吞咽的解剖-钮雪康.ppt
吞咽障碍解剖,浙江中医药大学附属第三医院 钮雪康,一、吞咽,（1）不是一个随意活动，而是一种复杂的反射活动, 必须有特定的刺激才能引起。 （2）吞咽反射（swallowing reflex）是机体的一个重要反射活动。 （3）吞咽动作虽可随意开始，但此动作的完成过程是复杂的反射活动。,口腔、咽、喉和食管 面部25对肌肉 至少6对脑神经 语言和呼吸系统的参与,1.器官: 口腔、舌、咽、喉、食管 2骨骼系统 : 上颌骨、下颌骨、舌骨、喉软骨 3. 肌肉系统 : 咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、面部肌、舌肌、软腭肌,4. 神经系统 (1)中枢：延髓、大脑 (2)传入神经：第V、对脑神经（软腭）、第对脑神经（咽后壁）、第X对脑神经（会厌）、第X对脑神经及其喉上支（食管） (3)传出神经：第V、对脑神经（舌、喉、咽肌）、第X对脑神经（食管）,口 腔 前壁和侧壁 口唇和颊 下壁：口腔底 上壁：腭 向前：借口裂通体外 向后：借咽峡通咽腔,口腔分部 口腔前庭 固有口腔 咽峡： (腭垂、左右腭舌弓 和舌根构成),舌 舌肌被中隔分为左、右对称的两半。 每侧舌肌又可分为舌内肌和舌外肌。 舌内肌的起止均在舌内，其纤维的走向可分为纵行肌(舌缩短)、横行肌(舌变窄)和垂直肌(舌变薄)。,舌外肌起自舌外，止于舌内:颏舌肌、舌骨舌肌和茎突舌肌、腭舌肌 颏舌肌：起自颏棘，止于舌中线的两侧 两侧颏舌肌同时收缩，将舌拉向前下方(伸舌) 一侧收缩使舌尖伸向对侧。 一侧颏舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向患侧,颏舌肌,上纵肌,茎突舌肌,面肌和咀嚼肌群,面 肌 面肌：起自颅骨不同部位，止于面部皮肤 眼轮匝肌：环绕眼裂，使眼闭合 口轮匝肌：环绕口裂，使口闭合,咀嚼肌 咬肌（三叉神经）：起自颧弓，止于下颌角的外面 颞肌（三叉神经：起自颞窝骨面，止于下颌骨的冠突 翼内、外肌,口轮匝肌（面神经） 颊肌（面神经）：起止上颌骨及下颌骨的牙槽突，止于口角,咽 位置和功能 起自颅底，下至第6颈椎下缘 是消化和呼吸的必经通道,咽肌 咽是肌性器官,由斜行的咽缩肌和纵行的咽提肌构成 咽缩肌群 由上、中、下3层咽缩肌组成,自下而上 覆盖,呈叠瓦状 环咽肌 咽提肌群 为纵行肌束,贴近纤维膜: 茎突咽肌 腭咽肌:位于腭舌弓内。起自甲状软骨板后缘及咽纤 维膜,肌纤维向内上行,止于腭腱膜上、下面。此肌 收缩,可缩小咽峡,同时牵软腭向后,分隔鼻咽和口咽, 即所谓“腭咽闭合”,对吞咽和发音都至关重要。 咽鼓管咽肌 ：,咽的神经 舌咽神经 迷走神经咽支 来自颈上神经节的交感神经节后纤维(咽壁中段咽丛) 咽的感觉纤维:舌咽神经,但咽鼓管以上（鼻咽上部）是由来自三叉神经的上颌神经蝶腭神经节的咽支所支配。 咽肌的运动:舌咽神经 茎突咽肌 副神经的颅内根 迷走神经的咽支,（1）腭上提 腭帆提肌、腭帆张肌（三叉神经）、悬雍垂肌（迷走神经） （2）咽上举 茎突咽肌（舌咽神经）、腭咽肌（迷走神经） （3）咽收缩 咽上、中、下缩肌（迷走神经） （4）关闭咽口 腭咽肌、腭舌肌（迷走神经） （5）使舌骨上提 下颌舌骨肌、二腹肌、颏舌骨肌和舌骨舌肌（舌下神经） 茎突舌骨肌（面神经） （6）使舌骨下降 肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和甲状舌骨肌（舌下神经） （7）使咽上提 