第20章治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

第二十章 抗慢性心功能不全药,充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病(cardiomyopathy of overload), 此时，心肌的收缩功能和/或舒张功能下降，最终导致体循环和/或肺循环淤血，成为CHF。,慢性心功能不全的主要病理学基础是 心排出量不足,原发性心肌舒缩功能障碍,心脏负荷过度,前负荷（容量负荷）,后负荷（压力负荷）,主要原因： 心肌病变心肌炎、心肌缺血或梗塞、心肌代 谢紊乱（VitB1缺乏）等，使心肌代谢失常， 收缩功能减退。 心脏负荷加重高血压、主A瓣狭窄 、二尖瓣 关闭不全，肺动脉狭窄、肺A高压 甲亢：机体代谢，而对CO需求 严重贫血：血液携O2，对CO需求,Symptoms of Heart Failure Congestive heart failure (CHF) symptoms that result from the pooling of blood include shortness of breath, edema (fluid retention), and swelling of the legs and feet. CHF symptoms that result from the inefficiency of the heart to distribute or adequately pump oxygen-rich blood to body tissues include fatigue and weakness, as well as loss of appetite. As CHF progresses, these symptoms can severely impact the patients quality of life, so that even the ability to perform simple tasks, such as walking across a room, becomes limited.,治疗CHF的常用药物,正性肌力药物,减负荷药物,第一节 强心苷 Cardiac Glycosides,O,O,OH,CH3,CH3,H,O,C18 H31O9,12,A,C,B,D,17,3,3分子洋地黄毒糖 Sugars- 3 mols. of digitoxose,苷元 Aglycones,不饱和内酯环 Unsaturated lactone,甾核 steroid nucleus,Foxglove. Digitalis purpurea,构效关系,（1）甾核上 C3 位的-羟基是和 糖结合部位，C14 有 构型的 羟基，C17 联接 构型的不饱 和内酯环，否则无活性。 （2）增加糖和羟基数则增加水溶性，降低脂溶性。（地高辛和洋地黄毒苷 C3 位均联结 3 个洋地黄毒糖，地高辛 C12 位多一个羟基，毒毛花苷 K 的甾核上有多个羟基，所以脂溶性：洋地黄毒苷地高辛毒毛花苷K ）,体内过程 吸收、分布、清除（代谢、排泄） 不同强心苷差别很大， 影响到了给药方法，显效快慢和作用持续 长短。 差别取决于强心苷本身脂溶性和血浆蛋白 结合率。,药理作用,1、正性肌力作用（positive inotropic action） 加强心肌的收缩性 心收缩力CO心脏排空完全静脉 淤血 静脉回流循环改善。,缩短心肌收缩期,收缩期缩短，舒张期相对延长， 1、有利于静脉回流，增加CO。 2、此种情况下(冠脉)心肌也可获得较多的血流灌注，使心肌的O2和营养物质的供应得到改善，有利于衰竭心脏的功能恢复。,对CO 的影响 1、对正常心脏的CO影响不明显。 2、心衰患者 a. 用强心甙后收缩力，通过颈A窦，主A 弓的压力感受器反射性降低交感活性， 使外周阻力； b. 舒张期延长，回心血量，故CO。,2、负性频率作用 （negative chronotropic action）,心功不全时：心搏出量 ，交感神经功能 窦房结兴奋性，HR代偿性。 用强心苷后： 心收缩力心输出量,HR对心衰患者有利， HR可延长舒张期，使静脉回流，心房和静脉淤血，可增加冠脉流量，有利于心肌供血。,3、对传导组织的影响（电生理特性）,强心苷对心脏的电生理的影响随给药剂量、心肌部位、心肌状态的不同而异。 自律性 治疗剂量：由于使迷走N K+外流最大 舒张电位负值窦房结和心房自 律性。 中毒量：抑制Na+,K+-ATP酶胞内失K+，最 大舒张电位(负值减小)，自律性。, 传导性 小剂量：反射性迷走N传导。 中毒量：抑制Na+,K+-ATP酶细胞内失K最大 舒张电位负值传导。 强心苷兴奋迷走N心房肌细胞K外流复极化ERP 。,4 、对心电图的影响,治疗剂量强心苷使 S-T 段下降呈钓鱼钩状，T波低平， Q-T 间期缩短， P-R 间期延长，P-P 间期延长。,Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。,5、其他,抑制交感神经张力，降低NA水平。 降低血浆肾素活性，减少血管紧张素的分泌。 血管平滑肌收缩，外周阻力增高。 心衰患者，强心苷具有明显的利尿作用。,正性肌力作用机制,增加兴奋时心肌细胞内Ca2+ 含量正性肌力作用的基本机制。,The mechanism of cardiac muscle contraction,强心苷的作用机理,细胞外,细胞内,Na-K-ATPase,Na-K-ATPase,G,K+,Na +,Ca+,Na+,Na+ ,强心苷正性肌力作用机制,Ca+ ,正性肌力机制,心肌收缩舒张的分子机制,舒张,收缩,Ca2+与调节蛋白结合,心肌兴奋,肌球蛋白头部和肌动蛋白结合,形成横桥,与肌球蛋白结合的ATP水解释放出能量,肌动蛋白滑动,心肌收缩,临床应用,1、治疗慢性心功能不全 （1）对瓣膜病、先天性心脏病、动脉硬化及高 血压引起的CHF疗效良好；对伴有房颤和 房扑或心室率快的 CHF疗效最好： （2）重症贫血、VB1 缺乏、甲亢等所致的CHF。 因能量产生障碍，疗效较差：,（3）对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性 心肌炎患者，疗效不佳，易引起强心苷中 毒。 （4）伴有机械性阻塞的CHF，如：缩窄性心包 炎、二尖瓣高度狭窄等，疗效不佳或无效。,（1）心房纤颤 机理：强心苷房室传导 心室率。 （2）心房扑动 缩短心房的ERP，使扑动颤动。 有些病人在停用强心苷后可恢复为窦性节律。 （3）阵发性室上性心动过速 强心苷增强迷走神经 兴奋性，降低心房自律细胞的自律性来终止室 上性心动过速。强心苷引起者禁用。,2、治疗某些心律失常,不良反应及预防 1、毒性反应 （1）胃肠道反应 最常见的早期中毒症状，停药 指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别； （2） CNS反应 眩晕、头痛、失眠等。视觉障碍 （色视障碍）：黄视、绿视，早期中毒症状， 停药指征之一；,（3）心脏反应 各种心律失常： 1）快速型心律失常 室性早搏是早期中毒症状 。 2）房室传导阻滞 3） 窦性心动过缓 60次/分以下，停药指征之一。 心脏毒性是抑制 NaK+ATP 酶和随之的细胞严重失钾所致,快速型心律失常：室性早搏、二联律、三联律，严重并发室性心动过速甚至室颤。,二联律,三联律,四联律,不良反应,2、中毒的预防,明确中毒症状和停药指征； 监测地高辛的血药浓度； 避免诱发中毒的因素：如低血钾 合并用药：奎尼丁使地高辛血药浓度增加 1 倍， 维拉帕米使之增加 70%；排钾利尿药可加重强 心苷中毒。,Drug interaction with digoxin,中毒的治疗, 氯化钾： 快速型心律失常。与强心苷竞争Na+- K+-ATP 酶，减少强心苷与酶结合； 苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速，苯妥英钠可使与强心苷结合的 Na+-K+-ATP 酶解离下来，恢复酶活性； 利多卡因： 室性心动过速和室颤； 阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓； 地高辛抗体： 极严重中毒。,用药方法,（1）速给法： （2）缓给法：,全效量后再用维持量,氨力农 Amrinone,第二节 非强心苷类正性肌力药,磷酸二酯酶抑制药,抑制磷酸二酯 ( PDE ) cAMP正性肌力作用和扩血管 外周阻力 心输出量。用于心衰时短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。,氨力农 (Armirinone),第三节 作用于 受体的药物,多巴酚丁胺 Dobutamine,一、 1 受体激动剂,1 受体激动药,不作为常规治疗药应用。只用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者。,多巴酚丁胺（Dobutamine） 主要激动 1 受体心肌收缩力心排出量， 激动 2 受体扩血管心脏后负荷 短期应用有良好的血液动力学效应。,二、 受体和1受体阻断药,治疗 CHF 的理论基础： 1. 受体阻断药可使心肌 受体上调，增加心脏对正性肌力药物的敏感性。 2. 受体阻断药可减少肾素的分泌，使血管扩张，减轻水钠潴留，降低心脏的前后负荷，减少心脏做功。 3. 受体阻断药可减慢心率，延长心室充盈时间，改善心肌供氧。,第四节 减负荷药,1、肾素-血管紧张素系统抑制药 2、利尿药 3、血管舒张药,1、肾素-血管紧张素转化酶抑制剂 2、血管紧张素受体拮抗剂,一、肾素-血管紧张素系统抑制药,卡托普利,氯沙坦,卡托普利,氯沙坦,二、利尿药,促进 Na 和水的排泄 心脏前、后负荷 轻度 CHF 单独应用利尿药效果良好 中度 CHF，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。 严重 CHF、慢性 CHF 急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射呋塞米。,三、扩血管药,直接扩血管药,治疗 CHF 机制 扩张静脉回心血量心脏前负荷 扩张小动脉外周阻力心脏后负荷 硝酸甘油：主要扩张V。肼屈嗪：主要扩张A。 硝普钠：扩张A、V。哌唑嗪：扩张A、V。,