重视粪便常规检查中形态学检验.ppt

重视粪便常规检查中形态学检验,武汉大学人民医院 李 艳,粪便的组成,未消化的残渣如4天前摄入的食物纤维素 胆汁（色素类和盐类）-颜色通常是由于细菌活动引起胆色素的变化 肠道分泌物，包括粘液 来自血液的白细胞 脱落的上皮细胞 至少1/3的固体成分由细菌组成 无机物（占10%20%）：主要是钙和磷酸盐 不能消化的或不能被吸收的食物,粪便的检查,大小、形状、稠度、颜色、气味、有无血 PH值、粘液、脓汁、组织成分 食物残渣 细菌或寄生虫、寄生虫类型或虫卵 胆色素、粘液丝、淀粉、酶类、蛋白、碳水化合物、矿物质,粪常规形态学检验的现状,粪常规形态学检验的现状,问题： 1、如何提高粪便形态学阳性检出率？ 2、如何规范粪便常规的检查？ 3、如何培养检验人员的粪便形态学知识？,粪常规检验如何编写管理文件 ?,消化生理过程,人体的消化道: 口腔、咽喉、食道、胃、十二指肠、小肠 、结肠（包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠）和直肠 （从口腔开始、到直肠才最终完成的消化吸收生理过程）,消化生理过程,消化、吸收部位 ： 小肠是最重要的消化和吸收场所 消化、吸收的过程： 肝脏和胰腺分泌的消化液如胆汁和胰液通过总胆管排入小肠，与食糜混合，消化食物中的蛋白质和脂肪。大面积的小肠粘膜是主要吸收场所,食物的消化生理过程,粪便检验目的,根据粪便的性状，间接判断胃肠、胆胰等功能状态 根据粪便中有无炎性有形成分（细胞、结晶及寄生虫卵或虫体等）病理情况，间接或直接判断胃肠道疾病的类型 根据粪便隐血试验结果，间接判断消化道溃疡及恶性肿瘤,标本务必新鲜，不可混人尿液，盛器应洁净干燥 采集标本时应用干净竹签挑取粪便含有粘液或脓血部分，外观无异常的粪便应从粪便的表面不同部位,粪便标本采集,一般检查留取少量粪便即可(至少有5克大小) 检查痢疾阿米巴滋养体应于排便后立即送检，从脓血和黏液部分取材，寒冷季节时标本送验及检查时应需保温,粪便标本采集,粪便的形态学,肉眼可见性状（宏观形态） 显微镜下的物质（微观形态）,生理学指标 （Physiological Finding）,肉眼可见的： 颜色-棕色、稠度-可塑的、量-（0-300g/天）、（粘液、脓液、血液、寄生虫）阴性、外形-成形的、气味-（有赖于粪便的pH、细菌的发酵作用） 显微镜下观察： （酵母粒细胞、未消化的食物、肉纤维、淀粉、寄生虫的卵和节段）阴性、脂肪（脂肪酸结晶、中性脂肪）,形状 （Shape）,过度硬实: 排泄延迟所致的液体吸收增加 带状结构：直肠弹性降低、肠痉挛、直肠狭窄 硬粪块（小的、圆的、大的粪便）：便秘,量 （Volume）,量增加的临床意义： 缓泻药滥用、分泌性腹泻、吸收障碍、碳水化合物摄入增加、脂肪痢、素食饮食 量减少的临床意义： 感染性腹泻、炎症性肠病、摄入增加（肉类、蛋白质）、综合征-（肠易激综合征、吸收障碍综合征）,粪便的颜色,红色：（直肠异常，痔疮）浅表出血，下消化道出血 黑色（黑粪症）：上消化道出血，铁剂，铋的摄入，活性碳 干扰因素： 红色-甜菜、黑色-（高肉饮食、炭、樱桃）、浅红-（牛奶饮食、低肉饮食），绿色-（抗生素、富含叶绿素的绿色蔬菜）、黄色-（母乳喂养的婴儿、大黄、抗生素引起的肠道菌群失调症）,粪便的颜色,药物： 白色物质-（抗酸药、铝盐） 红色物质-（抗蠕虫药、苯酚、四环素、抗凝剂、水杨酸盐） 黑色物质-（铁剂、铋盐、活性炭、抗炎药、消炎镇痛药） 粉红物质-（过量的抗凝剂或水杨酸盐） 淡色物质-（钡） 绿色物质-（消炎镇痛药、汞盐） 棕色物质-（蒽醌） 蓝绿色物质-（diathiazine噻嗪） 橘红色物质-（苯重氮吡啶） 棕黄色物质-（蕃泻叶）,粪便的颜色,灰色（灰色的，脂肪的）： 巧克力、可可、脂肪-（皮脂溢） 灰白色（酒精性的）： 高奶制品饮食、机械性黄疸-（胆管阻塞）、钡餐 棕黑色：肉类饮食、长期暴露于空气中 黑绿色：溶血性黄疸 绿色： 含菠菜量高或其他绿色植物饮食、严重的腹泻、抗生素治疗 银色：黄疸与血液的混合 黄色或黄绿色： 含菠菜量高或其他绿色植物饮食、严重腹泻、蔬菜轻泻剂、rapid transit time,粪便的粘绸度,血性腹泻：阿米巴病、霍乱、大肠肿瘤、伤寒热 炎症腹泻：局部肠炎、结肠溃疡、沙门菌感染、细菌性痢疾、肠结核 脂肪性-糊状（灰-白色）：乳糜泻、囊性纤维性变、胆管阻塞、钡餐、斯波卢腹泻,粪便的粘绸度,稀薄（腹泻）： 液体吸收降低、淀粉样变、肠分流、酶缺乏症（乳糖酶）、高蔬菜饮食、糖尿病性肠病 细菌性肠毒素-（霍乱弧菌，大肠埃希菌，葡萄球菌毒素）、肠瘘、水泻、低钾血症、局部缺血/炎症性肠道疾病 胰腺疾病-（功能不全，肿瘤，炎症）、管腔内液体与吸收的表面缺乏接触、降钙素、类癌瘤、溃疡性结肠炎,粪便的粘绸度,稀薄（腹泻）： 药物-（氨苄西林、含镁抗酸药、头孢菌素、毛地黄甙、胰高血糖素，肾上腺素能阻滞药、奎尼丁、钾、轻泻药、林可霉素、甘露醇、普萘洛尔、促胰液素、山梨糖醇） 淋巴瘤、局限性回肠炎、惠普尔疾病、吸收障碍、消化障碍、甲状腺髓状瘤、胆汁梗阻、血管活性肠多肽、运动障碍、肠切除、体液分泌过度、斯波卢腹泻、综合症-（过敏性肠炎综合症、胃酸过多综合症）,粪便的粘绸度,干燥：高肉质饮食 干结（便秘）：胃肠道脓肿、植物血凝素、脱水、膀胱膨胀，糖尿病性肠病，器官壁内血管瘤、甲状腺机能减退，精神病、长期卧床、胃肠能动性减少/变化、阿片制剂、脊索损伤，先天性巨结肠、胃肠道肿瘤、食物摄入减少、管腔内外的阻塞、息肉、排便反射改变、巩膜瘤、直肠/肛门损伤继发状况、过敏性肠炎综合症 水状（容积过大）：双糖酶缺乏、大肠埃希菌、霍乱、金葡菌性食物中毒、毒素,黏液 （Mucus）,在副交感神经兴奋的情况下，粪便中出现黏液。 脓血黏液：急性憩室炎、细菌性痢疾、溃疡性大肠炎、结肠肿瘤、肠结核 大量黏液：结肠绒毛状腺瘤 在粪便表面有血性黏液：阿米巴、直肠肿瘤、志贺菌痢、直肠炎症 在粪便表面有凝胶状黏液：黏液性结肠炎、排便过度用力、痉挛性便秘、肠易激综合症，情绪影响,粪便性状与疾病,大便为米汤样 多见于霍乱与副霍乱、肠毒素性大肠杆菌腹泻以及急性砷(砒霜)中毒 洗肉水样或血水样 见于副溶血弧菌感染、嗜盐菌感染或急性坏死性肠炎 大便呈黄绿色水样 内含蛋清样或粘膜样物质，应首先考虑金黄色葡萄球菌性肠炎及假膜性肠炎,粪便性状与疾病,粪便含脓血 可称为痢疾样粪便，提示结肠有溃疡或糜烂性病变，见于菌痢疾、阿米巴肠病、血吸虫病、结肠癌、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎及放射性直肠乙状结肠炎 暗红色或果酱样 常见于阿米巴肠病；冻状便见于过敏性结肠炎患者或某些慢性菌痢病人 柏油样 见于上消化道出血(如胃、十二指肠溃疡 、胃癌出血或药物所致 ),粪便性状与疾病,粪便为绿豆汤样 见于沙门氏菌感染 粪便呈蛋清样 见于白色念珠菌性肠道感染 粪便干燥颗粒状 见于结肠痉挛引起的“痉挛性便秘”，肠梗阻便秘或粪块堵塞性肠梗阻,粪便有形成分与疾病,细胞 食物残渣 结晶 寄生虫,镜检图谱 （Microscopical Picture）,上皮细胞：胃肠道炎症 炎症细胞：肠道炎症疾病、侵袭性细菌感染-（阿米巴、弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌） 细肌纤维：腹疾病、胰腺功能不全、肠蠕动加快、胃肠道吸收紊乱,镜检图谱 （Microscopical Picture）,结晶：草酸钙结晶、脂肪酸结晶、三磷酸结晶、类胆红素结晶-（胃肠道出血）、夏科雷登结晶-（寄生虫如阿米巴） 脂肪颗粒 淀粉颗粒 寄生虫及其卵,粪便细胞,真 菌,红细胞,脓 球,粪便细胞,白细胞 （Leukocytes）,检测目的： 1）辅助诊断腹泻疾病； 2）检查与有明显的白细胞，血液和粘液的排泄物相关的情况,白细胞 （Leukocytes）,量多的临床意义： 溃疡性结肠炎、沙门氏菌病、志贺菌痢、伤寒、（弧状细菌感染、大肠杆菌感染- 肠侵袭性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、耶尔森氏鼠疫杆菌、副溶血弧菌、难治梭状芽孢杆菌、结核分支杆菌、轮状病毒）所致的感染、抗生素所致的大肠炎、阿米巴病,白细胞 （Leukocytes）,量少的临床意义： 产毒素型细菌-（梭菌，葡萄球菌）、腹泻-（非特异性腹泻、滤过性毒菌腹泻、非侵袭性的肠杆菌腹泻）、霍乱、阿米巴结肠炎、寄生虫-（溶组织内阿米巴、脆弱双核阿米巴、贾第鞭毛虫）,粪便结晶,夏科-莱登结晶 为无色透明的菱形结晶。两端尖长，大小不等，折光性强，常在阿米巴痢疾，钩虫病及过敏性肠炎粪便中出现,粪便残渣,淀粉颗粒 在腹泻、慢性胰腺炎、胰腺功能不全、碳水化合物消化不良时大量出现 脂肪小滴大量存在提示胰腺功能不全，因缺乏脂肪酶而使脂肪水解不全所致见于急、慢性胰腺炎，胰头癌，吸收不良综合征，小儿腹泻等 植物纤维肠蠕动亢进、腹泻等 肌纤维在肠蠕动亢进、腹泻或蛋白质消化不良时和胰腺功能严重不全的反映,粪便残渣,脂肪球 呈大小不一圆形折光强的小球珠,淀粉颗粒 具有同心性纹或不规则放射线纹的大小不等的圆形、椭圆形或棱角状颗粒，无色，具有一定折光性,粪便残渣,植物纤维 螺旋形或网格状结构,肌纤维 淡黄色条状、片状，带纤维的横纹,肠道阿米巴,阿米巴痢疾,又称肠阿米巴病，是由致病性溶组织阿米巴原虫侵入结肠壁后所致的以痢疾症状为主的消化道传染病。病变多在回盲部结肠，易复发变为慢性。原虫亦可由肠壁经血流淋巴或直接迁徙至肝、肺、脑等脏器成为肠外阿米巴病，尤以阿米巴肝脓肿最为多见,肠道阿米巴,滋养体 大滋养体2040m大小，依靠伪足作一定方向移动，见于急性期患者的粪便或肠壁组织中，吞噬组织和红细胞，故又称组织型滋养体。小滋养体（肠腔型滋养体）620m大小，伪足少 包囊 多见于隐性感染者及慢性患者粪便中，呈圆形、520m大小，成熟包囊具有4个核，是溶组织阿米巴的感染型，具有传染性,肠道寄生虫病,土源性线虫病 由土源性线虫（不需要中间宿主，虫卵或幼虫在外界发育到感染期后直接感染人的线虫）导致的寄生虫病 （如蛔虫病、钩虫病、鞭虫病、蛲虫病等）,分类,肠道寄生虫病,食源性寄生虫病是由于人们食用了含有寄生虫幼虫或虫卵的生的或未彻底加热的食物引发的疾病 （如华支睾吸虫病、带绦虫病、囊虫病、肺吸虫病、旋毛虫病和包虫病等 ）,分类,1995年中国常见肠道寄生虫感染状况,5-14岁儿童 0-4岁幼儿 感染率（%） 感染率 蛔 虫 46.879 54.360 42.836 鞭 虫 19.920 25.116 9.970 钩 虫 18.385 13.477 5.534 蛲 虫 30.435 16.739 9.131 华支睾吸虫 0.400 溶组织阿米巴 0.889 0.861 0.595 兰氏贾弟鞭毛虫 2.654 4.320 3.930 (来源:中国寄生虫学与寄生虫病杂志 ),总感染率（%）,虫 种,流行病学,中国常见肠道寄生虫感染状况,2001年卫生部公布第二次中国寄生虫病区域普查： 其中土源性寄生虫病占10%左右 （包括广东、江苏、山东、云南等地区） 2004年全国重要人体寄生虫病调查结果，全国土源性线虫感染率为19.34%，但其总体感染率呈现下降趋势，其中中南部经济欠发达地区土源性线虫感染率仍然居高不下，食源性寄生虫病在局部地区明显上升,流行病学,中国常见肠道寄生虫感染状况,（来源:2005年卫生部全国人体重要寄生虫病现状调查报告 ）,流行病学,中国常见肠道寄生虫感染状况,我国人群中的土源性寄生虫病感染率已大幅下降 取而代之的是食源性寄生虫病明显上升趋势,肠道寄生虫生活史,寄生虫侵入宿主的途径 虫体在宿主体内移行及定居 离开宿主的方式 发育过程中所需的宿主（包括传播媒介）种类和内外环境条件等,肠道寄生虫生活史,两种形式 直接型：完成生活史过程中不需要中间宿主。如蓝氏贾第鞭毛虫 和溶组织内阿米巴等原虫。此外，蠕虫中的蛔虫和钩虫，它们的虫卵或幼虫在外界可直接发育至感染期而感染人体 间接型：完成生活史需要中间宿主，即虫体只有在中间宿主体内发育至一定阶段后才能感染人体。如血吸虫、旋毛虫和丝虫等,主要肠道寄生虫形态,蛔虫卵,蛔虫生活史,未受精蛔虫卵多呈长椭圆形，大小约为90×45m ，卵壳内含许多大小不等的折光性颗粒。若蛔虫卵的蛋白质膜脱落，卵壳则呈无色透明,主要肠道寄生虫形态,鞭形虫,鞭虫卵,鞭虫成虫,鞭虫卵呈纺锤形，大小约为50×22m，黄褐色，卵壳较厚，两端各具一个透明的盖塞。虫卵自人体排出时，卵壳内细胞尚未分裂,主要肠道寄生虫形态,钩虫,钩虫卵,钩虫生活史,虫卵椭圆形，壳薄，无色透明。大小约为60×40m， 卵内细胞多为24个，卵壳与细胞间有明显的空隙,主要肠道寄生虫形态,蛲虫,蛲虫卵,蛲虫成虫(雌),雌虫夜间在肛周皮肤上产卵，引起肛门皮肤及会阴部奇痒，患者用手搔抓后，虫卵附着在手上，如果不洗手就吃东西，虫卵即可被吞入肚子里，重新感染,常规形态检验传统方法,直接盐水涂片法(细胞、蛔虫、鞭虫)： 滴一滴生理盐水于洁净的载玻片，用棉签棍或牙签挑取绿豆大小的粪便块，在生理盐水中涂抹均匀 碘液染色检查法(阿米巴原虫、蓝氏贾第鞭毛虫包囊) ： 以一滴碘液代替生理盐水, 取少许粪便在碘液中涂匀，再盖上盖片 。涂片染色的一半查包囊；未染色的一半查活滋养体,常规形态检验传统方法,包囊的碘液染色检查法,粪便形态学检验传统方法,沉淀法(主要检查华支睾吸虫卵、布氏姜片吸虫卵、血吸虫卵)： 原虫包囊和蠕虫卵的比重大，可沉集于水底，有助于提高检出率。但比重较小的钩虫卵和某些原虫包囊则效果较差,粪便形态学检验传统方法,沉淀过滤法,粪便形态学检验传统方法,浮聚法(主要检查钩虫卵和蛲虫卵) ： 利用比重较大的液体，使原虫包囊或蠕虫卵上浮，集中于液体表面。常用的方法有两种：,饱和盐水浮聚法 硫酸锌离心浮聚法,粪便形态学检验传统方法,粪便形态学检验传统方法,饱和盐水浮聚法,粪便形态学检验传统方法,加藤氏法： 取100毫克粪便标本,均匀的干涂在玻片上, 将专用玻璃胶纸（ 含甘油-孔雀绿溶液 ），展平后压紧，使玻璃纸下的粪便铺成长椭圆形。经一段时间粪便透明后置镜下计数,粪便形态学检验老模式缺点:,可操作性差 检出率低（特别是寄生虫） 容易受到交叉污染,粪便形态学检验的新方法模式,使用DiaSys FE-2粪便沉渣分析站,使用DiaSys FE-2粪便沉渣分析站,粪便形态学检验的新方法模式,粪便形态学检验的新方法模式,DIASYS FE -2分析程序： 1、Parasep粪便离心管的混合室内加入2%甲醛盐水2.7ml（有形成分固定），再加入乙酸乙酯0.8ml（乳化作用，使虫卵溢出，可抑制臭味） 2、加入新鲜粪便一匙（约1g）于混合室中，封闭混合室；接上10ml的离心管，尖端朝上，旋转或摇晃使其乳化 3、拧紧粪便离心管的盖子，以RCF 1000g速度离心1min；去掉混合室和过滤环 4、除去脂肪物质并倒掉沉渣上面的液体；余下的粪沉渣形态放大镜检,粪便形态学检验的新方法模式,粪便处理流程图：,粪沉渣,3.5ml 混合,加入试剂,分层,吸样,Parasep粪便离心管,粪便常规检验的新方法模式,粪便形态学检验新方法模式,新方法的特点： 1、提高检出率 在实际工作中，除粪便中常见的有形成分外，虫卵的检出率在1%左右，阳性率较以往方法确有提高，检出虫卵主要以蛔虫、蛲虫卵为主 2、标准先进 仪器按NCCLS及CLIA导则要求研制 。有医、教、研完善软件功能，多媒体显微镜呈像、摄影系统、电脑网络系统,粪便形态学检验新方法模式,新方法的特点： 3、操作简明 粪便有形物质经甲醛固定，保留其形态结构，乙酸乙酯乳化作用，再经过滤，离心浓缩，不染色和染色处理后背景清晰，容易辨认，速度快 4、安全洁净 标本前处理在专用离心管经用甲醛杀菌，乙酸乙酯乳化的无害化处理，达到无臭无污染。处理后标本分析全过程均在全封闭管道内进行，提高工作人员和工作地点的安全性,FE 2检测出粪类圆线虫 一例报告,病情说明： 患者男，57岁，腹痛入院消化科 B超胆囊部有包块 生化指标肝功能异常，转氨酶偏高，总胆高，血脂及蛋白偏低 血常规显示贫血，白细胞分类中单核和嗜酸略高 粪便潜血阳性+ 尿液分析正常,FE 2检测出粪类圆线虫 一例报告,雌虫多埋于肠粘膜内，并在此产卵虫卵发育较快，数小时后即可孵化出杆状蚴，并自粘膜内逸出 圆线虫杆状蚴大小约为0.20.45mm，虫体半透明，具双球型咽管，尾部尖细，末端略呈锥形 治疗： 用丙硫咪唑一周后,病情好转,患者出院,传统方法与新方法比较,粪便检测新老方法的比较,两种方法检测260例粪便沉渣结果的比较,FE-2使用过程中发现的问题,甲醛溶血的问题： 10%甲醛生理盐水检查不出粪便之中的红细胞，经研究发现是由于10%甲醛生理盐水PH偏低所造成，将甲醛生理盐水的浓度降为22.5%，红细胞即可正常检出 注：10%甲醛生理盐水的PH约为3.5左右 2 %甲醛生理盐水的PH约为6.3左右(最佳浓度),与临床的沟通配合,性状:颜色异常 镜检:红细胞、脓球,细菌培养 血液分析,性状:颜色异常 镜检:未见异常 隐血试验：阳性,血液分析及肿瘤标志物检查,性状:未见异常 镜检:未见异常或 疑是虫卵 隐血试验：弱阳性,血清学检查,注 粪便常规检验只是一个初筛试验，必须结合病人的临床症状进行综合分析,与临床的沟通配合,指导医护人员教病人规范留取标 本，将异常结果及时通知临床，对临床诊断有着重要意义,粪便常规检验流程图,粪便标本,粪便标本查对,标本登记并通知临床,标本编号和 标本前处理,检查分析工作站状态和潜血试剂,不合格,检查瓶签、申请单、容器,合 格,分 析 前,粪便常规检验流程图,潜血质控测试,离心镜检分析,结果输入登记,潜血试验,分 析 中,粪便常规检验流程图,打印结果 审核签名,资料存档,发出报告 急诊优先通知,废物处理,分 析 后,总 结,粪便沉渣分析工作流程能有效的提高粪便标本的检测量及沉渣物的检出率，在保证检验工作质量的前提下有效减少检验者被污染的机会,形态学图像方便观察保留,为粪便形态学标准化分析作出重要的积极一步,