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第十五章 传染病,基本环节：传染源、传播途径、易感人群，并多定位于一定的组织和器官。 2 基本病变:炎症。 3 病程：潜伏期、前驱期、症状明显期和恢复期和感染后免疫。 4、传染病发生、发展取决于感染的病原体数量、毒力和机体的反应性。,传染病特征,传染源: 受感染的人和动物 传播途径： 消化道传播； 呼吸道传播； 虫媒传播； 接触传播: 性传播、注射传播、 医疗器械、生活接触。 母婴传播 其发生取决于感染的病原体数量、毒力和 机体的反应性。,第一节 结核病 （ tuberculosis）,1 概念：是由结核杆菌引起的一种常见的慢性肉芽肿病。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。,一、概述：,2 典型病变：,结核结节,干酪样坏死,1. 世界人口1/3感染结核菌，每年新发病 900万人，300万人死于结核，成为单一病原菌造成死亡人数最多的传染病（AIDS，耐药菌株）。 2. 我国受感染人数超过4亿，患者200万，居世界第二。,3 发病情况：,1 病原体：结核杆菌，人、牛型 * 感染途径： 呼吸道 消化道 皮肤（少见）,二 病因及发病机理,索状因子：对组织细胞有毒性作用 糖脂 脂质 蜡质D：与变态反应有关 磷脂：抗巨噬细胞消化作用 结核结节形成 蛋白质：蛋白+蜡质D 变态反应 多糖类：引起局部中性粒细胞浸润 参与免疫反应,2 致病性：,(1)菌数量、毒力 (2)机体的免疫力 (3)变态反应,3 结核病的发生发展取决于三个因素：,4 机制：,（1）自然免疫力：较弱 （2）获得性免疫： 结核杆菌 致敏TC 活化 CD4+活化 细胞因子 单核巨C浸润 TC增殖 炎症 渗出水肿 CD8+活化 穿孔素 颗粒酶 直接杀伤靶细胞,具炎症的一般特征，又有其特殊性 1.以渗出为主的病变(浆液性或浆液纤维 素性) 2.以增生为主的病变形成结核结节 (Tuercle) 3.以变质为主的病变 干酪样坏死 (Caseation),三 基本病变 *,条件： 病变早期 抵抗力低下、菌量多、毒力强 变态反应较强 病变特点：浆液或浆液纤维素性炎 部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜等处,1、渗出为主的病变：,（1）条件：菌量少、毒力低或免疫力强 （2）病变特征：结核结节（结核性肉芽肿） （3）镜下组成： 中央：干酪样坏死 周围：上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞 外围：T淋巴细胞、成纤维细胞,2.增生为主的病变,(4)肉眼观： 结节境界清楚，粟粒大小，灰白色，半透明/略黄色，隆起于器官表面。,(5)转归：,上皮样细胞,成纤维细胞 结节纤维化,条件：菌量大、毒力强，机体抵抗力低 或变态反应强烈 病变：干酪样坏死 结局：可长期保存 有时形成半流体物质 病灶恶化,3.变质为主的病变,2.增生为主的病变 当菌量少、毒力较低或人体免疫力较强时发生以增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿）。 3.变质为主的病变 在结核菌量大、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，病变组织发生干酪样坏死（彻底的凝固坏死）淡黄、细腻、似奶酪,变质（干酪样坏死）,渗出（病灶周围炎）,1、转向痊愈 （1）吸收消散 （2）纤维化或纤维包裹、钙化 2、转向恶化 （1）浸润进展 （2）溶解播散,四 病变转化规律 *,机体肺部第一次感染结核杆菌所引起的结核病。