边缘叶癫痫和边缘叶癫痫持续状态.ppt

边缘叶癫痫和 边缘性癫痫持续状态,癫痫（Epilepsy）是神经科常见的疾病和综合征，虽病因不同，均以在病程中有反复发作的大脑神经元过度放电所致的暂时性中枢系统功能失常为特征（表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经等不同障碍，或兼有之）。,癫痫临床表现复杂多样，产生多种多样的分类方法，一个国际统一的分类不仅有利临床医师交流，也为临床和基础研究建立一个公认的分类依据，来共同推动癫痫学的发展。国际抗癫痫联盟（ILAE）对癫痫分类和命名标准各做了大量工作。,从1970年正式提出统一的癫痫分类至今已发表了四次国际癫痫发作和癫痫综合征的分类方案。1981年提出癫痫性发作分类和1989年的癫痫和癫痫综合征分类临床应用以来很多情况发生了改变。1997年7月ILAE执委员会建议对现行的分类系统进行修改，以癫痫性发作和癫痫患者的诊断纲要形式，提交2001年5月在布宜诺斯艾利斯召开的国际 抗癫痫联盟大会讨论，并发表在2001年第6期Epilesia杂志ILAE网页上（www.epilepsy.org）。现将有关其中边缘叶癫痫和边缘性癫痫持续状态作些介绍。,一.边缘系统结构与功能,边缘系统包括大脑半球内侧面围绕胼胝体或一环状的许多结构包括边缘叶（扣带回、海马旁回、海马、齿状回）和眶额后回、岛叶和颞极、杏仁核、隔核、视前区、上丘脑缰核、下丘脑、丘脑前核、丘脑内侧背核以及基底核的一部分。海马和杏仁核是边缘系统的核心结构。,边缘系统与网状结构、大脑皮质有着广泛的联系参与精神（情绪、记忆等）和内脏等的活动，损害时出现情绪症状、记忆丧失、意识障碍、幻觉（嗅、味、视、听）、行为异常、智能减退等精神症状。,二.边缘叶癫痫与边缘性癫痫持续状态 有关的名词和定义,为配合癫痫新诊断方案的实施，国际抗癫痫联盟重新颂布了癫痫词典，取消了与新诊断方案不相适应的名词，并对其中的许多术语的进行了重新定义，付予了其新的内涵，同时指出这些名词可能有多种不同的用途，也可用医学的其它领域或非医学的社会或自然科学中，但在癫痫的词典中，它特指与癫痫相关的内容，有特定的内涵，不能随意扩大到其它的领域中。,了解这些名词的内涵，对了解新的癫痫发作类型和新的癫痫综合征有着重要的意义，其中与边缘叶癫痫、边缘性癫痫状态有关的名词主要有以下几类。,1、先兆（Aura）：指病人主观感觉到的发作现象，可先于所观察到的发作出现，如果单独出现就是感觉性发作。,2、感觉（Sensory）：不是由外部适当刺激所引起的一种知觉性体验，可以修饰发作或先兆，它包括 基本感觉（Elementary sensory）：指单一的，涉及到一种简单感觉模式如躯体感觉、视觉、听觉、嗅觉、味觉、上腹部或头部感觉的不定形现象； 经验性感觉（Experiential Sensory）：情感、记忆或组合性知觉，包括错觉、复杂性幻觉，可能单独或联合出现，这些现象的主观性质类似于在日常生活中的体验，但只有脱离真实环境才能被承认。,3、精神症状。 情感（Affective）：包括恐惧、抑郁、欢乐或忿怒（少见）； 记忆障碍：表现为发作性失记忆，例如似曾相识或不相识感； 幻觉：与外界刺激不相吻合的一种复合感觉，包括视觉、听觉、躯体感觉、嗅觉或味觉，例如听见或看见某人在谈话； 错觉（illusory）：包括视觉、听觉、躯体感觉、嗅觉或味觉系统知觉的错误改变。,4、植物神经事件（Autonomic Events），其中植物神经先兆（Autonomic Events aura）指一种包括心血管、胃肠道、泌汗、血管舒缩和体温调节功能在内的植物神经系统感觉，植物神经性发作（Autonomic seizure）包括心血管、瞳孔、胃肠道、泌汗、血管舒缩和体温调节在内的植物神经系统功能客观和明显的改变。,5、自动症：或多或少协调的、反复，通常出现在认知功能有损伤时，类似于自主活动的运动现象，常伴有发作后遗忘。运动活动出现前也可有不协调的，持续性行为异常。