内镜在消化系疾病诊治中的应用,郑日男 (2).ppt

燕达国际医院消化科 郑日男 内镜在消化系疾 病诊治中的应用 内镜发展史 n1806-硬式内镜 -德国法兰克福，Bozzin n1957-纤维内镜 -美国医生，Hirschowitz n1983-电子胃镜 -美国，Welch Allyn公司 -电视监视器 uChromoendoscopy uMagnifying endoscopy uIPCL uNBI, AFI uEMR uESD uERCP uEUS uNOTES Esophageal anatomy Ce: cervical esophaguse Ut: upper thoracic esophagus Mt: middle thoracic esophagus Lt: lower thoracic esophagus Ae:Abdominal esophagus Epithelium Lamina prop. Mascularis mucosae Submucosa Prop. muscle Serosa m1m2m3sm1sm2sm3 Depth of tumor invasion 正常食管组织病理 Epithelium Lamina propria Muscularis mucosae Circular muscle Longitudinal muscle Submucosa Serosa Epidemiology of the esophageal cancer Carcinoma of the esophagus incidence North china 130/100,000 population America 5/100,000 population Japan 5/100,000 population Urban China Rural China United States United Kingdom Switzerland 52.4 (2001) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 31.3 (2000) 24.9 (1999) 27.5 (1999) 5.6 (1999) 14.7 (1999) 8.1 (1998) 17.2 (1999) 11.6 (1999) 12.7 (1999) 8.0 (1999) 10.0 (1999) 37.0 (2000) 11.0 (1997) 23.7 (1999) Mortality per 100,000 males Japan Korea Italy Canada Germany France Sweden Australia Russia Argentina Country Hatakeyama et al. nature reviews cnacer 2004 Sep;4(9):688-94 食管癌的病理 (病変部位) 日本 pMt: 51.5% pLt: 22.6% pUt: 13.7% 中国 nMt:52.9-63.33% nLt:24.95-38.92% nUt:2.80-14.10% 0 type (superficial type) I type: superficial and protruded type (1mm) II type: superficial and flat type IIa: slightly elevated type (0.5mm) Classification of early esophageal cancer advanced type u1 type: protruding type u2 type: ulcerative and localized type u3 type: ulcerative and infiltrating type u4 type: diffusely infiltrating type u5 type: unclassifiable type Classification of advanced esophageal cancer 表浅型食管癌的肉眼分类 0-I 0-II 0-III IpIp1Isep IIb IIcIIa III polypoid typeplateau typepredominantly subepithelial type slightly elevated typeflat typeslightly depressed type superficial and distinctly depressed type 组织学分类 鳞状细胞癌(90%) 腺癌:(1)单纯腺癌 (2)腺鳞癌 (3)粘液表皮样癌 (4)腺样囊性癌 其他:未分化癌和癌肉瘤 食管癌的TNM分期 （AJCC，1997） T分期 uTis 原位癌 uT1 累及粘膜下层 uT2 累及固有肌层 uT3 累及外膜及食管旁组织 uT4 累及临近组织器官 ERCP, Choledochoscopy CT, ERCP, EST, ENBD Endoscopic sphincterotomy Diagnosis 1)50岁以上的男性 2)多饮·吸烟 3)头颈部癌或其他脏器的癌 4)食管癌的家族史 5)腐蚀性食管炎 6)贲门失弛缓症 7)Barrett食管 High risk group of the esophageal cancer pronase(pH78) 500mg NaHCO3 1g dimethylpolysiloxane10 100mg water 100ml 前处理液 (检查前5分服用) 床上改变体位 色素内镜检查分类 u色素散布法-色素潴留 -靛胭脂 u染色法-色素浸润吸收 -亚甲蓝、甲苯胺蓝 u色素反应法-特异反应 -刚果红、卢格氏液 u荧光内镜检查-荧光-少用 2% Tolonium chloride 1.5 Strong iodine solution I 1.5g KI 3g H2O 100ml 色素 Chromoendoscopy Tolonium chloride p2 tolonium chloride p23ml p喷洒 p立即用水冲洗后观察 Strong iodine solution 1-3% 碘液碘液 碘染色 u1.5碘液1020ml散布 u12分钟后吸引碘液 u用4060ml水冲洗 u再用1020ml碘液重复染色 副作用的处理 I2+2Na2S2O3=2NaI+NaS4O6 2.5硫代硫酸钠1020ml、食管内散布 Tolonium chloride Strong iodine solution Host CellHost