胆道疾病.ppt

胆 道 疾 病,Diseases of Biliary tract,掌握,急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、 急性化脓性胆管炎的临床表现，诊断， 鉴别诊断和治疗原则,解 剖 生 理,解剖,1.肝内胆管,毛细胆管肝段、叶胆管左、右肝管,2.肝外胆管,肝总管胆总管及胆囊,3.胆囊及胆囊三角,胆囊分颈、体、底部,胆囊三角：,由胆囊管、肝总管、肝脏组成,左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。 肝总管:长约3-5cm ,直径约为0.4-0.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。 胆总管:长约7-9cm，直径约为0.6-0.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。,胆囊的解剖,胆囊呈梨形长8-12cm，宽3-5cm，容积40-60ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。 胆囊管长2-3cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门静脉。 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。,生理功能,分泌、储存、浓缩、输送胆汁,胆汁的生成、分泌和代谢,胆汁的分泌： 肝脏分泌8001200ml/d。胆汁 的成分：水(97%)胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.08.8 。 胆汁的作用： 乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收；刺激肠蠕动和胰脂肪酶分泌胆汁 ；抑制肠道内细菌和内毒素生成； 中和胃酸。 胆汁分泌的调节：迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌；交感神经兴奋、生长抑素、胰多肽抑制胆汁分泌。,胆汁代谢,胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，95%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。 正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。,胆囊的生理功能 浓缩、储存、排出胆汁,1. 浓缩功能:浓缩胆汁510倍。 2 .排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经收缩。胆囊排空与进食的种类和量有关 ，小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 ；刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排泄；刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩，抑制胆汁的排泄。 3 .分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。,特殊检查,B型超声扫描,(一)诊断胆系结石：胆囊内 95% 肝外胆管 80%左右 肝内胆管 90%,(二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 90%,(三)诊断其他胆道疾病,(四)术中B超：引导、取石,X线检查,(一)腹部平片：10-15%胆囊结石,(二)口服胆囊造影： 碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩,(三)静脉胆管造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管,(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC） 及置管引流术(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) 诊断：用于肝内胆管扩张时， 了解肝内外胆道情况。 注意并发症：出血、胆漏。 治疗：PTCD可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。,(五)内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography, ERCP）,自下而上了解胆道及胰管情况 治疗：1.Oddi括约肌切开取石， 治疗狭窄和胆道残余结石。 2.经鼻行胆管内引流， 治疗胆管炎和胰腺炎。 并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎,(六)术中、术后直接胆管造影术 术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经T管行胆道造影 术后：经T管行胆道造影,(七)CT： 为无创检查,（八）纤维胆道镜检查,术中术后直接进行检查、取石、活检等,（九）核磁共振 及MRCP,可三维显示胆道内情况,胆石症,发生在胆囊和胆管的结石 胆囊结石多于胆管结石，胆固醇 结石多于胆色素结石,胆石的类型,胆结石部位： 60% 胆囊、40%胆管； 胆石成分分类： 胆固醇结石： 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭园形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石：75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕 黑或棕红色多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石： 胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,胆石病因,胆道感染： 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素 水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 感染与梗阻互为因果，相互促进。 菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。 代谢因素： 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。,胆 囊 结 石,（Cholecystolithiasis）,流行病学,女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 自然人群发病率10% 20-40%胆囊结石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,有症状胆囊结石的临床表现,（1）消化不良等胃肠道症状，常误诊为“胃病” （2）胆绞痛 （3）Mirizzi综合症 （4）胆囊积液 （5）其它 胆总管继发结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌,诊断,临床病史、体检、影像学检查（B超、CT、MRI）,治疗,首选腹腔镜胆囊切除术 1.结石直径超过3 cm 2.合并需要开腹的手术 3. 伴胆囊息肉1cm 4.胆囊壁增厚 5.儿童胆囊结石 6.合并瓷化胆囊 7.合并糖尿病 . 8.肺功能障碍者腹腔镜胆囊切除术 9.边远或交通不发达地区、野外工作人员 10.发现胆结石10年以上,胆总管探查指征：,a有黄疸病史 b术中扪到胆总管结石 c术前、术中造影见胆总管结石 d术中发现胆总管扩张1.0cm， 或狭窄、炎症者 e胰腺有急性、慢性炎症病变 f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽,腹腔镜胆囊切除术(LC),急性胆囊炎,95%为结石性胆囊炎 5%为非结石性胆囊炎,急性结石性 胆囊炎病因,胆囊管梗阻、细菌感染,急性胆囊炎病理,胆囊管梗阻, 内压升高, 粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎, 波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎, 血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎, 胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,脓液进入胆管可致胆管炎、胰腺炎， 结石及炎症侵破十二指肠形成瘘， 反复的炎症会转变为慢性胆囊炎。,临床表现及诊断,1症状：右上腹阵发性绞痛 常于进食油腻饮食后，可放射至 右肩背部，可伴恶心、呕吐；寒战发烧 2体征：右上腹压痛，肌紧张， MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊 3辅助检查： WBC: 早期：正常 后期：升高 B 超：胆囊增大，壁增厚，双层,鉴别诊断,消化道穿孔，急性胰腺，高位阑尾炎，肝脓肿，右侧肺炎、胸膜炎等,治 疗,2手术治疗： (1)胆囊切术除 发病48-72h内；非手术治疗 后症状加重者；有胆囊穿孔弥漫性腹膜炎、 急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并 发症者,1.非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、 抗炎治疗等,（2 ）部分胆囊切除术 (3) 胆囊造口术：高危病人、解剖不清者，先行造口引流，3月后再行胆囊切除 （4）超声或CT导引下经皮胆囊穿刺超声引流术,慢性胆囊炎,急性胆囊炎反复发作的结果 90%以上合并胆囊结石,慢性胆囊炎病理,胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生, 胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润, 胆囊积水 胆囊萎缩,慢性胆囊炎的临床表现,1症状：不典型 多有胆绞痛病史 腹胀、嗳气、隐痛、厌油， 有时右季肋部、腰背部隐 痛，易与胃病相混。 2体征：可有右上腹深压痛，不适感 3B 超：胆囊缩小、无收缩功能,诊断,有腹痛发作并胆囊结石者提示慢性胆囊炎 的诊断。B超检查首选，可显示胆囊壁增厚，胆囊排空障碍或胆囊内结石,1手术治疗：对慢性胆囊炎并胆囊结石者 行胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除。 2非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者 (1)低脂饮食 (2)利胆 (3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸 (4)中医治疗,慢性胆囊炎的治疗,胆管结石 choledocholithiasis,原发性胆管结石:胆管内形成，与 肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。 继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。 肝外胆管结石、肝内胆管结石,肝外胆管结石,病理: 急、慢性胆管炎：胆管梗阻，近端扩张。 全身感染：脓毒症；可并发胆道出血。 肝细胞损害：肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。 胆源性胰腺炎。,临床表现及诊断,Charcot三联征：腹痛、寒战发热、黄疸 体检：剑突下和右上腹部有深压痛，肝区叩击痛，胆囊肿大 Lab：WBC升高，血清胆红素升高，血清转氨酶升高 影像学检查：B超，PTC、ERCP、MRCP、CT。,治疗,1 非手术治疗 抗菌；解痉；利胆；纠正水电及 酸碱平衡紊乱；加强营养；护肝。,2 手术治疗的原则,(1)尽可能取尽结石 (2)解除胆管梗阻狭窄 (3)保证术后胆管引流通畅,方法:,(1)胆管切开取石，T管引流；可行术 中胆道镜检或术中胆道造影 (2)胆肠吻合术：胆管空肠Roux-Y吻合,适于：1 胆总管下端炎性狭窄梗阻无法 解除；2 胆胰汇合异常；3 胆管因病 变部分切除无法再吻合,（3）手术或经内镜下Oddi括约肌成形及取石术 使用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤是已切除胆囊者。,肝内胆管结石,我国农村仍然较常见 左侧右侧 ，多见左外叶及右后叶 常合并肝外胆管结石 病理改变具有肝外胆管结石的特征外， 还有 肝胆管狭窄梗阻 胆内管炎 肝胆管癌,临床表现及诊断,无症状或仅有肝区及胸背部胀痛不适 梗阻并感染时有寒战、高烧，甚至急性化脓梗阻性胆管炎的表现 肝脓肿、胆管支气管瘘，胆汁性肝硬化 体检：不对称性肝肿大，肝区压痛及叩击痛 实验室检查：白细胞升高，肝酶学异常。 诊断：症状及影像学检查（B超、PTC、CT、MRCP）,治疗,1.手术治疗为主 原则：取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染灶，恢复通畅的胆汁引流，预防复发。 a. 高位胆管切开取石 b.胆肠内引流、 c.肝叶段切除 2.中西医治疗 3.残石的处理,急性梗阻性化脓性胆管炎 acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC,病因,结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。,病理,胆道完全梗阻、胆管内化脓感染 胆压20cmH2O，胆血返流。 胆压40cmH2O，血培养阳性，放射标记外周血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。 胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、门静脉胆瘘胆道出血 细菌和毒素经肝静脉进入体循环(肺胆沙样血栓)，引起脓毒症、MODS。,临床表现,急性梗阻性化脓性胆管炎：Reynolds五联征：Charcot三联征 休克、精神症状,Reynolds五联征:腹痛、寒战高热 39-40、黄疸、休克P120、神志改变。 WBC2万、血小板凝血酶原时间延长。 B超检查，必要时CT 、MRCP 。,诊断治疗,诊断 Reynolds五联征表现、实验室及音像学检查 治疗 原则：紧急手术、解除胆道、减压引流。 1 非手术治疗：抗感染、抗休克、纠酸、激素、维K、吸氧 降温 2 手术：救命第一，简单有效。 胆总管切开减压取石、管引流 PTCD ENAD 3 后续治疗,胆道蛔虫症,（Ascariasis of Biliary Tract）,病 因,1.肠功能紊乱,2.Oddi括约肌功能失调,病 理：,蛔 虫 入 胆 道,不全阻塞胆道,完全阻塞胆道,虫体形成结石核心,无黄疸,细菌进入,胆汁逆入胰管,胆管炎,胰腺炎,临床表现,1.腹痛：突发，钻顶样 体征轻 间隙性,2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。,3.发热、黄疸：继发胆道感染。,4.实验室检查： WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高,诊 断,1临床表现,2辅助检查：B超 ERCP,3鉴别诊断：胆石症 急性胰腺炎 急性肠梗阻 上消化道穿孔,治 疗,1非手术治疗： 解痉、止痛；驱虫、利胆； 抗感染；十二指肠镜取虫,2手术治疗： 非手术治疗无效伴胆道感染,胆总管探查引流术,原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。 目的:探查胆道，取出结石，冲洗胆道，T管引流。 指征:有梗阻性黄疸病史慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm 以上、或胆管壁增厚胆(肝)总管内有结石、蛔虫、肿瘤等胆道感染、胆管穿刺抽出混浊、脓性、有絮状物或残渣的胆汁等胆囊内有多数细小结石，可能下降至胆总管者肝胆管结石胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶(段)有萎缩或肿大者慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者静脉胆道造影有“滞留密度增加征”等。 注意:仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。,胆总管探查引流术,胆总管空肠吻合,十二指肠乳头切开成形术,肝叶切除术,肝内胆管结石多 局限于一侧肝叶(段)内 肝组织有萎缩,2溶石疗法： 通过T管灌注溶石药物,3机械取石方法： 通过T管瘘道置入胆道镜取石,4中西医结合治疗：,继发性胆总管结石,继发性胆总管结石,急性化脓性胆管炎,缩窄性乳头炎,急性胰腺炎,慢性胰腺炎,Summary,Diseases of Biliary tract,Etiology,1. The relative concentration of Cholesterol, lecithin and bile salts 2. Stasis of cystic bile,Cholecystolithiasis,Clinical Manifestation and Diagnosis,1. Symptom: pain vomiting 2. Sign: Murphy sign 3. Examination Ultrasonography,Treatmant,1. Medical Treatment 2. Surgical Treatment Cholecystectomy Laparoscopic Cholecystectomy Cholecystostomy,Primary Cholelithes,Etiology 1. Infection of bile duct 2. Obstruction of bile duct,Clinical Manifestation and Diagnosis,1 .Symptom and Sign : Charcots Symptom: abdominal pain, fever, jaundice. Murphy sign 2.Examination Laboratory Examination Ultrasonography PTC or PTCD ERCP,Treatment,1. Medical Treatment 2. Surgical Treatment Choledochotomy T-tube Drainage ,病因,（一）代谢改变,1. 胆固醇过饱和： 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度 改变、胆固醇过饱和时析出结晶。,2胆红素增高症：,（二）胆囊排空障碍,胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。,病因,胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素,（一）寄生虫感染： 1致胆道感染 2虫卵、虫体残骸成为结石核心,（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖 结合胆红素 产生-葡萄糖脱酸酶 胆色素结石游离胆红素+钙,（三）胆汁淤滞：,病理,原发性胆管结石 急性胆管炎 化脓性胆管炎 胆管溃疡 败血症、中毒性休克 胆道出血 胆管狭窄 肝硬化,