第8章脑血管疾病1(2)(1).ppt
,第八章 脑血管疾病,Cerebrovascular Disease,神经病学(第 6 版),本章重点,颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA的临床表现 脑梗死常见的临床综合征及急性期的治疗 腔隙性梗死最常见的四种临床类型&表现 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别 壳核、丘脑、脑桥、小脑、脑叶出血的特征性临 床表现 脑出血的治疗原则 蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症 &预防,概述,CVD是神经系统常见病&多发病 死亡率约占所有疾病的10% 是目前人类疾病三大死亡原因之一 50%70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾 给社会&家庭带来沉重负担,概念,CVD是各种原因导致的急慢性脑血管病变 Stroke是急性脑循环障碍导致的脑功能缺损综 合征,脑卒中年发病率109.7217/10万 患病率719745.6/10万 死亡率116141.8/10万 男:女=1.31.7:1 发病率、患病率、死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍,流行病学,我国19861990年大规模人群调查资料,流行病学,发病率与环境、饮食习惯、气候(纬度)等因素 有关 总体分布呈北高南低、西高东低的特征,纬度每增高5° 脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万,脑血管疾病分类,1995年脑血管疾病分类(简表),.短暂性脑缺血发作 1.颈内动脉系统 2.椎-基底动脉系统 .脑卒中 1.蛛网膜下腔出血 2.脑出血 3.脑梗死 （1）动脉粥样硬化性血栓性梗死 （2）脑栓塞 （3）腔隙性脑梗死 （4）出血性脑梗死 （5）无症状性脑梗死 （6）其他 （7）原因不明,.椎-基底动脉供血不足 .脑血管性痴呆 .高血压脑病 .颅内动脉瘤 .颅内血管畸形 .脑动脉炎 .其他动脉疾病 .颅内静脉病、静脉窦及脑部 静脉血栓形成,脑血液供应,颈内动脉系统(前循环) 供应大脑半球前3/5 椎-基底动脉系统(后循环) 供应大脑半球后2/5,脑动脉系统,(1) 颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球前3/5,眼动脉 脉络膜前动脉 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环) 大脑前动脉 大脑中动脉,脑血液供应,主要分支,脑血液供应,大脑半球内侧面血液供应,大脑半球外侧面血液供应,供应大脑半球后2/5(枕叶、颞叶内侧)、 丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干&小脑,脑血液供应,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉,椎动脉分支,基底动脉分支,小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,成人脑重约1500g, 占体重的2%3% 血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20% 代谢极旺盛 几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血、缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害,大脑皮质血流量丰富, 基底节&小脑皮质次之,脑组织对缺血缺氧敏感性 大脑皮质(第34层)&海马神经元最敏感 纹状体&小脑Purkinje细胞次之 脑干运动神经核耐受性较高,脑血液循环调节&病理生理,血管壁病变 心脏病&血流动力学改变 血液成份&血液流变学改变 其他病因,脑卒中病因,诊断与治疗原则,诊断原则 病史 体格检查 辅助检查,治疗原则 挽救生命 降低残疾 预防复发 提高生活质量,第五节 脑血管疾病的危险因素及其预防,脑血管病的危险因素,年龄 性别 遗传因素,不可干预的危险因素包括,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,高血压(hypertention) 吸烟(smoking) 糖尿病(diabetes) 心房纤颤 其他心脏病 高脂血症 无症状性颈动脉狭窄 镰状细胞贫血 绝经后雌激素替代治疗,膳食和营养 运动和锻炼 肥胖和体脂分布 其他：代谢综合征、酗酒、口服避孕药，药物滥用、睡眠呼吸障碍病、高同型半胱氨酸血症、高脂蛋白血症、抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险因素,可干预的危险因素,高血压：控制在140/90mmHg以下 吸烟：戒烟 糖尿病：血糖应小于7mmol/L 心房纤颤：抗凝治疗 其它,脑血管病的预防,脑血管病的一级预防,病因预防 抗血小板聚集治疗 抗凝治疗 干预短暂性脑缺血发作,脑血管病的预防,脑血管病的二级预防,第一节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA,概念,因脑血管病变引起的短暂性、局灶性脑功能缺失或视网膜功能障碍,短暂性脑缺血发作(TIA),发作持续数min, 通常30min恢复 CT、MRI无责任病灶 24h内恢复,病因&发病机制,病因不清,1.血流动力学改变,2. 微栓子形成,3. 其他,5070岁多发, 男性较多 常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等 发作性 短暂性 可逆性 反复性,临床表现,共同特点,临床表现,颈内动脉系统TIA,通常持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死,临床表现与受累血管分布有关 大脑中动脉 大脑前动脉 颈内动脉主干,持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死,临床表现,椎-基底动脉系统TIA,特殊表现 跌倒发作(drop attack) 短暂性全面性遗忘(transient global amnesia) 双眼视力障碍发作,常见症状 眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视,CT & MRI检查大多无责任病灶 部分病例(发作时间60min)MRI弥散加权(DWI) 可显示片状缺血灶 彩色经颅多普勒(TCD) CTA、MRA、DSA SPECT PET 血常规和生化检查,辅助检查,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,TCD、DSA有助于确定病因、诱因&选择适当治疗,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,癫痫部分性发作 内耳性眩晕(Méniere disease) 心脏疾病：阿-斯(Adams-Stokes)综合征 其他,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,治疗,短时间内反复发作病例 应采取有效治疗, 防止脑梗死发生,目的 消除病因 减少及预防复发 保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素 消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼,1. 病因治疗,治疗,阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d 小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg) 的复合制剂, 2次/d,2. 药物治疗,(1) 抗血小板聚集药,副作用 消化不良、恶心、腹痛、腹泻、皮疹、消化性 溃疡、胃炎、胃肠道出血等,氯吡格雷75mg/日 奥扎格雷,(1) 抗血小板聚集药,2. 药物治疗,(2) 抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍 频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗,2. 药物治疗,低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d,(2) 抗凝药物,华法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改为26mg,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值 2.03.0 禁忌证-消化性溃疡、严重高血压,2. 药物治疗,降纤药物、扩张血管、扩容、中药活血化瘀等,(3) 其他,2. 药物治疗,血管成形术&血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3. 手术治疗,DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变,颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉TIA &发生卒中风险,未经治疗&治疗无效的病例 约1/3发展为脑梗死 1/3继续发作 1/3自行缓解,预后,第二节 脑梗死 Cerebral Infarct（CI),是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损,概念,脑梗死(cerebral infarct, CI),一、脑血栓形成 (cerebral thrombosis, CT),脑梗死最常见的类型,病因&发病机制,常见部位,动脉粥样硬化,动脉炎,其他：药源性、血液系统疾病、脑淀 粉样血管病、Moyamoya病、 肌纤维发育不良、夹层动脉瘤 等,不明病因,1. 病理,脑梗死发生率 颈内动脉系统约占80% 椎-基底动脉系统约20%,病理&病理生理,病变血管 依次为- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A,超早期(16h) 急性期(624h) 坏死期(2448h) 软化期(3d3w) 恢复期(34w后),1. 病理,脑缺血性病变病理分期,脑组织对缺血、缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死,2. 病理生理,存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元,2. 病理生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic penumbra),保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,急性脑梗死病灶,脑血流再通超过此时间窗可产生 再灌注损伤(reperfusion damage),2. 病理生理,再灌注时间窗(time window) 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间,脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内,2. 病理生理,再灌注损伤机制,自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等,2. 病理生理,缺血半暗带&再灌注损伤概念提出 更新了急性脑梗死的临床治疗观念,减轻再灌注损伤 应积极进行脑保护,抢救缺血半暗带 关键是超早期溶栓,临床表现,安静状态发病 TIA前驱症状 10余h &12d达高峰 意识障碍轻,脑梗死一般临床表现,可无症状 单眼一过性黑矇 Horner征 病变对侧三偏 失语，体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音,不同血管闭塞的临床特点,1. 颈内动脉闭塞,主干闭塞 三偏伴共同偏视 优势半球完全性失语, 非优势半球体象障碍 可以出现意识障碍,2. 大脑中动脉闭塞综合征,2. 大脑中动脉闭塞,皮质支闭塞 上部分支 不均等瘫痪&感觉缺失 Broca失语，体象障碍 下部分支 伴Wernicke失语,2. 大脑中动脉闭塞,深穿支闭塞 三偏综合症 优势半球出现皮质下失语,3. 大脑前动脉闭塞,前交通动脉前主干闭塞 前交通动脉后闭塞- 中枢性面舌瘫、下肢瘫 尿潴留&尿急 额叶症状,3. 大脑前动脉闭塞,皮质支闭塞,深穿支闭塞,4. 大脑后动脉闭塞,主干闭塞-取决于侧枝循环 单侧皮层支闭塞 对侧同向性偏盲 黄斑回避,4. 大脑后动脉闭塞,双侧皮层支闭塞 皮质盲、视幻觉、记忆受损 面容失认,中脑水平大脑后动脉起始处闭塞 Weber综合征,4. 大脑后动脉闭塞,5. 椎-基底动脉闭塞,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征 Foville综合征,5. 椎-基底动脉闭塞,闭锁综合征（locked-in syndrome）,血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖,Caplan(1980)报道,主要供血- 中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶,基底动脉尖综合征,5. 椎-基底动脉闭塞,6. 小脑后下动脉&椎动脉闭塞,延髓背外侧(Wallenberg)综合征 脑干梗死最常见类型,血液化验 心电图检查 超声心动图检查,辅助检查,神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶,CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,MRI清晰显示早期缺血性梗死 DWI发病2h内可显示病变,辅助检查,辅助检查,DSA、MRA、CTA 发现血管狭窄&闭塞部位,DSA显示闭塞大脑中动脉,腰穿检查,辅助检查,经颅多普勒(TCD),1. 诊断,存在危险因素 发病状态 脑局灶性损害症状体征 可归因于某一血管 CT或MRI发现梗死灶,诊断&鉴别诊断,(1) 脑出血,脑梗死与脑出血的鉴别要点,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 脑栓塞,(3) 颅内占位病变,急性期治疗原则,超早期治疗 个体化治疗 整体化治疗,治疗,治疗,一般治疗,血压,吸氧和通气支持,控制血糖,脑水肿,治疗,一般治疗,感染 上消化道出血,发热 深静脉血栓形成 水电解质平衡紊乱,治疗,一般治疗,心脏损伤-发病3d内ECG监护,及时控制癫痫发作,特殊治疗,恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带,1) 静脉溶栓疗法,特殊治疗,尿激酶(UK) 100150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注,1) 静脉溶栓疗法,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量90mg 10%剂量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,1) 静脉溶栓疗法,溶栓适应证 年龄1880岁 临床明确诊断缺血性卒中，并且有明确的神经 功能障碍（NIHSS4分） 发病3h内 卒中症状持续30分钟，且治疗前无明显改善 患者本人或家属同意,静脉溶栓疗法,禁忌证 CT证实颅内出血 症状轻微或迅速改善 发病3小时或无法确定 伴有明确癫痫发作 既往有颅内出血、 AVM或颅内动脉瘤史,静脉溶栓疗法,禁忌证 近3个月有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内器官有活动性出血；最近14天有外科手术史；最近7天有腰穿或动脉穿刺史正用口服抗凝剂&肝素治疗 有明显出血倾向：血小板计数40s, INR1.5 血糖 180/100mmHg CT显示低密度1/3大脑中动脉供血区,静脉溶栓疗法,溶栓并发症 梗死灶继发出血 再灌注损伤&脑水肿 溶栓再闭塞,静脉溶栓疗法,DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注,动脉溶栓,Aspirine 可降低死亡率和复发率 不与溶栓&抗凝药合用,抗血小板聚集治疗,氯吡格雷(clopidogrel),肝素、低分子肝素、华法令等 监测凝血像 有深静脉血栓和肺栓塞危险时应用,抗凝治疗,自由基清除剂 阿片受体阻断剂 钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部&全身亚低温,脑保护治疗,经皮腔内血管成形术 血管内支架植入术,血管内治疗,颈动脉内膜切除术 脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死后颅窝减压术,外科治疗,其它药物治疗,降纤治疗 巴曲酶(Batroxobin) 安克洛酶(Ancrod),其它药物治疗,中药制剂,早期进行, 个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段、因地制宜选择治疗方法 针对性体能&技能训练,康复治疗,预防性治疗危险因素 Aspirine 50100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果,预防性治疗,卒中单元(stroke unit, SU),大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗死 &病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗,二、脑栓塞 (cerebral embolism),各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞, 引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍（1520%）,概念,病因及发病机制,病因&病理,心源性：占60%75% 心房颤动 心脏瓣膜病 心肌梗死 其他,非心源性,病因及发病机制,来源不明：约30%的脑栓塞,病理改变与脑血栓形成基本相同 约30%脑栓塞合并出血,病理,一般特点 脑栓塞青壮年多见 活动中急骤发病 数秒至数分钟达到高峰 多表现完全性卒中,临床表现,2. 血管栓塞的表现 前循环约占4/5 后循环约占1/5,临床表现,临床表现,栓子来源疾病的症状,肺栓塞 肾栓塞 肠系膜栓塞 皮肤栓塞,常伴,1. CT 、 MRI 合并出血性梗死高度支持脑栓塞,辅助检查,2. 脑脊液检查,3. ECG,辅助检查,颈动脉源性栓塞 颈动脉超声,骤然卒中起病 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 栓子来源,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断,CT、MRI,注意与血栓性脑梗死、脑出血鉴别,2. 鉴别诊断,脑栓塞治疗 与脑血栓形成相同,治疗,房颤可用抗心律失常药物,2. 原发病治疗 3. 抗凝治疗,治疗,三、腔隙性梗死 (lacunar infaction),腔隙性梗死-长期高血压引起,概念,Fisher提出21种腔隙综合征 CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难,常见的腔隙综合征,(1) 纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis, PMH),(2) 纯感觉性卒中(pure sensory stroke, PSS),(3) 共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis, AH),(4) 构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),(5) 感觉运动性卒中(sensorimotor stroke, SMS),(6) 腔隙状态(lacunar state),临床表现,CT MRI显示更清晰,辅助检查,目前尚无有效的疗法 有效控制高血压 扩血管药 钙离子拮抗剂 活血化瘀类中药 控制危险因素,治疗,第三节 脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH,原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的20%30%,概念,高血压-最常见病因（60%）,病因&发病机制,1. 病因,其他 AS、血液病、血管畸形等,解剖结构,病因&发病机制,2. 发病机制,先天缺陷,长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压,病因&发病机制,2. 发病机制,病因&发病机制,2. 发病机制,CT动态监测 稳定型 活动型,多发性脑出血,脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤,病理,豆纹动脉-42% 基底动脉脑桥支-16% 大脑后动脉丘脑支-15% 小脑上动脉支-12% 顶枕叶&颞叶白质分支-10%,病理,高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶、脑干、小脑齿状核 各10%,高血压性脑出血好发部位,壳核出血 丘脑出血 脑桥&小脑出血,病理,非高血压性脑出血多位于皮质下,出血侧半球肿胀、充血 出血灶形成不规则空腔 血肿周围 较大血肿-脑组织移位、变形、脑疝形成,病理,幕上半球出血小脑幕疝 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝,病理,脑疝是脑出血最常见的直接死因,一般症状 年龄5070岁, 男性略多 发病状态 全脑症状 血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰,临床表现,壳核&丘脑-最常见部位 血肿压迫内囊后肢纤维,典型可见三偏征 大量出血意识障碍 穿破脑组织进入脑室血性CSF,(1) 基底节区出血,2. 局限性定位表现,壳核出血 偏瘫、偏身感觉障碍 同向性偏盲 双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语,(1) 基底节区出血,丘脑出血 偏瘫、偏身感觉障碍 眼位改变 累及丘脑底核&纹状体 优势侧出血 影响中线结构,(1) 基底节区出血,尾状核头出血 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血,(1) 基底节区出血,临床表现,(2) 脑叶出血,顶叶出血 颞叶出血 枕叶出血 额叶出血,(3) 脑干出血,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 小量出血,脑桥出血,中脑出血 少见 轻症 重症,(3) 脑干出血,延髓出血 罕见 意识障碍，影响生命体征 轻症可表现不典型的Wallenberg综合征,(3) 脑干出血,小脑出血 起病突然 眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛 少量出血 大量出血 暴发型,(4) 小脑出血,(5) 脑室出血,小量脑室出血(多数),大量脑室出血,CT检查-首选 血肿吸收低密度&囊性变,CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1. CT检查,分辨45w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象 MRA可发现血管畸形、动脉瘤等,2. MRI、MRA检查,脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎,3. 数字减影脑血管造影(DSA),检出,4. CSF检查,脑压增高 CSF洗肉水样,血常规 生化检查 凝血功能 心电图、胸片等,5. 其他检查,活动&情绪激动时突然发病 迅速出现局灶性神经症状 剧烈头痛、呕吐、意识障碍 CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,与其他类型脑血管疾病鉴别 (2) 与外伤性颅内血肿鉴别,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(1) 脑出血,脑梗死与脑出血的鉴别要点,2. 鉴别诊断,全身性中毒 代谢性疾病 鉴别诊断, 线索-,(3) 脑出血(突然发病迅速昏迷)须与,CT检查,病史,实验室检查,2. 鉴别诊断,挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率,治疗,目的,原则,防止出血进一步加重 控制脑水肿 防止并发症 维持生命体征,1. 内科治疗,(1)一般处理 安静卧床，六联观察 保持呼吸道通畅、吸氧 电解质、营养 调整血糖 镇静、通便,脱水药 20%甘露醇 利尿药-速尿 甘油果糖 10%血浆白蛋白,(2) 降低颅内压,血压180/105mmHg时，暂不降压 高血压可使脑水肿恶化,(3)调整血压,再出血不常见 早期(3h)可给予 抗纤溶药 立止血,(4) 止血治疗,(5) 亚低温治疗,感染 应激性溃疡 抗利尿激素分泌异常综合征 脑耗盐综合征 痫性发作 中枢性高热 下肢深静脉血栓形成,(6) 并发症的防治,尽快清除血肿 挽救生命 减少血肿对周围组织的压迫,2. 外科治疗,目的,基底节区中等量以上出血 小脑出血 重症脑室出血,手术适应证,凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病,手术禁忌证,去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿清除术 钻孔血肿抽吸术 脑室穿刺引流术,常用手术方法,尽早康复治疗 及时给予抗抑郁药,3. 康复治疗,预后与出血量、部位、病因&全身状况有关 脑干、丘脑&大量脑室出血预后差,预后,第四节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH,自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 继发性SAH,概念,SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20%,颅内动脉瘤：约占50%80% 血管畸形 其他 原因不明占10%,病因&发病机制,1. 病因,动脉瘤：可能与遗传有关 动脉瘤直径57mm易出血, 3mm较少出血,2. 发病机制,脑动静脉畸形,动脉炎&颅内炎症、肿瘤&转移癌侵蚀血管,2. 发病机制,动脉瘤：可能与遗传有关 动脉瘤直径57mm易出血, 3mm较少出血,85%90%动脉瘤位于前循环 多为单发 镜相动脉瘤多见,病理&病理生理,1. 病理,1. 病理,动脉瘤破裂频率 颈内动脉与后交通动脉分叉处40% 大脑前动脉与前交通动脉分叉处30% 大脑中动脉&分支20% 椎基底动脉&分支10% 基底动脉尖和小脑后下动脉常见,大脑中动脉区动静脉畸形常见 蛛网膜下腔血液 大量出血 蛛网膜无菌性炎症反应 广泛白质水肿，皮质多发斑块状缺血灶,1. 病理,血液刺激痛敏结构& ICP 动脉瘤破裂冲击作用意识丧失 急性阻塞性脑积水 化学性脑膜炎 下丘脑功能紊乱 血管痉挛,2. 病理生理,临床表现,头痛 脑膜刺激征 眼部症状 精神症状 其他症状,一般症状,动脉瘤的定位症状,颈内A海绵窦段动脉瘤 颈内动脉-后交通动脉瘤 大脑中动脉瘤 大脑前动脉瘤 大脑后动脉瘤 椎-基底动脉瘤,动静脉畸形病人 癫痫发作 局灶体征有定位意义 部分病例仅在MRA/DSA检查时发现,血管畸形的定位症状,再出血(recurrence of hemorrhage) 颈强、Kernig征加重 复查CSF鲜红色 20%病后1014d发生再出血 动静脉畸形急性期再出血较少见,常见并发症,脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征 高峰期-病后1014d 确诊用TCD & DSA,常见并发症,其他：5%10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症,急性或亚急性脑积水(hydrocephalus),常见并发症,CT显示SAH脑池内高密度影,辅助检查,1. 临床疑诊SAH首选CT检查,CT增强可发现AVM &大动脉瘤,辅助检查,约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血 非动脉瘤性SAH(non aneurysmal SAH, nA-SAH),辅助检查,2. MRI MRI可检出脑干小AVM SAH急性期MRI检查可能诱发再出血,MRA对直径315mm动脉瘤检出率84%100%,3. 腰穿&CSF检查,辅助检查,病后12h离心CSF上清黄变, 23w黄变消失,4. DSA可确诊SAH 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血,辅助检查,DSA示后交通动脉动脉瘤,AVM的 DSA表现,辅助检查,发现烟雾病等SAH病因 约5%首次DSA检查()患者, 12w后再检查 可发现动脉瘤,辅助检查,5. TCD 6.其他： ECG，血常规、凝血象 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂,辅助检查,高度提示SAH 突发剧烈头痛、呕吐、颈强 伴或不伴意识模糊、反应迟钝 无局灶性神经体征,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,1. 诊断,临床确诊SAH CT证实 腰穿 眼底玻璃体下片块状出血,1. 诊断,蛛网膜下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征 均匀一致的血性脑脊液,高血压性脑出血 颅内感染 1.5%脑肿瘤发生瘤卒中,合并SAH 其他,2. 鉴别诊断,表8-5 SAH与脑出血的鉴别要点,2. 鉴别诊断,一般处理 绝对安静卧床46w，避免A瘤再破裂 审慎降压至160/100mmHg 保证正常血容量 低钠血症 心电监护 注意营养支持, 防止并发症,治疗,1. 内科治疗,(2) ICP增高 20%甘露醇速尿&白蛋白等 若脑疝形成 可考虑行颞下减压术 &脑室引流,1. 内科治疗,(3) 预防再出血 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 肾功能障碍慎用 副作用深静脉血栓形成,1. 内科治疗,止血芳酸(PAMBA) 立止血(Reptilase)、维生素K3等 止血剂应用有争论,1. 内科治疗,高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险 预防用抗癫痫药,1. 内科治疗,(4) 预防血管痉挛 应用钙通道拮抗剂 (calcium channel antagonist) 尼膜同(Nimotop)1020mg/d, i.v. 减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症,1. 内科治疗,(5) 放脑脊液疗法 注意诱发脑疝颅内感染再出血风险 严格掌握适应证, 并密切观察,1. 内科治疗,是根除病因、防止复发的有效方法,动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等 患者意识状态与预后密切相关 Hunt & Hess分级法确定手术时机&判定预后 手术最适时机选择仍有争议,2. 手术治疗,动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级,2. 手术治疗,未破裂动脉瘤治疗应个体化 家族史、年轻患者宜手术 无症状性小动脉瘤患者适合保守治疗,血管内介入治疗,早期手术, 可缩短再出血风险,2. 手术治疗,(2) 动静脉畸形采用 AVM整块切除术 供血动脉结扎术 血管内介入栓塞 g -刀治疗 AVM 早期再出血风险低, 可择期手术,2. 手术治疗,预后,预后差见于: 发病时意识障碍、高龄 收缩压高、出血量大 大脑前A&椎-基底A大动脉瘤,半数存活者遗留永久脑损害 动脉瘤性SAH死亡率高 颅内AVM破裂, 再出血风险小,预后,课后小结,颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见的、特 征性症状 脑血栓形成及脑出血的最常见原因 脑血栓形成常见的血管 脑出血的常见部位 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别 脑出血的治疗原则 蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症 &预防 蛛网膜下腔出血的三主征,谢谢！,课后小结,颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见的、特 征性症状 脑血栓形成及脑出血的最常见原因 脑血栓形成常见的血管 脑出血的常见部位 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别 脑出血的治疗原则 蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症 &预防 蛛网膜下腔出血的三主征,病例： 男性，61岁，糖尿病史5年，高血压病史7年，清晨醒来发现右侧肢体活动不灵，尚能行走，未在意，次日肢体无力加重，不能行走，无明显头痛。到医院就诊，查体：BP160/100mmHg，意识清楚，言语流利，右侧肢体肌力三级，上下肢一致，巴宾斯基征阳性，右侧半身痛觉略差。 问题：临床初步诊断？诊断依据？ 与哪些疾病鉴别？鉴别要点？,谢谢！,
