第2章事故致因理论.ppt

第二章 事故发生原理,西南科技大学安全工程系,安全系统工程,第一节 能量与危险源,一、生产与事故 1.生产活动与事故 1）生产活动过程就是系统能量传递、转换与做功的过程。 生产活动的两种结果：成功、失败 2）生产活动规模越来越大，输入的能量越大，可能的伤害和损失就越大。,第一节 能量与危险源,一、生产与事故 2.技术进步与事故 1）提高生产，推动了生产发展和社会进步。 生产活动的两种结果：成功、失败 2）新技术应用中又往往会带来一些意想不到的事故。如蒸汽机（锅炉）、电、火药。 3）所以：有效控制能量和新设施设备事故预防是安全工作要考虑的重点。,第一节 能量与危险源,二、事故是能量生逸散失控的结果 生产中能量无处不在，无时不在： 1）当人的活动处于非正常状态时： 2）当机器工具设施设备材料动力及环境物质等由于本身的缺陷或外因引起非正常运转时： 3）生产活动中经常遇到的各种能量形式有：,第一节 能量与危险源,二、事故是能量生逸散失控的结果 生产中能量无处不在，无时不在： 3）生产活动中经常遇到的各种能量形式有： 机械能；电能；热能；化学物质；辐射 人体的能量交换 4）事故与能量 生产过程=能量交换过程； 生产事故=能量失控 事故控制=能量控制 控制对象：人；机器工具设施设备材料动力及环境物质,第一节 能量与危险源,三、能量逸散失控造成伤害的形式与过程 1. 能量逸散失控导致伤害事故： 2. 能量逸散失控和能量转换共同作用导致事故 四、影响因素： 接触能量大小 接触能量的时间与频次 能量集中程度； 接触能量的部位。 五、能量与危险源,第二节 能量逸散失控的原因,一、能量逸散的原因分析 只有弄清导致能量逸散失控的原因，才能抓住事故的本质和主要矛盾，才能有效地控制事故：能量传递转换过程中： 能量-触发-隐患-触发-事故 1. 由于某些因素造成逸散失控； 2. 能量逸散失控后成为危险状态； 3. 危险状态又经过某些因素的触发导致事故发生。,第二节 能量逸散失控的原因,二、触发因素与事故隐患 1. 生产过程需要采取限制和屏蔽措施控制能量逸散，即控制危险源： 2. 实际过程中，各种触发因素可能导致这些控制措施失效，进而转化为事故。 3. 引起能量因素失控转化为事故的触发因素成为事故隐患 事故隐患的种类：人，物，环、管； 人、机、环境匹配上的缺陷，叫直接隐患； 管理缺陷叫间接隐患。 三、危险源与事故隐患,危险源,危险源的存在是危险、有害因素产生的根源。 第一类危险源 是指系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质，这是事故发生的前提，决定事故后果的严重程度。 第二类危险源 是指导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种因素，主要指人、物和环境，这是第一类危险源导致事故的必要条件，决定事故发生的可能性大小。,第三节 事故发生的原理,一、事故隐患的形成 事故隐患是措施失效，是事故的触发因素， 只要将导致失效的因素消除就可以保证其不至于失控而导致事故。 导致措施失效的原因有哪些：设计缺陷、制造缺陷、使用缺陷、事故隐患,事故隐患的形成过程,第三节 事故发生的原理,二、事故因果连锁关系 1. 可能造成能量逸散失控的事故隐患可以归纳为： 人的 物的 环境的 管理的 2.因果连锁理论：,管理失误,物不安全状态,人不安全行为,事故隐患,能量或危险物质逸散失控,环境人不安全条件,事故,图2-3 事故因果连锁关系模型,一 事故的基本概念,1. 事故 人们在实现其目的的行动过程中，突然发生了与人的意志相违背的，迫使其有目的的行动暂时或永久停止的事件。 事故的范畴十分广泛，它包含: 生产事故和非生产事故。,安全系统工程,一 事故的基本概念,2. 生产事故 生产事故是指：企业在生产过程中突然发生的伤害人体，损失财物，影响生产正常进行的意外事件。 生产事故的分类方法很多： 按事故后果的对象分为：设备事故，伤亡事故，未遂事故； 实际应用中应用最多的则是按照493号令的标准进行分类。,安全系统工程,二 伤亡事故的特征,1. 事故的因果性 必然引起别的现象的事件就是原因；而由原因所以前的别的现象就是结果。 事故是相互联系的许多原因的结果。这种相互依存与制约的关系就是因果关系。 事故的因果性启发我们：在制定预防措施时，应该尽最大努力掌握造成事故的直接和间接原因，升入剖析其根源，以防止事故的发生。,安全系统工程,二 伤亡事故的特征,2. 事故的偶然性 从本质上讲，事故是一个随机事件，即在一定的生产条件下，事故有可能发生，也有可能不发生。 事故的偶然性是客观存在的，但更重要的是，其偶然性的背后却存在着必然的规律性。在安全生产管理中就是要善于从偶然性中找出其必然性，认识事故发生的规律，及时地把事故消灭在萌芽之中，所以说，在安全生产管理中，认识事故的规律是很重要的。,安全系统工程,二 伤亡事故的特征,3. 事故的潜在性和预测性 事故的发生是不能脱离时间而存在的，在作业发生的整过时间内，不安全隐患是客观存在的，如果条件成熟就会显现而导致事故，否则就暂时不与显现-任何活动中都存在发生事故的可能，这就是事故的潜伏性。 事故的潜在性启示我们，必须注意事故潜在的危险。 同时，对潜在事故的预测也是非常重要的。所谓预测，就是根据以往的经验和知识，建立预测模型，通过对预测模型的技术，得知事故潜在的危险性。,安全系统工程,三 事故法则,所谓事故法则，常称为300：29：1法则，是由美国一位安全工程师亨瑞齐氏于1973年对55万起事故统计分析后发现的一个统计规律。 。,安全系统工程,事故三角形示意图,事故法则在防止事故发生具有重要的意义-人们要想清除1：29的伤亡事故，就得使包含300的无伤亡事故的事故都不发生。,四 事故构成及其分类,工伤事故包括：伤害部位，伤害种类，伤害程度。 1. 伤害部位 颅脑，面颌部，眼部，鼻，耳，口，颈部，胸部，腹部，腰部，脊柱，上肢， 腕及手，下肢， 踝及脚 。 2. 伤害程度 我国分为：死亡事故，重伤事故和 轻伤事故。,安全系统工程,伤害类别：,（1）参照国家标准企业职工伤亡事故分类GB 6441-86将危险因素分为20类。,物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触 电、 淹 溺、灼 烫、火 灾、高处坠落、坍 塌、 冒顶片帮、透 水、放 炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、 锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息、其它伤害。,记住！,2.2 事故致因理论简介 一 基本概念,1. 事故 生产事故是指：企业在生产过程中突然发生的伤害人体，损失财物，影响生产正常进行的意外事件。,安全系统工程,引发事故的四个基本要素,事故致因理论,2、事故的成因 事故发生实际上是从： 事故起因（成因） 事故爆发 事故补救 事故后果 等一系列事件的连锁反应结果。 事故的爆发是由一系列因素造成的，没有事故的起因，就不会爆发事故。因此，要预防事故的发生，就必须研究事故的成因。,2.2 事故致因理论简介,3. 事故的模式 事故模式是指：用于阐明事故的成因，始末过程和后果的模型。 事故模式对于人们认识事故的本质，指导事故调查，事故分析，事故预防及事故处理都有着重要的作用，所以必须加以研究。 目前国内外提出的事故模型有很多，各种模型都有自己的特点，下面我们对几种常见的模型进行一个介绍。,安全系统工程,一、事故频发倾向论（Accident Prone） 1919年，英国的格林伍德和伍兹,事故频发倾向：事故频发倾向（Accident Proneness）是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。,事故遭遇倾向：事故遭遇倾向（Accident Liability）是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。,2.2 事故致因理论简介 二 人为失误论,人为失误论认为：一切事故都是由于人的失误造成的，如工人的违章，管理上的失误等。 该类模式特点在于:对事故的分析，处理和采取对策是，十分强调人的作用。 人为失误模型中，目前常用的有两种： 人为失误为主因的模型 管理失误为主因的模型,安全系统工程,2.2 事故致因理论简介 二 人为失误论,1.人为失误为主因的模型 人为失误为主因的模型如图2-2所示P14。 