Cell Higashi, et al. Science 2002, Mimuro et al. Mol Cell 2002 Grb2 SOS Ras Raf EPIYA Repeat region is important SHP-2 Hummingbird cell Non-phosphorylation phosphorylation cag PAI PO4 ERK pathway Abnormal Cell growth Actin Polymerization etc. CagA H.pylori CagA Electronmicroscope Helicobacter pylori 2005年诺贝尔奖获得者 生理学或医学奖 授予澳大利亚科 学家巴里·马歇 尔和罗宾·沃伦 ，以表彰他们发 现了导致胃炎和 胃溃疡的细菌 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌 （HPHP） magnifying endoscopy 図 食道粘膜表在血管網 Submucosal drainage vein Arborescent vessel:樹枝状血管網 Intra-papillary capillary loop (IPCL) 図 通常近接観察 樹枝状血管網 Intra-papillary capillary loop (IPCL) 顕微鏡像（HE染色、 ） Intra-papillary capillary loop (IPCL) 拡大内視鏡像(150) 染色IPCL変化組合分類 。 Type ：正常 Type ：薄染、IPCL軽度 変化見場合炎症相当 Type ：不染、IPCL変化 、dysplasia with mild atypism 相当病変 Type ：不染、IPCL変化中等度 、（内3個内） 、 moderate-severe dysplasia 相当 病変 Type :不染IPCL変化顕著 、（内）、 m 相当病変 放大内镜诊断标准 放大内镜浸润深度的诊断标准 u胃小区 呈多角形，直径约2 3mm的凸出部份 u数个至数十个胃小 凹组成胃小区 u胃小凹是一个腺体 的开口 u胃小沟是胃小区内 腺体的共同开口，具 有一定间隔和犹如迷 路状的形态 u整个胃粘膜约有350 万个胃小凹 gastric area gastric pit 胃小沟gastric groove 胃小区, 胃小凹 凹陷的小白点 n 白色部分为小突的边缘 即腺口周围的上皮细胞层 n 红点即是表层毛细血管网在 小凹上皮内的分布 Gastric area and Gastric pit Fundic gland: distributed in fundus and body 1500万(one thousand and five million) AABBBCCCDD Sakaki et al . Gastroenterol Endosc 1980 Gastric pit pattern classification (ABCD) fundus, body Antrum 正常胃的 Pit pattern 正常由胃体到胃窦正常由胃体到胃窦 观察可见胃小凹由观察可见胃小凹由 点状经短线状向连点状经短线状向连 续线状过度（续线状过度（A-B-CA-B-C 型）型） 胃底 胃体 胃窦 交界 A B C 点状 短线状 树枝、条纹状或小 沟状 点状型沟状型网状型 不规则型破坏型异常血管型 腺瘤和IIa的放大内镜所见 凹陷性早期胃癌的放大内镜所见 分化型腺癌 粗大网状及不规则型 低分化·未分化型腺癌 破坏型，异常血管 IIc早期胃癌的放大内镜所见: 粗大不规则型, 破坏型, 无结构型 yamaguti et al. 消化内镜镜 13: 2001 I II IIIs IIIL IV VA VN Tubular or round pit that is larger than the normal pit ( typr I ) Tubular or round pit that is smaller than the normal pit ( typr I ) Asteroid pit Amorphous or non-structural pit pattern Irregular arrangement and sizes of IIIL, IIIs, IV-type pit pattern Dendritic or gyrus-like pit Round pit (normal pit) Pit pattern classification of the colon Kudo S et al. gastrointest endosc 44: 1996 病理: 增生性息肉 普通内镜: 增生性息肉色素内镜: 与正常粘膜 相同的结构(靛胭脂) 放大内镜: II型 pit 放大内镜: II型 pit 增生性息肉 Pit pattern II 病例 1 升结肠有10mm的 表面平坦的白色 隆起性病变 病例 2 回盲部有轻度 的粘膜充血 普通内镜:粘膜充血色素内镜: 12mm界限清 楚的扁平隆起(靛胭脂) 色素内镜: 边缘突起 放大内镜: II型 pit 增生性息肉 病理: 增生性息肉 Pit pattern II 普通内镜:诊断困难 的隆起性病变 色素内镜: 界限清楚的 边缘不规则突起(靛胭脂 ) 色素内镜: 周围结构相同 病例 3 横结肠有白色平 滑的12mm隆起性 病变 放大内镜: IIIL型 pit 肿瘤性息肉 病理: 中度异性性腺瘤 Pit pattern IIIL Endoscopic ultrasonography （ .MH） 第1層：粘膜层层(m)高回声 第2層：粘膜肌层层(mm) 低回声 第3層：粘膜下层层(sm) 高回声 第4層：固有肌层层(mp) 低回声 第5層：外膜 (a) 高回声 Endoscopic ultrasonography (20MHz) nepithelium (m1) nlamina propria (m2) nmuscularis mucosa (m3) nsubmucosal layer (sm) nborderline echo ninner circular muscularis(MP) nborderline echo nouter longitudinal muscularis(MP) nadventitia 癌癌 粘膜上皮粘膜上皮 (ep) 粘膜固有層粘膜固有層 (lpm) 粘膜筋板粘膜筋板 (mm) 粘膜下層粘膜下層 (sm) 境界境界 固有筋層内輪筋固有筋層内輪筋 (mp) 境界境界 