多见于儿童，也称儿童型肺结核病。 由于初次感染，机体对结核杆菌无免疫力，故病变易播散。,（一）原发性肺结核病,1 概念：,2 病变特点：*,（1）原发病灶： 部位：肺上叶下部/下叶上部近胸膜 肉眼：实性、色灰白/灰黄 镜下：初：渗出性病变、干酪样坏死 周围：结核性肉芽组织,（2）结核性淋巴管炎、淋巴结炎,（3）原发综合征 *,原发病灶,结核性淋巴管炎,肺门淋巴结结核,三者合称 原发综合征,3 临床病理联系,常无明显临床表现,X线检查：形成哑铃状阴影,（1）自然痊愈：,4 发展与结局,（2）支气管淋巴结结核,（3）全身性粟粒性结核病,（4）继发性肺结核病,概念：机体再次感染结核杆菌所引起的 肺结核病。 多见于成人（成人型肺结核病） 由于再次感染，机体对结核杆菌已有了一定的免疫力，故病变有其特点。,（二）继发性肺结核病,发病机制,1 外源性再感染学说： 经常接触开放性肺结核病人可再感染而发病。,2 内源性再感染学说（主要） 原发性肺结核病经血播散在肺尖 形成潜伏性病灶。,病变特点：,（1）病变多从肺尖开始。 （2）主要通过支气管在肺内播散 （3）病变复杂，三种病变交织，新 旧病变交杂。,（4）病程较长，易形成慢性空洞,主要类型：,1 局灶型肺结核 2 浸润型肺结核 3 慢性纤维空洞型肺结核 4 干酪性肺炎 5 结核球 6 结核性胸膜炎,部位：肺尖下2-4cm，右肺多见。 肉眼：单发，灰白色，0.5-1cm,分界 清楚，纤维包裹，病变局限。 镜下：增生性病变为主 结局：愈合 发展为浸润型肺结核,1 局灶型肺结核 (无活动性),2 浸润型肺结核（最常见）,病变特点：渗出病变为主,肉眼：病灶分界不清，中央干酪样坏 死，外周渗出性病变。,临床表现：结核中毒症状，具有传染性 X线检查：锁骨下边缘模糊、 云絮状阴影。,结局,完全吸收或部分吸收 纤维化,钙化 浸润进展 溶解播散,急性空洞,愈合,慢性纤维空洞型肺结核,干酪性肺炎,3 慢性纤维空洞型肺结核 （开放性肺结核）,成人慢性肺结核的常见类型 为肺结核的传染源 多有浸润型肺结核形成急性空洞基 础 上发展而来。,病变特点,1 厚壁空洞,干酪样坏死物,结核性肉芽组织,纤维结缔组织,2 同侧/对侧新旧不等病变，上重下轻,病变类型不同,3 病变迁延 肺组织广泛 纤维化（硬化型肺结核）,并发症,大咯血,肠结核,气胸或脓气胸,肺源性心脏病,干酪性肺炎,转归,愈合,瘢痕愈合,开放性愈合,恶化 开放性肺结核,4 干酪性肺炎（奔马痨）,病变特点：广泛渗出性病变和干酪样坏死 分类：大叶性和小叶性 肉眼： 病变肺叶肿胀、灰黄色、实变；可 见急性空洞形成。 临床：严重中毒症状，病死率高。,病因：由浸润型肺结核恶化而来； 急、慢性空洞 支气管播散 。,5 结核球（结核瘤）*,概念：孤立的有纤维包裹、境界分明 的球形干酪样坏死灶，直径约 2- 5 cm。,病因：,1）浸润型肺结核干酪样坏死灶纤维包裹,2）结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干 酪样坏死物填充。,3）多个干酪样坏死灶融合并纤维包裹,病变：,肉眼： 单发，肺上叶，切面：灰白色， 呈同心层状，点状钙化。,转归：,愈合：纤维化、钙化,恶化：形成空洞、支气管播散,治疗：手术切除。,（1）湿性（渗出性）：多见 病因：肺原发病灶 肺门淋巴结病灶 病变：浆液纤维素性炎（主要）,6 结核性胸膜炎：,见于原发性和继发性肺结核,病变分类：,结局：完全痊愈/胸膜粘连、增厚,胸膜,（2）干性（增殖性）：,肺膜下结核病灶 胸膜 病变： 肺尖部，局限性。 