该模型表明：工人在生产过程中，各种刺激不断出现，如果工人响应的动作不失误，则不会发生事故，又重新接受新的刺激和干扰。如果响应失误，就要看是否导致危险，如果无危险，则出现未遂事件，如果危险，则要看运气-机遇，若机遇好，则成为未遂事故，否则就会出现伤亡事故。 该模型的局限：不能体现非人为因素，也不能解释人为什么会出现失误。,安全系统工程,2.2 事故致因理论简介 二 人为失误论,2.管理失误为主因的模型 管理失误为主因的模型如图2-3所示P14。 该模型认为：事故之所以会发生，是因为客观上存在不安全因素及众多的社会因素和不利的环境条件。该理论认为，人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的主要原因。但是，造成“人的不安全行为物的不安全状态”的背后往往是由于“管理上的失误”所造成的。基于这一观点，作者认为“管理失误”是事故发生的本质原因。 该模型表明：要想事故不发生，则应杜绝“不安全状态”。“管理失误”和“人的不安全行为”的发生。,安全系统工程,海因里希工业事故预防（Industrial Accident Prevention） 海因里希事故因果连锁概念 事故因果连锁包括：事故的基本原因、事故的间接原因、事故的直接原因、事故、事故后果。 海因里希因果连锁模型,2.2 事故致因理论简介 三、 因果连锁论（骨牌论）,海因里希事故因果连锁论,四、能量意外释放论 1961年吉布森、1966年哈登首先提出 能量意外释放理论：事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。,能量观点的事故因果连锁 调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。,五、 系统安全,（1）系统安全的基本概念 系统:是由相互作用，相互依存的若干元素组成具有特定功能的有机整体。 系统的基本特征:整体性、层次性、目的性、适应性。 系统安全:是在系统寿命其间内，应用系统安全工程和管理方法,辩识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能，时间和成本范围内达到最佳的安全程度。,（2）系统安全的基本观点 系统安全包括的创新的安全观念 没有绝对安全 安全工作贯穿于系统的整个寿命其间 危险源及危险性 不可靠是不安全的原因,（3）系统安全包括的内容： 危险源辨识 危险性评价 危险源控制 危险源辨识、评价与控制的实施,1事故发生的直接原因 在引发事故的各种原因中，根据导致事故的关联程度不同，可将事故原因分为直接原因和间接原因。 事故的直接原因是指人的不安全行为、物的不安全状态和环境的不安全条件。这些人、物、环境因素构成了生产中的危险因素。 直接原因在时间上最接近事故发生的原因，它可分为三类：,直接原因的分类： （1）物的原因：是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。 所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。 常见的物不安全状态有： 设备和装置的结构不良，强度不够，零部件磨损和老化；工作环境面积偏小或工作场所有其他缺陷；物质的堆放和整理不当； 外部的、自然的不安全状态，危险物与有害物的存在； 安全防护装置失灵； 劳动保护用具和服装缺乏或有缺陷；作业方法不安全。,（2）环境原因：指由于环境不良所引起的。如工作环境照明、湿度、噪声、振动、颜色和通风等条件不良。 （3）人的原因：是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。如忽视和违反安全规程的行为、误动作、不注意、疲劳、身体有缺陷等。,2事故发生的间接原因 间接原因指引起事故原因的原因。主要是管理缺陷，即管理失误和管理责任。 间接原因主要有： （1）技术上的原因。 例如：主要装置、机械、建筑的设计存在问题；机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。,（2）教育的原因： 包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视，不理解，训练不足，坏习惯及没有经验等。 （3）身体的原因： 包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳，酗酒等。 （4）精神的原因： 包括：安全意识不强，怠慢、反抗、不满等不良态度，焦躁、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。,（5）管理原因： 包括： 企业主要领导人对安全的责任心不强； 作业标准不明确，没有安全操作规程或规程不健全； 缺乏检查保养制度，对现场缺乏检查和指导； 隐患查处力度不大，隐患整改不及时，事故防范措施不落实； 劳动组织不合理，安全生产规章制度不健全； 主管部门或政府部门监察不力，执法不严等。,3事故发生的基础原因 基础原因主要是社会方面的原因，包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史、法律、人的价值观、安全意识等因素。 这些因素是构成事故的更深层次的原因，往往不被人们所重视。 根据综合事故成因模式，事故的产生过程是有社会因素引起管理因素的产生，管理因素引起危险因素，通过偶然事件（起因物和肇事人）触发而发生事故与伤害。而进行事故调查时，应通过事故的现象，查询事故经过，进而依次了解其直接原因、间接原因和基础原因，以便制定有效的预防措施。,4事故发生的主要原因 在造成某次事故的直接原因和间接原因中，对事故发生起了主要作用的原因即为主要原因。 但值得注意的是，主要原因既可以为直接原因，也可以为间接原因。 主要原因分析不仅为事故预防提供依据，而且也是进行事故责任认定、追究法律责任的依据。,一个时期以来，我国各种特大安全事故频发，究其原因主要是： 从硬件方面，有的生产不具备安全生产条件；有的设备老化、年久失修，事故隐患得不到有效整改；有的危险作业生产缺乏必要的事故应急预案措施。 从软件方面，有的企业安全生产规章制度不健全，有的虽然建有规章制度，但只是一种形式，没有真正落实；行业主管部门、地方政府监督、监察不力，执法不严； 从社会方面，有的业主老板缺乏良知，为了获取短期利益，不惜一切代价，甚至牺牲职工的生命，满足日趋膨胀的经济效益欲望；职工素质低，缺乏安全意识和基本安全生产常识，自我保护意识不强。,1.4、事故预防与控制的基本原则,防止事故发生的安全技术 避免或减少事故损失的安全技术,（1）安全技术对策,防止事故发生的安全技术 防止事故发生的安全技术的基本出发点是采取措施约束、限制能量或危险物质，防止其意外释放。 1、消除危险源 2、限制能量或危险物质 3、隔离, 防止事故发生的安全技术 1、消除危险源 消除系统中的危险源可以从根本上防止事故发生。但是，人们不能消除系统中所有的危险源，只能根据具体的技术、经济等条件，消除其中的部分危险源。,第49页,防止事故发生的安全技术 2、限制能量或危险物质 受实际的技术、经济条件等方面的限制，有些危险源不能被彻底根除，这时应该设法限制它们拥有的能量或危险物质的量，降低其危险性。 *减少能量或危险物质的量 *防止能量蓄积 *安全地释放能量,防止事故发生的安全技术 3、隔离 防止事故发生的隔离措施有分离和屏蔽两种。前者是指时间或空间上的分离，防止一旦相遇则可能产生或释放能量或危险物质的两种及两种以上的物质相遇；后者是利用物理的屏蔽措施局限、约束能量或危险物质。 把不能共存的物质分开，防止产生新的能量或危险物质 局限、约束能量或危险物质在某一范围，防止其意外释放 防止人员接触危险源,避免或减少事故损失的安全技术 避免或减少事故损失的安全技术, 其基本出发点是防止事故时意外释放的能量或危险物质达及人或物,或者减轻对人或物的作用。 1、隔离：远离、封闭、缓冲 2、个体防护 3、薄弱环节 4、避难与援救,向二十种人敲响“安全第一”的警钟,初来乍到的新工人；好奇爱动的青年人； 变换工种的改行人；力不从心的老工人； 急于求成的糊涂人；习惯违章的固执人； 手忙脚乱的急性人；心存侥幸的麻痹人； 不懂规程的聪明人；凑凑合合的懒惰人； 冒冒失失的莽撞人；遇到难事的忧愁人； 吊儿郎当的马虎人；受了委屈的气愤人； 冒险蛮干的危险人；情绪波动的心烦人； 满不在乎的粗心人；投机省事的大能人； 大喜大悲的异常人；不求上进的“抛锚”人。,