七： 提高重症患者院内转运的安全性,转运前应该充分评估转运的获益及风险 例外：需立即外科手术干预的急症(如胸、腹主动脉瘤破裂等) ICU：主管医师 Others：接管医师 Wards / Hospitals,转运风险告知书/同意书 患者/ 法定代理人/医疗机构负责人,目标七： 提高重症患者院内转运的安全性,转运必备,目标七： 提高重症患者院内转运的安全性,中国重症患者转运指南(2010)(草案) 重症患者院际转运流程图,目标八：预防重症患者压疮发生,大型综合性医院发生率0.4%38% ICU患者，APACHE13分，同时贫血/大便失禁，压疮风险增加4倍 ICU患者入住72h内易发生压疮，可能 与血清葡萄糖应激性升高、水电解质紊乱和低血压有关 失禁患者风险增加4倍，与粪便中酶类可以转化尿素变成氨，提高皮肤PH。 1.程秀红，蒋琪霞。压疮预防指南临床应用效果分析。中华护理杂志，2011,46（6）：597-599 2.Panel.Prevention And Trertment Of Pressure Ulcers:clinical Practice Guideline.Washington,d.C:national Pressure Ulcer Advisory Panel,2009 3.Wound Ostomy And Continence Nurses Society.Guideline For Prevention And Management Of Pressure Ulcers.15000 Commerce Parkway,suite C,mount Laurel,2010 4.Landefeld Cs,bowers Bj,feld Ad,et Al.National Institutes Of Health State Of The Science Conference Statement:prevention Of Fecal And Urinary Incontinence In Adults.Annals Of Internal Medicine,2009,148(6):449-458,2015.5质控结果,目标八：预防重症患者压疮发生,第一步：评估时否属于危险人群 第二步：对属于危险人群者，进一步进行危险因素的评估（Braden评分法；Anderson评分法） 第三步：若已经发生压疮，要进行压疮局部评估。描述的内容：部位、形状、颜色、深度、边缘、基底坏死组织、分泌物、周围皮肤情况。,目标八：预防重症患者压疮发生,Holmes等研究发现，白蛋白水平低于35g/L的患者中75%都发生了压疮，而白蛋白水平较高的患者中压疮的发生率只有16%。,目标八：预防重症患者压疮发生,Shannon等研究发现，ICU患者使用的药物治疗有一些会威胁到皮肤的完整性，如去甲肾上腺素，它能引起外周血管收缩，减少外周的组织灌注和毛细血管血流，进一步减少皮肤组织的氧供，因此，一旦患者发现休克或应用血管活性药物，我们就应该对患者的皮肤给予高度重视。,目标八：预防重症患者压疮发生,目标八：预防重症患者压疮发生,镇静药物的应用使患者感受不到过度压迫的疼痛刺激，从而不会自主变换体位或者要求变换体位，这样容易引起身体某些局部皮肤的过度长期受压，从而导致压疮的发生。,目标八：预防重症患者压疮发生,目标九： 提高血管活性药物使用安全性,精确性：高危药品 腐蚀性：强酸,血管活性药物依赖患者,目标九： 提高血管活性药物使用安全性,单泵法：快速换泵法，效率高，但风险大容易引 起心律失常 双泵法：根据ABP的变化逐渐减少旧泵速度,目标九： 提高血管活性药物使用安全性,外周小静脉 （血流：1ml/分）,60滴/分,80滴/分,300毫升/时 （5 ml/分）,500毫升/时 （8.3 ml/分）,液流血流（如此时为较刺激性药液）,血管壁侧压,机械性静脉炎,血液回流受阻,血液稀释药物的能力 下降/甚至为零,化学性静脉炎,渗出,目标九： 提高血管活性药物使用的安全性,标识清楚 分类放置 基数管理,目标九： 提高血管活性药物使用的安全性,每月一清点,目标十： 执行危重症监护单的使用,简化书写方式：自动提取数据/打钩/填数、字母 客观病情，避免或减少主观评述 实时、动态记录，不要再写小综述 前后连续，符合逻辑 体现专科特点，用医学术语 尽量采用量化标准,优秀的护士提供优质的护理,