全髋翻修术的基本策略.ppt
好客的四川人 热烈欢迎您参加成都 2010第五届COA大会(2010,11,11),髋关节翻修手术方案制定依据,裴福兴 四川大学华西医院骨科,THA翻修的目的,获得稳定的髋关节 恢复髋关节旋转中心 恢复肢体长度 获得最佳初始和远期固定,髋关节翻修手术方案制定,骨缺损修复与假体选择,全身评估,假体取出,骨缺损评估,假体固定,高龄 多系统多种疾病并存 全身营养差 骨缺损重 骨质疏松症,翻修患者特点,一、全身评估,心血管系统基本要求,心功能临床表现正常 心电图正常或轻度异常，无心肌缺血或严重心律紊乱 心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极 处理和预防。 例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器 左束支完全传导阻滞 左前支传导阻滞 右束支完全传导阻滞 + 左后支传导阻滞 BP160/90-100mmHg，空腹血糖8-10mmol/L 心脏瓣膜置换者，术前2-3天停用抗凝药（华法林、阿斯匹林）,1、心血管系统评估,心血管系统评估 手术耐受性评估,呼吸系统评估,肺心病（发作期） 支气管哮喘（发作期） 肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧 湿罗音、肺纹理改变的胸片 血气胸,基本要求,临床上无明显呼吸系统症状 查体：呼吸道通畅，双肺无湿罗音 胸片无严重肺纹理改变，无血气胸改变 PaO260-70mmHg,SaO2 90% 若有问题或70岁以上，应做肺功能检查,2、呼吸系统评估,手术耐受性评估,肾脏功能评估,手术耐受性评估,基本要求,轻、中度损害者：有较好的手术耐受性 重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性 （尿毒症综合症：心包炎和严重脑病、高钾症、严重代酸、无 尿伴容量负荷过重）,3、肾脏功能评估,4、肝脏功能评估,必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害 有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血） 高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。黄疸患者术 后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1%,基本要求,临床上无明显肝脏及消化系统症状 ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍） 胆红素34umol/L(5-28umol/L) ALP 30-35g/L PT14秒或延长时间不超过3秒(9.6-12.8秒),手术耐受性评估,5、糖皮质激素替代治疗的评估,HPA轴的抑制在少于5mg/d泼尼松或使用时间少于3周治 疗的病人很少发生。一年内超过5mg/d治疗3周以上者 可能造成HPA轴的抑制，需1年的时间来恢复。 HPA轴抑制的病人无法对创伤、手术、感染等做出哼唱 反应。虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、 低血压等症状可能会突然发生。,手术耐受性评估,长期超过5mg/d泼尼松的患者：维持剂量。 正在激素治疗或近期曾治疗3周以上者：术前2天氢化可 的松100mg/d，手术当日300mg，若病情稳定，术中术后 根据应急反应决定激素用量和停药时间。（2天维持剂量） 老年肾上腺功能低下：泼尼松5mg/d,po×1-2w,基本要求,6、营养状况的评估,营养不良在老年髋部骨折的发生率高达20%，这与发病 率和死亡率相关，常常被医生忽略。 白蛋白水平低于30g/L，一年内死亡的风险明显增加。 研究表明：手术前后补充白蛋白是有益的。病人在 伤后6个月时可以获得较好的结果，即改善了营养状 态，又缩短住院时间。,基本要求,Hb 10-12g/L ALP 30-35g/L,手术耐受性评估,7、精神状态和功能的评估,精神状态是预测伤后/手术后死亡率和功能康复结果的良好指标。尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现。快速精神状态评估方法是询问病人在2min内记忆3个单词，这是比时间和方向感定位更敏感的评价方法。 研究表明：老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后6-12个月发生死亡的几率达50%。,手术耐受性评估,8、脑卒中偏瘫病人,脑血管意外：脑血流不低于75%； 上、下肢自主运动； 心血管及糖尿病并发症良好控制后手术相对安全 帕金森氏病、老年性痴呆术后有加重可能,9、恶性肿瘤 无转移翻修 恶性肿瘤 带瘤生存翻修 恶性肿瘤 转移无手术指征 恶性肿瘤 恶病质无手术指征,二、髋臼骨缺损分类及修复,Paprosky分类法 Mallory分类法 AAOS分类法,1、髋臼骨缺损的分类（AAOS分类）,I型： II型：,III型 ： IV型 ：,2、髋臼骨缺损修复,打压植骨+非骨水泥臼 打压植骨+Cage/Ring+骨水泥臼 结构骨植骨+骨水泥髋臼 结构骨+打压植骨+Cage+骨水泥臼,3、翻修髋臼假体和Rings,普通臼杯或Jumbo臼杯 Ganz ring Burch-Schneider防内陷Cage GAP Oblong Roof Ring,4、Rings/Cage 选择,中央骨缺损小范围边缘缺损Burch-Schneider防内陷Cage 上方+中央骨缺损+边缘骨破坏，前下方完整Ganz 大范围骨缺损（前后柱破坏+骨面50%+坐骨完整）Burch-Schneider或GAP 髋臼顶部骨缺损Oblong或Roof Ring,5、髋臼Rings/Cage作用,扩大与髋臼骨床接触，加强固定 保护移植骨避免过度承载 应力旁路传导作用（bypass load transmission) 为骨水泥安放提供稳定的平台，即使后期移植骨塌陷，仍能降低假体移位,Kurtz S, et al. JBJS Am, 2005,87:1487-97.,6、骨水泥固定？非骨水泥固定？,非骨水泥固定： 非骨水泥翻修臼假体或大臼杯(Jumbo) 髋臼有足够的有活性的骨（接触面积50%） 活动量较大的年轻患者 骨水泥固定： 骨水泥翻修臼或/和+髋臼加强环 自体骨覆盖不足50% 体质较差或合并其他疾病不能耐受长时间 高龄、骨质疏松患者,(1)、I 型骨缺损,骨缺损30%，无明显的骨丢失，普通臼杯 或大直径非骨水泥臼杯 骨缺损30%，打压植骨大直径非 骨水泥臼杯,7、髋臼骨缺损的重建,骨缺损50%，结构骨植骨+Cage+骨水泥臼杯,(2)、II型骨缺损,骨水泥锚定孔处或骨溶解性骨缺损： 骨缺损50%，颗粒植骨非骨水泥臼杯 骨缺损50%，打压植骨骨水泥臼杯 Mesh或Cage或Ring 臼内突性骨缺损： 打压植骨非骨水泥臼杯 打压植骨 Mesh或Cage或Ring 骨水泥臼杯,腔隙性（包容性）骨缺损 50%,打压植骨,骨缺损 50% 加强环,加强环螺钉固定，螺钉与身体纵轴夹角约200,(2)、II型骨缺损,(2)、II型骨缺损,(3)、III型骨缺损,髋臼活骨接触50% 植骨非骨水泥大直径臼/螺钉固定 臼中心在正常2.5cm以以上，植骨非骨水泥大直径臼，高中心,髋臼活骨接触50% 髋臼Cage(Burch-Schneider) +螺钉固定,(3)、III型骨缺损,(4)、 IV型骨缺损,(4). IV型骨缺损,三、股骨骨缺损分类及修复,Paprosky分类法 Mallory分类法 AAOS分类法,1、股骨骨缺损分类Paprosky 分型,型干骺端松质骨骨缺损,型 干骺端+股骨距缺损,A 干骺端+骨干骨缺损，固定的骨干 4cm,B 干骺端+骨 干骨缺损，固定 的骨干 4cm,型 干骺端骨 缺损+骨干缺损,2、股骨骨缺损修复,髓内打压植骨 皮质骨+颗粒骨植骨 皮质骨+髁粒骨+结构植骨,（1）髓内打压植骨,（2）皮质骨+颗粒植骨+远端固定股骨柄,骨水泥型 非骨水泥型 - 近端多孔涂层柄 - 广泛多孔涂层柄 - 组合式柄,3、假体选择与固定,Paprosky 型骨缺损 松质骨少量缺失初次THA柄或翻修柄,4.假体选择与固定,Paprosky 型骨缺损 皮质骨完整，但髓腔骨缺损 长柄远端固定柄+打压植骨,4.假体选择与固定,Paprosky A型骨缺损干骺端+股骨干骨缺损长柄+皮质骨移植+结构植骨,4.假体选择与固定,Paprosky,B型骨缺损 长柄+皮质骨移植 或皮质骨移植+长柄假体/骨水泥,4.假体选择与固定,型骨缺损 髓内打压植骨+带股骨距或不带股 骨距翻修长柄+皮质骨植骨,4.假体选择与固定,S-ROM、ZMR、MP等组合式假体，股骨近端和远端固定，可以较好的恢复髋关节旋转中心，恢复髋关节偏心距，恢复肢体长度,4.假体选择与固定,髋关节翻修手术方案制定,骨缺损修复与假体选择,全身评估,假体取出,骨缺损评估,假体固定,权衡利弊 ，减少并发症和死亡率,好客的四川人 热烈欢迎您参加成都 2010第五届COA大会(2010,11,11),Thank You!,