以增生为主，很少有胸腔积液。,结局： 痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘连。,原发性和继发性肺结核病比较,原发性 继发性 结核菌感染 初次 再次 发病人群 儿童 成人 对菌免疫力或 过敏性 无 有 病理特征 原发综合征 病变多样、复杂、局限 起始病灶 上叶下部、 肺尖部 下叶上部近胸膜 主要播散途径 淋巴道/血道 支气管 病程 短 多自愈 长 需治疗,（三）肺结核病血源播散所致病变：,肺结核原发综合征恶化进展发生血道播散时，引起的血源性结核病有以下五种类型：,1 急性全身性粟粒性结核病 2 慢性全身性粟粒性结核病 3 急性肺粟粒性结核病 4 慢性肺粟粒性结核病 5 肺外结核病,1 急性全身性粟粒性结核病,肺原发灶 肺静脉分支 左心 全身 形成粟粒性结核,肉眼：分布均匀、灰白、圆形粟粒小结节 镜下：增生为主 临床：病情危重，有明显中毒症状，肝脾肿大， 常有脑膜刺激征 结局：愈合 少数死于结核性脑膜炎,2 慢性全身性粟粒性结核病,急性期不能及时控制，病程迁延3周 以上，或结核杆菌长期、少量反复多次 入血引起。,病变性质和大小不一致，同时可见 渗出、增生、坏死病变，病程长，成人多见。,3 急性肺粟粒性结核病,肉眼观：双肺充血，重量增加，切面：暗红 灰白/灰黄色，粟粒大小的结节， 微隆起切面，并显露于肺膜表面。,途径（1）肺门、纵隔、支气管周围淋巴结干 酪样坏死 静脉 右心和 肺动脉播散 双肺。 （2）含结核杆菌的淋巴液 胸导管入血,多见于成年人，结核杆菌由肺外结核病灶较长期、间歇性地进入血流，播散于肺内，形成新旧不等的病变。,4 慢性肺粟粒性结核病,病变：增生改变为主 病程为数月数年,5 肺外结核病,在原发综合征少量结核杆菌经原发灶内的毛细血管侵入血流，则能在肺外某些器官内形成个别的结核病灶。当机体抵抗力下降时乃恶化进展为肺外器官结核病。,大多是原发性肺结核病经血道播散的后果。,三 肺外器官结核病,继发性：继发于活动性空洞型肺结核病 部位：回盲部,（一）肠结核病,原发性：很少见,肠原发性结核性溃疡 原发综合征 结核性淋巴管炎 肠系膜淋巴结结核,病变(1)溃疡多呈带状，其长径与肠轴垂直,溃疡 愈合后常引起肠腔狭窄。 (2)浆膜面纤维素和结核结节。,1溃疡型：,结核菌侵入肠壁淋巴组织引起结核结节形成， 以后结节逐渐融合并发生干酪样坏死，破溃后 形成溃疡。,临床：腹痛、腹泻、营养障碍和结核中毒症状。,分型：,（1）肠壁内有大量结核性肉芽组织和 纤维组织显著增生。 肠壁高度肥厚变硬、肠腔狭窄 （2）粘膜可有浅在溃疡或息肉形成,2增生型 (较少见),临床：慢性不完全低位肠梗阻 右下腹常可扪及包块，易误诊为肠癌,病变特点：,（二）结核性腹膜炎 以腹腔内结核病灶直接蔓延为主。 1湿型： 主要病变：腹腔内大量草黄色浆液性 腹水，一般无腹膜粘连现象。 临床：病人常有腹胀、腹痛、腹泻及 中毒症状。,（1）腹膜上除见结核结节外，尚有大量纤维素性渗出物，机化后引起腹腔器官，广泛粘连。 （2）大网膜一般增厚、变硬和缩短。肠系膜也显著缩短。因腹膜增厚触诊时有柔韧感或橡皮样抗力。,2.干型：,（三）结核性脑膜炎,病变部位：,发病人群：,儿童多见、由血道播散引起,脑底部,病变特点：,蛛网膜下腔 胶冻样渗出物由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成,并发症,脑膜脑炎,多发性脑软化,脑积水,