甲状舌骨肌（舌下神经）、茎突咽肌（舌咽神经）、腭咽 肌和咽鼓管咽肌（迷走神经） （8）关闭喉口 杓横肌、杓斜肌、杓会厌肌、环杓侧肌（喉返神经）,小结：咽肌的作用,咽缩肌自上而下依次收缩，迫使食团向下运行 咽提肌收缩，上提咽、喉，在喉肌配合下，关闭喉口 腭帆后移，封闭鼻咽峡 使食团自舌根与会厌之间，分别流经喉口两侧进入梨状隐窝，而后汇合经喉咽进入食管,喉 相当第3至第6颈椎高度 复杂而精巧的空气通道器官 执行气体交换 嗅觉 发音,1.喉的结构 喉的软骨: 甲状软骨、 环状软骨、 杓状软骨、会厌软骨 会厌软骨被覆黏膜称会厌,为喉口的活瓣。,会厌软骨,舌骨,喉口:为喉腔的上口,由会厌上缘、杓会厌襞和杓间切迹围成,喉的关节 1.环甲关节(cricothyroid joints) 联合关节 关节囊有环甲前、后和外侧韧带加固 额状轴上做旋转运动和多方向的滑动(前倾、后仰和复位), 使声带紧张和复原,2、环杓关节(cricoarytenoid joints) 联合关节 背侧有环杓后韧带加强,以防杓状软骨过度前移 垂直轴上,可旋转和向内、外侧及向前、后滑动 向内侧旋转常伴有向内侧滑动,使两侧的声带相接近 向外侧旋转则伴有向外侧滑动,使声带远离,3.弹性圆锥(环甲膜) 介于甲状软骨(前),杓状软骨(后)与环状软骨(下)之间 基底为圆形(环状软骨弓),上缘为一狭窄缝隙(声门裂) 其上缘的纤维呈水平索状增粗,终止于杓状软骨声带突,称声韧带(vocal ligament) 男性平均长1.7cm, 女性长1.3cm 其向下的纤维在中线增厚, 止于环状软骨弓,称环甲正中韧带 或圆锥韧带。,喉肌 分两组： 喉与周围结构相连肌(舌骨上、下肌群及咽下缩肌、茎突咽肌 喉的固有肌群:起止于喉软骨之间,用以调控喉的发音 固有肌群以甲状软骨板为界分喉外肌和喉内肌 喉外肌只有一对,即环甲肌,其余都属于喉内肌,喉腔,1.舌骨与舌骨上、下肌群,环状软骨,舌骨下肌群 浅层 胸骨舌骨肌 肩胛舌骨肌上腹 深层 胸骨甲状肌 甲状舌骨肌,与吞咽有关的神经结构,（1）皮质高级中枢，启动和调节自主吞咽 （2）脑干吞咽中枢反射性协调吞咽 （3）传入传出神经，包括脑神经的感觉传入和运动传出,一、皮质吞咽中枢部位及功能,人类皮质吞咽中枢有多个脑代表区 功能磁共振：扣带前回、中央回皮质、岛叶前部和运动前区皮质 目前吞咽皮质中枢主要集中在初级感觉运动区皮质/运动前区、扣带前回、岛叶和顶枕区 其中最为稳定的是初级感觉运动区皮质 皮质吞咽中枢的作用是启动吞咽和控制口腔阶段 与皮质下中枢共同调节延髓吞咽中枢的吞咽模式，通过调节延髓吞咽中枢的阈下兴奋来调节其功能,大脑皮质的机能定位 (1)躯体运动区：中央前回和中央旁小叶前部(4、6区),(2)躯体感觉区 中央后回和中央旁小叶后部 (3、1、2区）,躯体感觉区,二、脑干吞咽中枢及功能,脑干吞咽中枢也叫中枢模式发生器，位于延髓迷走神经背核附近的网状结构中，控制和调节吞咽反射，与吞咽脑皮质紧密联系 双侧对称的延髓吞咽中枢有2个区域： (1)孤束核及其周围网状结构 （2）疑核及其周围网状结构 舌下神经核，副神经核，下泌涎核 延髓吞咽中枢是一个功能性神经元群，相互之间有机联系,脑干网状结构 概念: 在脑干中，除了边界明显的脑神经核和非脑神经 核以及长距离纤维束以外的区域，这些区域由白质纤 维纵横交织构成弥散的网，网中分散一些大小不等的 神经元 位置:延髓、脑桥和中脑的背盖部 结构特点: 细胞分散，大小及形态不一，纤维多方向行 走，联系复杂 分区:根据细胞构筑、纤维联系及机能，分成正中区或旁 正中区、内侧区及外侧区三部,三、脑神经与吞咽功能,迷走神经背核支配大多数软腭肌、咽肌和环咽肌，参与软腭上提，声带闭合和会厌反折 下咽部喉上神经支配区感受器接受的压力刺激可能是诱发吞咽的 关键因素 三叉神经运动核支配口群肌 面神经核支配唇和表情肌 舌下神经支配颏舌肌，茎突舌骨肌和舌骨舌肌 来自颈上神经节的交感神经也参与咽丛支配咽肌和环咽肌,二、吞咽过程,食物由于颊肌和舌的作用被移到舌背部份，然后舌背前部紧贴硬腭，食团被推向软腭后方而至咽部，这过程是随意的。 当食团经软腭入咽时，刺激了软腭部的感受器，引起一系列肌肉反射性收缩，结果鼻咽通路以及咽与气管的通路被封闭，呼吸暂停，食管上口张开，于是食团从咽被挤入食管。这过程进行得很快，通常仅需0.1S。 食团进入食管后，引起食管蠕动，将食团经贲门推送入胃。,吞咽分期,正常吞咽从功能上可分为5个阶段：认知期、准备期、口腔期、咽期、食管期 根据食团在吞咽时所经过的解剖部位，将吞咽全过程分为口腔期、咽期和食管期,第一期（口腔期） 指食团从口腔进入咽部。 在来自大脑皮层的冲动的影响下随意开始的 首先在舌后面 形成食团， 然后舌尖上 举，接触硬 腭，再由下 颌舌骨肌收 缩，将食团 推向软腭后 方而至咽部,。,第二期(咽期): 食团从咽进入食管上端 由于咽与口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，须关 闭咽与鼻腔、喉腔通道，食物才经咽入食管。,吞咽时由于食团刺激了软腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收缩: 封闭鼻咽通路, 不让食物进入鼻腔 同时声带内收，会厌软骨向后弯曲，喉头上 举升高并向前紧贴会厌软骨，声门关闭，封闭咽与气管的通路，使呼吸暂时停止，可防止食物进入气管 食管上口张开，食团就从咽被挤入食管,食团由咽部运送至食管,这是一种反射活动。 食团刺激咽部感受器，产生冲动传到脑干吞咽中 枢，通过一系列快速反射动作: 咽与气管的通路封闭、呼吸暂停、喉头前移、食管上口张开，食团从咽快速进入食管。 这一期进行得极快， 通常约需0.1s,第三期(食管期): 由食管下行至胃 食团进入食管后，继而引起食管蠕动，即食团前端的食管壁肌肉舒张，食团后端管壁肌肉收缩。这种肌肉的顺序收缩，将食团推向前进。当食团到达食管下端时，贲门舒张，食团便进入胃中,蠕动（peristalsis）是消化道平滑肌共有的一种运动形式，这是由食管肌肉的顺序收缩（即蠕动）而实现的。是一种向前推进的波形运动。在食团下端为一舒张波，上端为一收缩波。于是食团很自然地被向前推送。,吞咽是一种典型的、复杂的反射动作，它有一连串的按顺序发生的环节，每一环节由一系列的活动过程组成，前一环节的活动又可引起后一环节的活动。 感受器 位于软腭、咽后壁、会厌和食管等处 传入神经 包括来自软腭（第5、9对）、咽后壁（第9对）、会厌（第10对）和食管（第10对脑神经）等处的传入纤维。 基本中枢 位于延髓 传出神经 在第5、9、10、11、12对脑神经 效应器官: 舌、喉、咽部肌肉、食管等 从吞咽开始至食物到达贲门所需的时间，与食物的性状及人体的体位有关。液体食物需34s，糊状食物约5s，固体食物较慢，需68s,一般不超过15s。,
