肌松药机制和应用0708.ppt
1,肌松药作用机制 和临床应用,上海交通大学附属第一人民医院 李士通,2,神经肌肉接头 肌纤维膜受体和通道,3,神经肌肉传递生理,4,通道的电压和时间控制闸门,5,受体阻断比例与肌松效果,6,接头 前膜,7,接头前膜受体,正反馈适应高频刺激（Hz） 非去极化肌松药阻滞接头前膜受体，影响其正反馈机制，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌松药阻滞程度增加。 琥珀胆碱的肌纤维成束收缩以及用小剂量非去极化肌松药预防都与接头前膜受体有关。,8,接头外 受体,9,接头外受体,不受神经支配，是非成熟受体 正常人很少 大量合成: 失去神经支配 胎儿 烧伤 败血症 肌肉蛋白分解疾病。,10,非成熟受体,11,接头外受体大量增生的影响,琥珀胆碱可引起大面积肌纤维膜去极化，引起大量K+外流而致高钾血症 接头外受体可消耗非去极化肌松药，使其作用减弱,12,去神经后琥珀胆碱与血钾上升,13,肌松药临床选择,起效快速插管 时效可控性 副作用特殊病人,14,起效影响因素,肌松药血药浓度（克分子浓度） 用量 肌松药效力 循环影响 不同肌群间的差异 年龄 组胺 麻醉的影响,15,肌松药用量和起效时间的关系 （提示弱效药起效快）,16,罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵 对应剂量起效时间的比较,17,不同肌群对肌松药的敏感性,敏感性顺序（起效/恢复？） 眼部、面部 喉肌、颈部 上肢、下肢 腹肌、肋间肌 膈肌 当膈肌受体约18游离时出现神经肌肉传导 而胫前肌出现神经肌肉传导要29的受体游离 维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到25的时间，膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟。,18,上气道肌群,累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌左移，咬肌对肌松药的敏感性增加15 咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌等呼吸肌群恢复要迟。 Sundman等证明拇内收肌的TOFR低于0.9伴有咽肌活动协调性受损和气道保护受损，导致吞咽功能紊乱，引起误吸的发生率增加5倍。,19,琥珀胆碱起效肌群差异,与非去极化肌松药不同，Scc产生声带阻滞较拇内收肌深 用0.5mg/kg最大阻滞： 声带为93 拇内收肌为84,20,加快肌松药起效,选择起效快的肌松药 增加剂量 预给小剂量 先注肌松药 维持循环 加深麻醉,21,肌松药消除,长效肾排泄为主 中效肝代谢或自身降解 短效酶分解 代谢产物活性？维库溴铵 再分布明显影响时效,22,血浆胆碱酯酶对琥珀胆碱作用的影响,23,残留肌松,1979年Viby-Mogensen检查了72例麻醉后恢复室病人， 67例新斯的明拮抗，仍然有42%（30例）病人拇内收肌TOF比值小于0.7。在68例已经充分清醒并且可以合作的病人中，有16例（24%）不能持续抬头5秒。,24,临床监测与肌松残余,25,中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵时残留肌松的发生率下降至10 长效肌松药残留作用一般报道仍为2050 Berg et al. RNMB 26% vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr),26,中时效肌松药和残余肌松,n TOF 0.7 Surgery (min) Atracurium 682 42% (29-65) 60-95 Vecuronium 414 28% (25-52) 107 Rocuronium 346 19% (15-35) 85-110,Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gätke et al, 2002,27,残余肌松的危害,呼吸抑制等 老年病人应用长效肌松药，如果TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。 但如果TOF0.7，则两组病人的肺部并发症无差别。,28,腹部手术后肺部并发症,Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997,29,残余肌松危害,50% 术后进入ICU的麻醉相关呼吸功能不全患者与RNMB有关（Cooper) 20% 术后呼衰死亡病人与残余肌松有关（Lunn) 使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍， 且其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关 (Beecher） al.) 腹部手术、长时间手术、高龄以及神经肌肉阻滞药残余作用是术后发生肺脏并发症的主要危险因素。,30,残余肌松的评估,Kopman研究了在自愿者中这些临床检验方法与TOF值的相关性 维持抬头5秒，TOF约为0.6(0.45-0.75) 持续抬腿为0.59(0.5-0.65) 咬住压舌板为0.86(0.68-0.95) 最敏感的临床检测方法是视觉改变， TOF0.9几乎所有病人有视觉异常,31,抬头5s与TOF Ratio 的关系,32,临床试验与受体阻滞比例,33,残余肌松的标准,“ 金标准”被定义为TOF0.7 健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOF0.7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。 Berg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOF0.7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。,34,对“ 金标准”的重新考虑,Eriksson等，接受持续输注维库溴铵维持TOFR 0.6-0.7的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反应下降约15% 60% 直至TOFR0.9低氧引起的通气反应才恢复正常 而TOFR 0.6-0.7的残余肌松存在时，机体对高二氧化碳的反应正常,35,另一类似的研究中，该作者又报道了在输注阿曲库铵的健康志愿者其咽部肌肉的运动协调性下降，通过可视放射造影术证实，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8时发生了咽部的造影剂异常扩散。,36,维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢复。 Kopman等证实TOF0.8以上，包括咬牙等临床试验才能恢复。 Eriksson等甚至发现TOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。,37,TOF Ratio 0.9 ( Kopman, 1997 ) 0.70.75: 复视、视觉障碍、握力下降、 不能坐起、不能门齿对咬、 不能用吸管吸水 0.850.9: 视觉障碍，全身乏力 0.9: 复视现象减轻 1.0: 眼外肌仍未完全恢复,38,肌松拮抗 罗库溴铵 (0.6 mg/kg) 拮抗,39,新斯的明拮抗肌松药恢复时间,40,新斯的明用量和拮抗效果,41,拮抗药有封顶效应,最大的拮抗效果也只能提高TOF到6065 最大效应发生在新斯的明用药后10分钟左右 此时若仍有一定肌松残留，只能靠药物的代谢和排泄，所以病人仍有2030分钟的危险期。,42,神经肌肉阻滞的逆转在新生儿和儿童比成人要快 筒箭毒碱T1阻滞90%时，新斯的明所需要的拮抗量： 婴儿是13.1g/kg 儿童是15.5g/kg 成人是22.9g/kg,43,谢 谢！,