固有筋層外縦筋固有筋層外縦筋 (mp) 外膜外膜(a) Endoscopic ultrasonography(20 MHz) N分期 lN0 无淋巴结转移 lN1 区域淋巴结转移 Endoscopic Mucosal Resection (EMR) Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) EMR, ESD适应症 绝对适应症 相对适应症 深度m1、m2m3、sm1 直径 3cm3 - 5cm 周性 2/3 周性 2/3 - 全周性 病灶数3 - 4个5 - 8个 M, 73岁，25-27cm，0-IIc, 2314mm a: 普通内镜 b: 色素内镜 c: 放大内镜：IPCL延长，弯曲,大小 不一，1 d: 超声内镜：m1 EMR: squamous cell carcinoma, pT1a(m), ly0, v0 M, 68岁，Lt，0-IIc a: 普通内镜 b: 色素内镜 c: 放 大内镜：IPCL(延长,弯曲,不均一， 2) d: 超音波内視鏡：2 EMR: Squamous cell carcinoma, pT1a(pLPM，m2)， ly0， v0 M, 79岁，35-37cm，0-IIc+IIa, 怀 疑m2 a: 普通内镜 b: 色素内镜 c: 放大内镜：IPCL延长，弯曲，融 合m d: 超声内镜：m3 EMR: squamous cell carcinoma, pT1a(m3), ly0, v0, ie(-), pLM(-), pVM(-) M, 79歳，27cm，0-IIc, 88mm, 怀疑m3 a: 普通内镜 b: 色素内镜 c: 放大内镜：IPCL延长，弯曲,不 均一，異常血管，sm1 d: 超声 内镜：sm1 EMR: squamous cell carcinoma, pT1b(sm1), ly1, v0, ie(+), pLM(+), pVM(+) M, 68岁, 食道35cm，0-IIb， a: 普通内镜 b: 色素内镜 c: IPCL(延长，弯曲，口径不同，) ESD: papillary adenocarcinoma,pT1a( pLPM, M2),ly0,v0,pEM(-) Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) 治疗成绩 壁深達度 m1,m2 m3 sm1 sm2,3 計 症例数 22 16 9 96 143 脈管浸潤 4.5% 56 78 97 77% 節転移 0% 6 11 47 33% 表在食道癌節転移 壁深達度壁深達度 m1, m2 m3 sm Turumaru 1994(n=120) 0% 16% 50% Momma 1994(n=79) 0% 11% 42% Mitami 1994(n=105) 0% 9% 40% Kodama 1995(n=1,740) 1.4% 12% 39% 早期癌淋巴结转移率 012345678910 0 20 40 60 80 100 99.5% 98.6% 96.3% 93% 89.3% 85% 80.1% 75.7% 70% 100% Gawata et al. 胃腸. 2007; 8: 1317-1322 m1·m2 食管癌EMR后生存曲线(1989-2005) ，歳， . 普通内镜 b. 色素内镜 c. 放大内镜：粗大网状 . 超声内镜：（） ab cd 胃镜镜(普通，色素放大，超声) ，70歳， SD: ， （）， ， ， （）， （） Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) M, 85岁，胃窦小弯，IIc a: 普通内镜 b: 色素内镜 c: 放大内镜：网状 d: 超声内镜：m1 ESD: well differentiated adenocarcinoma, pT1(m1), ly0， v0, pLM(-), pVM(-) M, 71歳，胃角前壁，IIc a: 普通内镜 b: 色素内镜 c: 放大内镜：网状结构 d: 超声内镜：M ESD: well differentiated adenocarcinoma(tub1)， pT1(M)， ly0, v0, pLM(-),pVM(-) F，岁，Rb，LSTG， 直径：mm，ESD a.普通内镜 b. 靛胭脂 c. 放大内镜：VA d. 放大内镜：IV e. 超声内镜：M b.Colon EMR： Well to moderately differentiated adenocarcinoma, m Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) F，79岁, S 25cm, LST-G, 25mm a: 普通内镜: b: 放大内镜：VA c: 放大内镜：VA d: 超声内镜：m ESD: well to moderately differentiated adenocarcinpma, M, ly0, v0,pLM(-), pVM(-) F， 66岁，Rb, Isp,2020mm a: 普通内镜:VA b: 放大内镜：V A c: 超声内镜：SM1 ESD: adenocarcinoma（wel mod）,sm1,ly0,v(+) p血液是传播和折散光的媒介 p血红蛋白更具有分光吸收特性 p对光的吸收和反射具有非同步 Ø 散射性 Ø 波长依赖性 Narrow-banding imaging (NBI) 415 nm 500 nm Colour adjustment NBI image Whte light NBI filter Narrow band illuminations 445 nm 605nm 540nm 415nm M, 35岁, 交界部, 0-I型, 10mm, Barrett腺癌？, 网状, EUS: SM3, ESD: Adenocarcinoma, incompletely excided Auto Fluorescence Imaging (AFI) l胃肠道组织中存在不同浓度的荧光集团 l病变组织发生生化改变 l粘膜层的厚度和血供发生变化 l组织各层内在的荧光改变 l正常粘膜呈绿色荧光 l不典型增生和癌粘膜无绿色荧光 呈红色或紫色 l尤其是不典型增生和癌变的边缘 408nm 蓝色激光 Auto Fluorescence Imaging (AFI) 红外线内镜 Ø 红外线波长700nm Ø 较可见光容易穿透组织 Ø 更准确的判断早期癌的浸润深度 Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery