护理学基础：生命体征的观察与护理.ppt

,第八章,生命体征的观察与护理,1、熟悉正常体温的生理变化、体温评估。 2、掌握正常体温及发热判断、护理措施。,教学目标,熟悉血压、脉搏的生理变化。 掌握血压、脉搏的评估。 掌握血压、脉搏的护理措施。,教学目标,熟悉正常呼吸的生理变化 熟悉呼吸评估 掌握护理措施,教学目标,体温过高的护理措施。 体温、脉搏、血压、呼吸的评估。 体温的测量及异常体温的护理措施。 清除呼吸道分泌物的护理措施。 体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围。,重难点,生命体征 体温、脉搏、呼吸和血压的总称,概念,第一节,体温的观察和测量,定义 正常体温的生理变化 体温评估 护理措施,体温：（体核温度）身体胸腹腔、中枢神经的温度。 皮温：（体壳温度）易受影响，较前者低，易测量。,体温定义,一、正常体温的生理变化,（一）体温的形成,体温的产生 由三大营养物质氧化产生。 总能量：一半以上维持体温，其余存于ATP，利用后转化为热能。,体温,产热,散热,（二）产热与散热,物理方式,化学方式,产热过程,化学方式。 食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋等。,物理方式。 辐射、传导、对流、蒸发。,散热过程,（三）体温调节,温度感受器： 外周：皮肤、粘膜、腹腔内脏,包括温觉和冷觉。 中枢：下丘脑等部位，包括冷敏、热敏神经元。,（四）正常体温及其生理变化,1.正 常 体 温 口温：37 （36.2-37 97.2-98.6 肛温：37.5 （36.5-37.5 97.7-99.5） 腋温：36.7 （36-36.7 96.8-98.1）,2.生理变化,（不超过0.5-1） 昼夜变化：在24h周期性波动。 年龄：基础代谢水平不同。新生儿。 性别：女性高0.3。 药物：麻醉药。 其他：情绪、进食、环境等。,二、体温评估 体温过高 体温过低,1.发热 由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。,（一）体温过高,1）发热程度的判断 低热 37.338.0 中等热 38.139.0 高热 39.141.0 超高热 41 ,2）分 期 体温上升期：产热散热，病人寒战、皮 肤苍白、干 燥、无汗 高热持续期：产热=散热，病人皮肤潮红、 呼吸加深加快、脉搏加快 退热期： 散热产热,3）热 型,稽留热 弛张热 间歇热 不规则热,稽 留 热,弛 张 热,间 歇 热,不 规 则 热,4）伴随症状 寒战 淋巴结肿大 出血现象 肝、脾肿大 结膜充血 单纯疱疹 关节肿痛 意识障碍,2.体温过低 体温低于35 常见于早产儿、全身衰竭的病人,2.体温过低,原因 体温调节中枢异常：受损、发育未成熟。 生热减少：营养不良、内分泌疾病，甲低等。 失热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉,2.体温过低,分度 轻度：3235 （89.695.0） 中度：3032 （86.089.6） 重度： 30 （86.0） 瞳孔散大，对光反射消失。 致死温度 2325（73.477.0）,2.体温过低,症状： 发抖、血压降低、心跳、呼吸减慢、皮肤苍白等。,测量体温 体温过高的护理措施体温过低的护理措施,三 护理措施,（一）测量体温,1、体温计种类及构造,1、体温计种类及构造,1、体温计种类及构造,2、体温计的消毒与检查,体温计的清洁消毒 消毒液浸泡5min 冲净擦干 消毒液浸泡30min 冲净擦干备用 体温计的检查法,3、体温测量,用物准备 步骤：备物、解释。 口温：舌下热窝。35分钟。 腋温：腋窝深处夹紧。810分钟。 肛温：轻插肛门3-4厘米。3分钟。 擦净、读数、记录、消毒。,口 温 测 量,腋温测量,肛 温 测 量,注意事项,检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。 口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。 腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。,注意事项,直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30分钟后测量。 婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。 体温与病情不符，床旁检测，对照复查。 不慎咬碎体温计，及时处理。,（二）体温过高的护理措施,收集患者资料 降温措施 物理降温、化学降温、针灸降温。 饮食调养 营养丰富易消化的清淡流质、半流质,（二）体温过高的护理措施,促进舒适 休息、口腔护理、皮肤护理。 密切观察病情变化 生命体征观察、伴随症状、原因及诱因、治疗效果、饮水量等。 安全护理 心理护理 健康教育,（三）体温过低的护理,收集资料 提高体温：保暖、热饮、环境温度。 密切观察病情 心理护理,第二节,脉搏的评估与护理,定义 正常脉搏的生理变化 脉搏评估 护理措施,随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。,定义,脉搏,在每个心动周期中，由于心脏的舒缩，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏.,脉搏的产生,一、正常脉搏的生理变化,窦房结细胞兴奋冲动心脏收缩左心室射血入主动脉主动脉压力动脉管壁扩张,心脏舒张动脉管壁回缩。这种动脉管壁随心脏的舒缩出现的周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。,（一）脉搏的形成：,（一）、正常脉搏及生理变动,1 .脉率：每分脉搏搏动次数。 正常：60100次/分。 影响因素：年龄、性别、体型、活动、药物等。,2.脉律：脉搏的节律性反映了左心室的收缩情况。均匀、间隔相等 3.脉搏的强弱：每搏相同。与心搏量和脉压大小有关 4.动脉壁的情况：柔软，光滑有弹性。,（一）、正常脉搏及生理变动,二、脉搏的评估,1.心动过速 成人脉率每分钟超过100次 2.心动过缓 成人脉率每分钟少于60次,（一）脉率异常,1.间歇脉: 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，称间歇脉。 2.脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率，称之。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,（二）节律异常,1.洪脉：心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大 。 2.丝脉：心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小 。,（三）强弱异常,3.交替脉： 指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。见于高血压心脏病、冠心病。,（三）强弱异常,（三）强弱异常,4.水冲脉： 脉搏骤起骤降，急促而有力。由于收缩压舒张压使脉压差增大所致。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等。,（三）强弱异常,5.重搏脉 正常脉波在其下降期中有一重复上升的脉波，但较第一波低，不能触及。某些病理情况下，此波增高可触及，称重搏脉。见于伤寒、肥厚型心肌病。,（三）强弱异常,6.奇脉 吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉。见于心包积液和缩窄性心包炎。,（四）动脉壁异常,变硬，失去弹性，呈条索状，动脉迂曲或有结节，由于动脉壁弹力纤维减少，胶原纤维增多所致。见于动脉硬化。,三、护理措施,(一）测量部位,（二）操作步骤,正 常 脉 搏 测 30 秒,（二）操作步骤,脉 搏 短 绌测 一 分 钟,步骤：,核对、解释、询问、观察（安静）体位以示指、中指、无名指的指尖按于挠动脉上（压力适中）计数（一般半分钟，异常1分钟，细弱者测心尖搏动1分钟）记录。,特殊仪器检测法,脉搏描记仪检测法 血压、脉搏监护仪,注意事项：,诊脉前病人安静，体位舒适。 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。 为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。 如发现脉搏短绌，由两人同时测量，计时1分钟。,第三节,血压的评估与护理,定义 正常血压的生理变化 血压评估 护理措施,血压 流动的血液对血管壁的侧压力,定义,血压的形成,前提：血液充盈。心室肌收缩所做的功，一方面成为推动血液的动力，另一方面也是血液对动脉管壁产生侧压的能量来源。 动脉血压的形成与心室射血和外周阻力两个因素有关。,(一）影响血压的因素 每搏输出量 心率 外周阻力 动脉管壁的弹性 循环血量和血管容积,一、血压的生理变化,(二）正常值及生理变化 1.正常血压 收缩压 90140mmHg 舒张压6090mmHg,(二）正常值及生理变化,2. 生理变化 年龄 性别 体位 情绪,血压的评估,异常血压的观察与护理,1.高血压:血压140/90mmHg 2.低血压:血压90/6050 mmHg,收缩压 18.6 Kpa（140mmHg）和（或）舒张压 12 Kpa（90mmHg）为高血压。 临床上所指的高血压，主要指外周阻力过高而造成的以舒张压升高为主的高血压。,高血压,收缩压140 149mmHg 舒张压9094mmHg,临界高血压,收缩压140159mmHg 舒张压9099mmHg,1、级高血压,收缩压160179mmHg 舒张压100109mmHg,2级高血压,收缩压 »180mmHg 舒张压 » 110mmHg,3级高血压,指血压低于10.7/6.67 Kpa（80/50mmHg）。大量失血、休克、急性心衰。,低血压,脉压增大见于主动脉硬化、主动脉壁关闭不全等；脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎等。,脉压差的变化,三 、护理措施,水银血压计 无液血压计 电子血压计,(一）血压计种类,(一）血压计种类,1、水银血压计,(一）血压计种类,2.无液血压计,(一）血压计种类,1.电子血压计,(二）血压的测量 1.用物准备 2.病人准备 体位舒适 情绪稳定,(二）血压的测量,3.测量方法,(二）血压的测量,3.测量方法,(二）血压的测量,3.测量方法,注意事项,血压计的准确性：定期检查及校对血压计。如水银量不足或漏气，不能使用。,测量的准确性和可比，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计,正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。,血压异常或血压的搏动音听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照。,注意事项,正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。 血压异常或血压的搏动音听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照。,如何准确测量血压,减少测血压时的生理变化。安静温暖的房间进行，短时间内没有进食、吸烟、饮用咖啡或膀胱充盈，解释侧血压的方法以减少患者的焦虑感。,如何准确测量血压,病人取坐位时背部应靠在椅背上，双腿不要交叉，足要放平。上肢的中点都应位于心脏水平的位置，摆好姿势后静息5分钟。,如何准确测量血压,尽可能使用水银血压计， 如果使用无液面式血压计，应在侧血压开始和结束后检查指针是否位于0位，并且每6个月对无液面血压计校准一次；将水银血压计的中部和无液面血压计的表盘平对眼将水银血压计的中部和无液面血压计的表盘平对眼睛。,如何准确测量血压,袖带的气囊应能环绕上臂的80%和小孩上臂的100%，宽度应覆盖上臂的40%。,如何准确测量血压,袖带应舒适的缚在患者裸露的上臂肘上一英寸，将气囊置于肱动脉上方，当充气时可通过触摸肱动脉的波动获取收缩压的估计值，在测到收缩压时搏动将消失。,如何准确测量血压,将听诊头置于袖带下缘的动脉上，迅速充气使袖带达到按脉搏所估计的血压值上2.674.00kpa，然后打开放气阀，使气囊以每秒钟0.2670.400kpa 的速度放气。,如何准确测量血压,注意第一个声音的出现（korotkoff期），何时出现变音（期）以及何时声音消失，当听到korotkoff声音时，应以每搏动0.267kpa的速度放气,如何准确测量血压,注意第一个声音的出现（期），何时出现变音（期）以及何时声音消失，当听到声音时，应以每搏动0.267kpa的速度放气。 当听到最后一声 声音时，应继续缓慢放气达到1.33kpa以查明是否存在听诊间隙，然后快速放气。,如何准确测量血压,分别在 期和期记录收缩压和舒张压，应记录其上限。声音在接近0点时才消失的成人，还应记录期血压。 休息至少30 s后，再重复测量同侧或对侧上肢的血压，并将两次的数值加以平均。 所有参加间接血压测量的工作人员应经过上述技术的正规训练，并进行周期性强化。,如何准确测量血压,休息至少30 s后，再重复测量同侧或对侧上肢的血压，并将两次的数值加以平均。 所有参加间接血压测量的工作人员应经过上述技术的正规训练，并进行周期性强化。,第四节,呼吸的评估与护理,定义 正常呼吸的生理变化 呼吸评估 护理措施,呼吸 是机体与环境进行气体交换的过程,定义,一、 呼吸的生理变化,空 气,呼 吸 道,肺 泡,肺 毛 细 血 管,肺 动 脉,右 心,静 脉,肺 静 脉,左 心,动 脉,毛 细 血 管,组 织 细 胞,O2,CO2,CO2,O2,(一）呼吸过程,(二）呼吸调节 1.呼吸中枢 2.呼吸的反射性调节 1) 肺牵张反射 2) 呼吸肌本体感受性反射 3) 防御性呼吸反射 3.呼吸的化学性调节,( 三）正常呼吸及生理变化 1.呼吸正常值 1618次/分 呼吸与脉搏比 1: 4 2.生理变化 年龄 性别 活动 情绪 血压,二、呼吸的评估,1.频率异常 呼吸过速24次/分 呼吸过缓12次/分,2.深度异常 深度呼吸：特点为深而大 浅快呼吸：特点为浅而不规则,3.节律异常,潮式呼吸 浅慢深快浅慢呼吸暂停。见于中枢神经系统疾病。,3.节律异常,间断呼吸(Biots) 呼吸与呼吸暂停交替。见于临终前。,4.声音异常,蝉鸣样呼吸 蝉鸣样呼吸：吸气时产生。见于喉头水肿等。,鼾声呼吸 见于昏迷病人。,5.形态异常 胸式呼吸腹式呼吸：见于肺、胸膜或胸壁疾病。 腹式呼吸胸式呼吸：见于腹膜炎、大量腹水等,6.呼吸困难 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,三、护理措施,(一）呼吸测量 1.用物准备 表 体温单 笔 2.病人准备 体位舒适 情绪稳定 自然呼吸状态,1.有效咳嗽 2.扣击：自下而上，由外向内。 3.体位引流：患肺处于高位，引流的支气 管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。,(二）清理呼吸道分泌物,有效咳嗽：是一种保护性反射，咳嗽具有清洁、保护、维持呼吸道通畅的作用,不利：剧烈多频的咳嗽，气道损伤、出血，胸腹部伤口裂开，增加心脑负荷，气胸,不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确,指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压,促进呼吸功能的护理技术,促进呼吸功能的护理技术,体位引流 适用：支气管扩张、肺脓肿等。 禁忌：高血压、心衰、衰弱者等。 要点：体位（患肺高位）；咳痰；雾化吸入；24次/日、1530分/次。 评价：病人反应；引流液色、质、量并记录；深呼吸，咳痰。,吸痰法,定义：是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张等的一种方法。临床上主要用于不能有效咳嗽者。,吸痰法,导管吸痰法 用物：电动吸引器或管道负压吸引装置、2个已消毒玻璃瓶，橡胶管、试管。治疗盘：有盖罐、弯盘、消毒纱布、血管钳、镊子、必要时：压舌板、开口器、舌钳等。,吸痰法,导管吸痰法 步骤：备物、核对、解释检查、连接，调负压病人头转一侧，昏迷病人帮助张口正确吸痰、观察、记录关上开关，消毒、丢弃。,吸痰法,导管吸痰法 注意事项：严格执行无菌操作；口腔护理；定时及时吸痰；正确吸痰：动作轻柔，左右旋转，每次抽吸15S，如痰液粘稠，可配合叩击、雾化、药物等；压力小儿13.3 Kpa，成人20Kpa；观察、记录。,吸痰法,导管吸痰七字要领：一轻：动作轻 二快：动作快 三转：吸痰管边提边转 四散：多孔吸痰，分散压力 五控：控制压力，送管时控负压、提管时负压吸引 六禁：严禁反复上下提插 七湿：呼吸道的湿化。,吸痰法,注射器吸痰及口对口吸痰：常用于紧急状态无吸引设备时。 中心吸引装置吸痰法,(二）清理呼吸道分泌物,4.机械吸引,三、氧疗,定义,指通过给氧，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因引起的缺氧状态，促进组织新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。,1.适应症,低张性缺氧 血液性缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧 低张性缺氧疗效最好。心功能不全、心输出量下降、大量失血、一氧化碳中毒也有一定的治疗作用。,2、缺氧分类,低张性缺氧：PaO2降低。 血液性缺氧：血红蛋白量少、质变。 循环性缺氧：组织血流量减少。 组织性缺氧：组织细胞用氧异常。,3.缺氧程度判断 轻度低氧血症：PaO250mmHg SO280% 2）中度低氧血症：PaO23050mmHg SO260%80% 3）重度低氧血症：PaO230mmHg SO260%,4.氧气装置,5、方法,鼻导管给氧法 鼻塞法 面罩法 氧气枕法,1、鼻导管给氧法,鼻导管给氧法,吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min） 用物 步骤：插管 核对、解释吹尘、上表、上湿化瓶、连接橡胶管、检查清洁鼻孔连接鼻导管，调流量，检查、润湿插管固定记录。 拔管 核对、解释取鼻导管关小开关，关大开关，开小开关记录卸表。,2、鼻塞法,3、面罩法,5.监 护 缺氧状态有无改善 氧气装置是否完好 氧疗的副作用 氧中毒 肺不张 呼吸道分泌物干燥 晶状体后纤维组织增生 呼吸抑制,