,口消化道的自动症（Oroallmentary automatism）：表现为咂嘴、噘嘴、咀嚼、舔舌、磨牙或吞咽的自动症； 模仿性自动症（Mimetic automatism）：面部表情提示一种精神状态，通常表现为恐怖的自动症； 手指或足的自动症（Manual or Pedal automatism）：主要出现在远端，可为单侧或双侧，有摸索、轻拍、推拿性运动的自动症。,姿势性自动症（Gestural automatism）；常为单侧，用手掌向自已或外周环境作摸索或探索运动，运动似乎有加强语言情感表达的趋向。 运动过度性自动症（Hyperkinetic automatism）：近端肢体或中轴肌肉产生的规律性连续运动，例如踩踏板样运动、骨盆摆动及摇晃，运动频率增加或不恰当地快速运动， 运动减少性自动症（Hypokinetic automatism）；运动幅度或频率减少或正在进行的运动的终止，,语言障碍性自动症（Dysphasic automatism），没有相关运动或感觉通路功能障碍的语言交流障碍，包括健忘、语序错误或这些现象的综合， 应用障碍性自动症（Dyspraxic automatism）；尽管有完整的相关感觉或运动系统和合适的理解和协作能力但仍然不能进行简单的、命令或模仿式的学习活动， 痴笑性自动症（Gelastic automatism）没有适当情感因素的爆发性语言或痴笑。,哭泣性自动症（Dacrystic automatism）：爆发性哭泣。 发音性自动症（Vocal automatism）：单一或反复的发声，例如咕噜或尖中声， 言语性自动症（Verbal automatism）由单词、字句或短句组成的单一或反复的语言。,自发性自动症（Spontaneous automatism），刻板的，仅与自身有关，而不依赖于环境因素的自动症， 交互性自动症（Interactive automatism）； 非刻板的，不仅与自身有关，而且受环境因素影响的自动症。,三.边缘叶癫痫（limbic epilepsies）,在新的诊断建议中，边缘叶癫痫归类于症状性(或可能的症状性)局灶性癫痫,它又分为： 伴有海马硬化的颞叶内侧癫痫； 根据特殊的病因确定的颞叶内侧癫痫； 根据部位和病因确定的其它类型。,海马硬化是边缘叶癫痫重要的病理特征之一，主要表现为海马和杏仁核的神经细胞变性、萎缩消失和胶质增生。颞叶内侧癫痫病理学上有海马硬化占50%-83%。有人提出颞叶内侧海马和杏仁核是边缘叶癫痫的起动点，同时具有共同通路和放大器作用的假说。但海马硬化是颞叶内侧癫痫发病原因还是结果，一直存在争论，有人认为海马硬化是颞叶内侧癫痫发作后缺氧所致。,不管是原因还是结果，病理证明海马只是颞叶内侧受累的一部分。除海马硬化之处，颞叶内侧其它部分的小血管病变，微小脓肿，局部萎缩瘢痕，胶质细胞增生及神经细胞变性等。边缘叶癫痫病因有多种多样，但围生期和分娩时疾病被认为高危因素。,边缘叶癫痫好发于青少年，其中62%的病人首次发作在15岁以前。其临床表现包括： 具有自主神经和（或）精神的症状以及某些特殊感觉（如嗅、听）现象（包括错觉在内）。最常见的是上腹部一股气往上冲的感觉。 出现口一消化道自动症的典型症状，也常随之发生其它自动症，约持续大于1分钟。经常出现发作后意识混乱，发作后遗忘症，恢复是逐渐的。,如为杏仁核一海马发作，为边缘叶发作最常见的发作形式，表现为上升的上腹部不适感、恶心、显著的自主神经症状及其它症状、包括肠鸣、嗳气、面苍白、面发胀、面潮红、呼吸抑制、瞳孔扩大、恐惧、惊慌及嗅一味幻觉。 如为扣带回发作，可有复杂的运动姿势自动症，自主神经症状及心境和情感的改变。 眶额区发作，初始时表现运动和姿势性自动症，同时可伴有幻觉和错觉及自主神经症状。 岛盖发作的特点包括咀嚼、流涎、吞咽、喉部症状、言语停止、味幻觉、上腹部先兆、恐惧及自主神经症状。,有人将边缘叶癫痫临床表现分为下列几种发作类型： 感觉性（味、嗅、视、听幻觉） 情感性（烦躁不安、狂怒状态、攻击行为、恐惧、惊怕、狂躁、自杀观念）。 自主神经性（腹部的、心脏的）。 记忆障碍（遗忘、幻觉、错觉、怀念往事）。 自动症或精神运动发作（咽，口，单纯或复杂性运动） 意识朦胧状态（精神错乱等）。,四.边缘性癫痫持续状态 （Limbic status epilepticus）,在新的分类建议中，将癫痫持续发作类型分为全面性癫痫持续状态和局灶性癫痫持续状态后者包括边缘性癫痫状态（精神运动型癫痫持续状态）。,癫痫持续状态（或癫痫状态、SE）是神经科常见的危重症。世界卫生组织接受SE的定义为“癫痫发作持续足够长的时间（至少30-60分钟）或在短时间内频繁发作，引起一种固定而持久状态。”临床上广范应用的SE定义是“癫痫在短时间内频繁发作，全身发作在2次发作间意识不恢复，部分性发作一次持续30分钟以上。”,2001年ILAE提出新的SE定义为：“超过这种发作类型大多数病人持续的时间后，发作仍然没有停止的临床征象或反复的癫痫在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线。”,边缘性SE则是起源于边缘系统，由临床表现和脑电图确定的癫痫发作。这种发作至少持续30分钟，表现有包括行为紊乱和精神症状，如复杂幻觉，短暂意识改变在内的多种形式。临床症状符合已知解剖部位的功能，并与局灶性放电的脑电图相吻合。各种发作性症状和体征与脑电图上痫样活动有明确的对应关系。,边缘性癫痫状态的临床表现由于边缘性癫痫状态是由边缘系统受到刺激所引起的癫痫发作，在没有颅内电极对边缘系统的核心结构，如海马或杏仁核进行记录的情况下，边缘性癫痫状态极易漏诊。,急性或隐袭性起病，发病初期常以不易注意的轻微症状为先兆，而这种先兆决定于最初放电皮质局部功能，常以幻觉开始，如果最初受影响的是视中枢则出现视幻觉，是听皮质则出现听幻觉，随着放电扩散到颞边缘系统核心部位的内侧，幻觉逐渐复杂，并出现带有精神和受累半球症状和体征的自动症。,典型的边缘性SE初期表现为被动或交替性的躁动，有时有恐惧和伴有幻觉重现、经验性幻觉和错觉的激惹行为，也可出现自动症。,文献报道的边缘性SE的症状和体征主要有：躯体感觉症状，视、听、嗅、味症状和自动症，胃部的SE是儿童的一种特殊亚型。可有构音障碍和吞咽困难，但少见。,边缘性SE多数来自或由持续先兆（aura continua）演变而成，两者在文献报道的临床表现上有明显重叠，发作类型的划分是按照它们最后表现的症状。因而，边缘性癫痫状态在发作早期的某一时间段出现持续先兆的症状是完全可能的。,杏仁核是解释边缘性SE丰富而多灶性症状及体征的最佳部位。包括颞叶、大部分分额叶、岛叶在内的皮质几乎都有纤维投射到杏仁核，,某些杏仁核团还接受伴有皮质输入的一些感觉纤维投射，视觉、味觉、听觉也有纤维投射到杏仁核，躯体感觉纤维的投射还不清楚，但5种感觉纤维都投射到外侧核的背侧部分，这部分还接受眶额叶纤维投射，与味觉刺激有关，岛叶后部也有纤维投射到这个地区，与内脏感觉有关，来自颞极的听觉输入也有纤维投射到此，视觉投射就直接投射到外侧核的背侧。,杏仁核传出纤维投射到纹状体、丘脑下部、中隔及丘脑背内侧大细胞的内侧。后者则通过眶额皮质与杏仁核联系，参加二环部分的组成。刺激扣带回前部可引起痫样放电，出现精神症状和自动症。,边缘性癫痫状态的病因：多器官衰竭、变态反应性脑病、20号环状染色体综合征。垂体卒中、Lafora体病、多发性硬化、低钙等都可引起症状性边缘性SE。环孢菌素、抗癌药物停用、化疗引起小血管内皮细胞损伤、电休克治疗也可引起边缘性的SE发生。多种精神药物如抗忧郁药、镇静剂和优布芬等的滥用是边缘性癫痫状态常见的原因，有报道苯二氮卓类药物的滥用也可引起边缘性癫痫状态。,五、边缘癫痫和边缘性癫痫持续状态 脑电图及实验室检查。,边缘叶癫痫发作间期头皮脑电图可表现为： 无异常； 背景活动轻度或显著不对称。 颞区棘波，尖波和/或慢波，单侧或双侧、同步性，但也有不同步性的，这些表现并不常限于颞区，少数可见于额区。 一般头皮电极脑电图异常率仅20%25%，故以加用鼻咽、鼓膜、蝶骨电极以提高诊断的准确率。颅内记录则能更准确地发现发作间期异常的颅内分布。,发作时脑电图改变包括： 单侧或双侧背景活动中断。 颞区或多区低幅快活动、节律性棘波或节律性慢波，但脑电图的起始与临床起病并不一致，颅内记录可提供有关放电时间及空间进展的信息。,边缘性SE病人的脑电图可见到局限于边缘系统且与部位有关的高频放电，也可伴有快速阵发或慢阵发的癫痫放电，或为混合模式。头皮脑电图上的痫性放电主要表现为节律性的波和波，有时也有节律性波形的改变。,有些病人出现弥漫性或短暂性的痫样放电，也可表现为持续性单侧颞叶棘波或不规则的棘波，部分病人表现为间歇性双侧颞叶节律性慢波，也可有持续性周期性棘波。,血中催乳素和黄体激素与癫痫发作频率有关，催乳素升高有助于癫痫发作与非癫痫发作性疾病的鉴别。血中催乳素超过700个单位/ml往往提示是癫痫发作。 边缘性SE病人可能有血和脑脊液中神经元特异性烯醇化酶的增高，提示有神经元坏死。有人发现非惊厥性SE病人脑脊液中黄嘌呤浓度降低，表明神经元蛋白合成减少，可能与癫痫病人智能障碍有关。,影像学检查可发现中颅凹底变小、颞叶发育不良、肿瘤的病理钙化影、侧脑室颞角扩大或因占位病变受压移位、变形、血管畸形及其它占位病变等。MRI技术的发展为非特异性结构病变（如胶质增生、海马硬化）的诊断提供了可靠的保证。此外，SPECT、PET也能提供有价值的定位诊断。,六.边缘叶癫痫和边缘性癫痫持续状态诊断,边缘叶癫痫有典型临床表现，在询问病史中应重视询问发作先兆，边缘叶癫痫病人存在多种先兆除幻味、幻嗅、幻听外，人格解体、似曾相似、缺乏目的自主运动、兴奋、欣块、攻击行为、暴躁情绪、愤怒恐惧状态、狂躁不安、发作性精神错乱等。脑电图显示相应部位的痫样放电，影像学提示海马硬化或海马病灶等。,边缘性癫痫持续状态诊断依据主要有： 有反复的类似复杂部分性发作的临床表现，二次发作之间意识没有完全恢复，或有持续性的癫痫朦胧，对外界刺激有部分反应或完全无反应交替的周期，每次发作时间持续30分钟以上。 发作期脑电图有反应的痫样放电。 静脉注射抗癫痫药多数有效。,多数情况下，脑电图上的痫样放电与临床发作间有明显的对应关系，但也有部分病人由于头皮脑电图漏掉了来自边缘系统深部的痫样放电，不能完全反映脑部的功能情况，因而在边缘性SE中，临床表现在诊断中仍然是主要的，要特别注意多极经验性的复杂幻觉和朦胧状态的存在。一般说来对大剂量抗癫痫药物的反应可作为鉴别诊断的重要工具，但临床实践也发现即使用临床治疗癫痫持续状态首选的一线抗癫痫药：安定静脉注射有时也不能完全抑制局灶性的痫样放电。,边缘性SE临床症状非常复杂，文献上强调其表现的多样性，从明显的局灶性神经功能缺失到Wernicke失语，各种神经精神症状到意识模糊，甚至儿童或青少年的学习困难等，这些精神或行为异常易被误诊为其它疾病，应仔细鉴别。特别是与失神性癫痫持续状态、Landau-Kleffner综合征及癫痫样精神病鉴别。,七.边缘叶癫痫和边缘性癫痫持续状态治疗,1、药物治疗：对边缘叶癫痫病人必须首先经过系统药物治疗，常用药物有卡马西平（得理多）、扑米酮、苯妥英钠、妥泰、拉莫三嗪等单独或联合使用，当药物治疗无效时考虑手术治疗。,边缘性SE治疗首选咪达唑仑（midazolam），推荐剂量是0.1-0.3mg/kg/次，然后按0.05-0.4mg/kg/小时维持，其作用时间短，可以持续静脉滴注。静脉注射后在体内迅速广泛分布，分布半减期为15分钟，蛋白结合率为94%-98%，主要在肝中代谢，代谢物的血浓度是药物浓度的三分之一，血清清除率为268-630ml/分，清除半衰期1.5-3小时，老年人可达10小时，严重的肝功能障碍可减慢药物代谢。咪达唑仑还可肌注或直肠给药。肌注的生物利用率为80%-100%，25分钟后达峰浓度。在常规剂量下，部分病人有轻微的心动过缓和血压下降，可发生呼吸暂停但尚未见报道。,2手术治疗适应证： 边缘叶癫痫长期药物治疗，癫痫发作频率仍不能控制发作者； 脑电图提示痫灶位于一侧颞叶者； 双侧颞叶均有痫灶波，但经阿米妥钠颈动脉注射试验排除镜面灶而确定原始痫灶侧者（病灶侧颈动脉阿米妥钠注射后，两侧颞叶痫性发放均消失，而对侧注药后只能使同侧消失，此仍镜面灶侧）； CT、MRI提示一侧颞叶有致痫病变者； 一侧脑室下角扩大或变形显示有脑膜瘢痕痫灶者。,手术方法：颞极部切除；颞叶前部及内侧基底部（包括海马、杏仁核）切除等。,谢谢,