1、食品经营许可证申请书申请者名称：日期：年月日敬告1 .申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2 .申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3 .提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。4,提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5 .填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，也可以打印，但签字必须由本人书写。6 .在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖北省市场监督管理局制1 .申请人名称应当填写营业执照或其他主体资格证
2、明上的经营者名称。2 .社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3 .本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）;个体工商户业主;农民专业合作社的法定代表人。4 .填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5 .申请人自主选择主体业态和经营项目，在口中打申请人可同时中
3、请多种经营项目；主体业态根据主要经营项目确定，只能选择一种。6 .本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。食品经营许可证申请表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码经营场所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码外设仓库地址（如有）省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路）门牌号码主体业态食品销售经营者（口批发批零兼营；口含网络经营口网络经营；口含自动售货口自动售货）口餐饮服务经营者（口特大型大型口中型小型；口含网络经营；口中央厨房；口
4、集体用餐配送）单位食堂（口学校食堂托幼机构食堂口养老机构食堂工地食堂；口含中央厨房口含集体用餐配送）经营项目预包装食品销售（含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品）散装食品销售（口含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品；含散装熟食口不含散装熟食）口特殊食品销售（口保健食品特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品） 其他类食品销售 热食类食品制售口冷食类食品制售口生食类食品制售半成品类食品制售 糕点类食品制售（含裱花类糕点不含裱花类糕点）口自制饮品制售（含自制生鲜乳饮品不含自制生鲜乳饮品） 其他类食品制售申请副本数（份）有效期（申请短期从事餐饮服务经营活动者填写）经济性质企业个体工商户口农民专业合作
5、社其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（盖章）：年月日（身份证件复印件粘贴处）食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人）（签名）:
