规范化癌痛的治疗---无痛病房.ppt

内容提要,如何规范化癌痛治疗,如何开展“癌痛规范化治疗示范病房”,“癌痛规范化治疗示范病房”开展背景,如何规范化癌痛治疗,如何开展“癌痛规范化治疗示范病房”,“癌痛规范化治疗示范病房”开展背景,我国癌痛治疗的现状,多数地区癌痛治疗处于普及阶段,2,3,4,普遍存在止痛治疗不充分现象,临床医师对止痛药物了解少，缺乏使用经验,开始重视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据,影响疼痛治疗的障碍因素,患者及家属,医护人员,政府和医院,癌痛治疗需要普及;阿片恐惧症,忽略疼痛控制;治疗不规范;阿片恐惧症,对疼痛治疗宣传力度不足，管理过度,如何消除疼痛治疗障碍？ 如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？ 如何联合各方面力量来重视这一领域？ 如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？,我们需要搭建一个平台 所以我们创建癌痛规范化治疗示范病房,名称及合作方,发起单位：卫生部医政司 执行单位：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO） 学术支持单位：中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC) 协助单位：萌蒂（中国）制药有限公司,卫生部红头文件,工作重点,“癌痛规范治疗示范病房”项目重点针对三方面开展工作： 普及医生和护士的镇痛知识，提高镇痛水平； 加强对患者及家属的宣教； 药品供应部门能提供足量、齐全的止痛药物。,定期检查，考核，最终使癌痛患者得到规范治疗，提高 患者疼痛控制率，改善患者生活质量。,项目意义,请点击,患者 期望：获得护理和标准化治疗，疼痛得到缓解 担忧：药物成瘾，不良反应,远景：改善公共卫生服务水平 障碍：药物滥用,远景：帮助缓解疼痛，体现专业性 障碍：规范限制，药物成瘾,远景：体现专业性，关注患者 障碍：疼痛缓解不到位，无法更好的护理患者,远景：足够的临床药物选择 障碍：缺乏足够的监管，药物流失,规范化 疼痛治疗（GPM）,病房,价值链的良性循环,价值,系统,如何规范化癌痛治疗,如何开展“癌痛规范化治疗示范病房”,“癌痛规范化治疗示范病房”开展背景,医院申报工作,医疗机构基本需求,1、三级甲等医院，有肿瘤科且床位不少于40张；,2、地级以及县级市医院，有肿瘤科床位不少于20张；,3、医院设施配备 基本需求：,人员配置基本需求,实施阶段流程概述,疼痛处理的目标,患者疼痛评分3分,24小时疼痛频率3次,24小时内需要解救 药物3次,尽可能在24小时之内 控制疼痛,目 标,如何规范化癌痛治疗,如何开展“癌痛规范化治疗示范病房”,“癌痛规范化治疗示范病房”开展背景,内 容,积极开展姑息治疗，提高肿瘤治疗结局 规范化癌痛治疗核心要素,姑息止痛治疗对于各类癌症患者均有价值,Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存,试验背景 试验单位：麻省总医院 试验时间：2006年6月-2009年7月，试验观察时间12周 试验设计：随机、开放、对照研究，共入组151例患者 试验方案：对照组 抗肿瘤治疗 试验组 抗肿瘤治疗早期姑息治疗,Jennifer S et al. N Engl J Med. 2010;363;733-742,早期开展姑息治疗可显著提高肺癌患者生活质量,Jennifer S et al. N Engl J Med. 2010;363;733-742,P=0.02,mOS：11.6m,mOS：8.9m,Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,中位生存期：两组比较,早期开展姑息治疗可显著延长患者生存期,延长2.7月,姑息治疗的内容,Potter,止痛,癌痛控制应贯穿整个肿瘤治疗过程,在肿瘤治疗所有的时间点，我们都应给病人进行姑息治疗缓解病人的疼痛。 为什么不在一开始给病人积极地进行疼痛控制与治疗？,癌痛控制现状不容乐观,中国目前每年新诊断癌症患者约180万 我国癌症患者中51%-61.6%伴不同程度的疼痛 多数患者未能得到充分有效的治疗,INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告,我国麻醉药品使用现状,麻醉药品消耗量，我国和发达国家与发展中国家之间仍存在明显差距,1. Cleeland CS et al. NEJM 1994;330(9):592-596. 2. Maltoni M et al. Support Cancer Care 2005;13(11):888-894.,虽然WHO三阶梯止痛疗法使用普遍，疼痛控制依旧未达到最佳状态,阻碍药物使用的障碍,规范未得到很好的执行,慢性疼痛的治疗比想象得要困难,如何提高规范化癌痛治疗水平？,规范化癌痛治疗核心要素,全面动态地疼痛评估是基础 合理选择阿片类药物是前提 剂量个体化是成功控制癌痛的关键 必要的辅助治疗 注重阿片类药物不良反应的预防和处理,全面评估 制定疼痛治疗方案个体化的依据 评估不充分 导致疼痛控制不佳,疼痛强度的评估,疼痛性质的评估-病理生理学,皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺 痛、搏动性疼痛和压痛 内脏器官的内脏性疼痛常表现为绞痛、痉挛痛、钝 痛、刀割样痛 神经损伤引起的神经病理性疼痛常表现为刀割样痛、 麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛 不同性质的疼痛选择止痛药物以及辅助用药不同,动态评估,阿片类药物剂量滴定期，动态评估尤为重要。 动态评估包括疼痛程度变化，疼痛性质变化，爆发 性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重相关因素 动态评估还包括评估止痛治疗的不良反应 如何在疗效和不良反应之间取得平衡,动态评估非常 重要,规范化癌痛治疗核心要素,全面动态的疼痛评估是基础 合理选择阿片类药物是前提 剂量个体化是成功控制癌痛的关键 必要的辅助治疗 注重阿片类药物不良反应的预防和处理,癌痛药物选择,尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样, 但是 在所有的止痛治疗方法中，阿片类镇痛药物是癌痛 治疗必不可少的药物。 对中重度癌痛病人，阿片类镇痛药物具有无可取代 的地位。 WHO 2000,合理选择阿片类镇痛药物,开始治疗时，应尽量明确潜在的疼痛机制，并诊断是否存在疼痛综合征,最佳镇痛药的选择取决于：疼痛强度、现行的镇痛治疗以及伴随疾病 吗啡、氢吗啡酮、芬太尼与羟考酮是美国常用的阿片类药物 纯激动剂(如可待因、羟考酮、羟吗啡酮等)是最常用的癌痛治疗药物 首选半衰期短的阿片类受体激动剂(更易滴定)：吗啡、羟考酮等,口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径,2010年成人癌痛治疗指南,关于给药途径的选择,奥施康定®,奥施康定® 全球销量第一的镇痛药物,有效成分：盐酸羟考酮 控释技术：独特的ACROCONTIN®控释技术 2009年： 全球销售34亿美金,奥施康定®即释与控释的双重优势,奥施康定®1小时内起效，快速镇痛，随后药物持续 释放12小时，因此能够持续镇痛,Key Point,奥施康定与常见复方制剂比较,对于有肾脏、胃肠道、心脏、出血性疾病或血小板减少等高危患者慎用非甾体类抗炎药。 注意化疗的潜在不良反应，如出血、肾脏、肝及心血管毒性，可随着同时使用NSAIDS而增加 对乙酰氨基酚每日最大剂量4g，考虑到肝脏毒性，对乙酰氨基酚应谨慎使用，防止超量,非甾体抗炎药 (NSAID)和 对乙酰氨基酚处方,摘自2010年NCCN成人癌痛治疗指南,非甾体抗炎药 (NSAID)和对乙酰氨基酚处方,高危患者慎用： 肾毒性：年龄60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物 (包括环孢素、顺铂) 和经肾脏排泄的化疗药物 胃肠道毒性：年龄60岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长期使用高剂量NSAID 心脏毒性：高血压、心功能不全慎用 一旦出现，最好停药,摘自2010年NCCN成人癌痛治疗指南,常见三种强阿片类药物的比较,阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。,2009年5月-2010年4月 使用奥施康定止痛反馈,奥施康定可帮助病人快速缓解疼痛，对医生的信任感更高 可更好地配合放化疗,规范化癌痛治疗核心要素,全面动态的疼痛评估是基础 合理选择阿片类药物是前提 剂量个体化是成功控制癌痛的关键 必要的辅助治疗 注重阿片类药物不良反应的预防和处理,癌痛控制不理想的主要原因,未完全实现癌痛治疗的剂量个体化原则 个性化治疗方案的目标,最佳剂量,最佳镇痛疗效与最低不良反应间的最佳平衡,剂量个体化是成功控制癌痛的关键,阿片类药物快速滴定 充分镇痛,阿片类药物快速滴定的目的,充分迅速的疼痛控制，避免病人将经受长时间折磨，重度疼痛应在24小时内得到缓解 确定阿片类药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用 NCCN指南： 重度疼痛应作为急诊,滴定中容易出现的问题：,复方制剂（如路盖克、泰勒宁）不适合用于滴定，复方制剂中非阿片类药物成分会限制阿片的用量，应将阿片类药物由联合其他药物(例如阿司匹林或对乙酰氨基酚)的复合制剂更换为单一制剂 汇总19982003年全美22个专业医疗中心数据显示，48%肝损害病例是错误过多地服用对乙酰氨基酚 2007年一份群体研究报告显示，全美每年1600例急性肝功能衰竭最常见原因与对乙酰氨基酚有关 - FDA提示患者:对乙酰氨基酚每次用量不超过0.65mg,10mg Q12h + 不良反应预防处理,如何确定奥施康定®的初始剂量？,未用过二、三阶梯镇痛药的患者,参考剂量转换表确定初始剂量 同时根据疼痛评分进行加量(25-50% or 50-100%),已用二、三阶梯镇痛药的患者,应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定,疼痛评分： 4-6,疼痛评分：7-10,20mg Q12h 不良反应预防处理,如有必要，2436小时剂量滴定一次 如有必要，每次剂量增加2550；不需增加给药次数 突发性疼痛发作时给予相当于1/41/3 q12h剂量的即释药物 每日使用即释药物处理爆发性疼痛超过2次时，需要增加每次剂量,奥施康定剂量滴定方法,上海市76家医院对医生的调查显示 癌痛控制不理想的原因,其他原因,剂量不足,许德凤等，中国肿瘤(2001) 10 (7),剂量不足导致镇痛不充分,平均日剂量,38.8±41.7mg/d （5mg499.3mg/d）,30.9±34.4mg/d,43.3±44.8mg/d,2006年1825例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究,个体差异很大,姓名：杨xx 性别：女 年龄：58岁 诊断：乙状结肠癌伴肺、腹膜后淋巴结、 左侧髂骨转移,疼痛评估,疼痛原因：肿瘤侵蚀左侧髂骨引起的疼痛 疼痛主诉：左侧髂骨持续性针刺样酸痛，爆发痛频率多 肢体活动后明显加重 疼痛性质：躯体痛、内脏痛 疼痛NRS评分：9分。 KPS 评分：60分。 QOL评估 ：40分。,入院前治疗过程,入院后剂量滴定过程,芬太尼25.6mg q3d羟考酮控释片120mg q12h 增加100%剂量，疼痛迅速控制,此病例提示： 1、理想的疼痛控制与及时地调整阿片类药物剂量相关 2、同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量.癌痛需要综合治疗，但病情需要大剂量阿片类药物使用也是必要的 3、本例奥施康定超大剂量无不可耐受的副作用,规范化癌痛治疗核心要素,全面动态的疼痛评估是基础 合理选择阿片类药物是前提 剂量个体化是成功控制癌痛的关键 必要的辅助治疗 注重阿片类药物不良反应的预防和处理,特殊疼痛的处理,介入/疼痛专科治疗,介入科转诊指征： 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果 疼痛科转诊指征： 由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼 痛或改善机体功能,社会心理支持和患者与家属宣教,社会心理支持 支持 技能训练 患者家属宣教 注意向患者及其家属传达一些信息 疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。 疼痛大都可以通过口服药物很好控制。 阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾,规范化癌痛治疗核心要素,全面动态的疼痛评估是基础 合理选择阿片类药物是前提 剂量个体化是成功控制癌痛的关键 必要的辅助治疗 注重阿片类药物不良反应的预防和处理,阿片类药物副作用的处理原则,患者逐渐可耐受副作用，便秘除外。最大化非阿片类药物的使用，以及非药物介入治疗，以尽量减少阿片类药物用量，并治疗副作用。如果副作用持续存在，考虑阿片类药物轮替 必须进行多系统的评估 需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛，需要根据原因来评估症状,摘自2010年NCCN成人癌痛治疗指南,便秘,该指南强调预防的重要性 预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 维持足够的液体摄入 维持足够的膳食纤维摄入。美达施（Metamucil)等纤维素类化合物不能改善阿片类药物引起的便秘，因此不建议使用。 如果条件允许，适当参加锻炼 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理 对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳曲酮0.15mg/kg，每天不超过1次。,恶心,强调预防的重要性 对有阿片类药物引起恶心病史的患者，建议预防性给予止吐药 若恶心加重 评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症） 考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn 考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等） 可以考虑使用地塞米松 如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时 重新评估恶心的病因和严重程度 考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,瘙痒,如果瘙痒加重 评估是否存在其他病因（是否其他药物引起等） 考虑抗组胺药物，比如 苯海拉明，25-50 mg/kg/dose 每6小时静滴或口服给药； 或者异丙嗪，12.5-25 mg/kg/dose 每6小时口服给药 可考虑持续输入纳洛酮，0.25 mcg/kg/h 并逐渐增量至1 mcg/kg/h 用于缓解瘙痒，同时不降低镇痛药的疗效,谵妄,评估引起谵妄的其他原因 （比如，高钙血症、CNS病变，肿瘤转移，其他精神活性药物，等） 如果无法确诊病因，考虑更换阿片类药物 考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量 考虑使用氟哌啶醇，每4-6小时口服或静脉注射0.5-2 mg，或者奥氮平每6-8小时口服或舌下给药2.5-5mg; 或利培酮0.25-0.5mg每日1到2次,呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮。 如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。 9mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善。 做好重复给药的准备（阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮）。如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因。,总结,早期开展姑息治疗，可提高肿瘤治疗结局，显著延长 肺癌患者生存期 规范化癌痛治疗核心要素 全面动态地疼痛评估 合理选择阿片类药物 剂量个体化是成功控制癌痛的关键 必要时辅助治疗 注重阿片类药物不良反应的预防和处理,谢谢大家！,